【文章內(nèi)容簡介】 根的關(guān)系不同，有的腰向患側(cè)彎時(shí)疼痛加重，有的向健側(cè)彎時(shí)疼痛加重。向患側(cè)彎腰時(shí)腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神經(jīng)根的外上方，一般稱為肩上型突出；向健側(cè)彎腰而患側(cè)腰痛及下肢放射痛加重者，其突出物多位于神經(jīng)根的內(nèi)下方，一般稱為腋下型突出。腰背部筋膜及肌肉勞損者，多在彎腰時(shí)疼痛加重，而腰椎后小關(guān)節(jié)囊損傷者常有腰過伸性疼痛，但同時(shí)也可有前彎腰疼痛，這是因?yàn)檠笊鞎r(shí)可使已受傷的后小關(guān)節(jié)旗受到擠壓 而腰前彎時(shí)又可牽拉后小關(guān)節(jié)囊之故。 (五）疼痛與治療的關(guān)系 應(yīng)當(dāng)詢問患者對其腰背痛是否進(jìn)行過治療，治療的方法和效果如何，這對推斷病變的性質(zhì)和部位也很有幫助。例如，某患者主訴 2年前有腰扭傷史，后經(jīng)常有左 側(cè)下腰痛，并向左臀部及大腿后外側(cè)放射，曾經(jīng)數(shù)個(gè)單位診斷為腰椎間盤突出。檢查腰 4 棘突間隙左側(cè)有明顯壓痛并向左臀部及大腿后外側(cè)放射，直腿抬高試驗(yàn)右 85176。，左 65176。 ,兩下肢肌力及皮膚感覺無明顯改變。追問病史過去曾行普魯卡因痛點(diǎn) 注射治療后局部及下肢放射痛可明顯減輕，但數(shù)天后又逐漸加重。乃用利多卡因 加少量醋酸 強(qiáng)的松龍作腰 5 左側(cè)后小關(guān)節(jié)囊注射，局部疼痛及下肢放射痛基本消失。 1 周后再行局部注射 1 次，癥狀完全消失，隨訪 2 年未復(fù)發(fā)。此例臨床表現(xiàn)頗 似腰椎間盤突出，但有用小關(guān)節(jié)囊注射而癥狀明顯好轉(zhuǎn)的治療史，因而考慮可能為 后小關(guān)節(jié)囊的損傷或勞損性病變伴隨的臀部及大腿后外側(cè)放射性疼痛，過去的治療史對后來的正確診斷起了重要的作用。 第二節(jié) 軟組織壓痛點(diǎn)的檢查 一、頸背肩臂部 發(fā)病因素分為兩種。因急性損傷后遺或慢性勞損引起項(xiàng)頸、背、肩、臂部軟組織發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，炎性粘連、炎性纖維組織增生，炎性組織變性和孿縮引起 疼痛 者，稱為原發(fā)性頸、背、肩、臂痛。因腰骶部軟組織勞損的放射痛持久不愈在 頸、背、肩、臂部形成繼發(fā)性無菌性炎癥病變引起疼痛者，稱為繼發(fā)性頸、背、唐、臂 痛。兩者在治療上有所不同，檢查時(shí)應(yīng)該加以鑒別。 (一 )頸椎棘突壓痛點(diǎn) 該處主要是斜方肌中上部附著處（起自枕外隆凸，枕骨上項(xiàng)線沿項(xiàng)韌帶直至胸 2的棘上韌帶附著）、還有小菱形?。i 6? 胸 2項(xiàng)韌帶）、上后鋸?。i 6? 胸 2)、頭夾?。i 3? 胸 6)、頭半棘肌（頸 37）、頸半棘?。i 3? 胸 4)、棘間肌等附著其上。當(dāng)這些頸椎棘突軟組織附著處和頸部肌肉在頸椎椎板所在部位出現(xiàn)無菌 性炎癥病變 時(shí) ，則會產(chǎn)生項(xiàng)頸痛或不適感，有可能引起項(xiàng)活動發(fā)聲、頸活動受限、咽喉異物感，吞咽不適，舌麻木 ， 舌增粗，說話不清楚、口張不大等征象，枕骨痛、頭頂痛、頭皮腫、異樣感或麻木感等征象，以及眼花發(fā)脹、眼睜不大、視力減退以至完全失明、眼球后 刺痛、眼眶痛、飛蚊癥等征象。檢查方法：患者端坐，以左側(cè)為例，檢查者站于患者左方，以左手按住患者前額或下頜，使頸脊柱保持適度前凸位置。再以右乎拇指按住左頸椎棘突端側(cè)方軟組織附著處，逐一的順次滑動按壓 。 可查得壓痛點(diǎn)。 (二）項(xiàng)部肌肉壓痛點(diǎn) 除頸椎棘突壓痛點(diǎn)外，少數(shù)重癥的病例還會 引起痙攣性斜頸，有的頭部固定不動，有的不停地?fù)u動。發(fā)病機(jī)制除與項(xiàng)部肌肉的變性攣縮有關(guān)外，還與背部、肩部以及鎖骨上窩部軟組織勞損有密切關(guān)系 。特別是頭夾肌的變性攣縮常是痙攣性斜 頸的主要發(fā)病原因之一。檢查方法：在上述檢查頸椎棘突壓痛點(diǎn)的位置上，檢查者的拇指稍向外移，位于頸椎棘突與頸椎橫突之間的部位，按住項(xiàng)部伸肌群的肌腹作滑動按壓，可查得壓痛點(diǎn)。 (三）頸椎橫突壓痛點(diǎn) 頸 14橫突尖為肩胛提肌上端附著處，無菌性炎癥病變時(shí)可出現(xiàn)頸旁側(cè)痛。 頸 36橫突尖為前、中與后斜角肌上端附著處，無菌性炎癥病變時(shí)可引起頸旁下方痛 ,這兩種疼痛的不同發(fā)痛部位在臨床檢查中應(yīng)作鑒別。檢杳方法：可用雙手示 指分別按在頸旁兩側(cè)所屬的橫突尖上，逐一順次滑動按壓，可查得壓痛點(diǎn)。 (四）肩胛提肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn) 此肌下端附著于肩胛骨內(nèi)角，位于肩胛岡上方的脊柱緣上。無菌性炎癥病變時(shí)，出現(xiàn)此處肩胛痛。向上多伴有枕骨旁與頭顳部的放射痛。單側(cè)病例的頭顳部痛俗稱“偏頭痛 39。 嚴(yán)重病例需用雙手托住下頜，支撐頭部重量，方能減輕疼痛。 檢查方法：檢查者用雙手拇指分別按住肩胛骨內(nèi)角此肌附著處，由內(nèi)向外滑動按壓：該處有無菌性炎癥病變時(shí)，可查得壓痛點(diǎn)。 (五）肩胛骨脊柱 緣壓痛點(diǎn) 小菱形肌與大菱形肌均附著于肩胛骨脊柱緣。前者在上中段（位下肩胛岡內(nèi)方的脊柱緣），后者在中下段。兩者附著處發(fā)生無菌性炎癥病變時(shí)，特別是小菱形肌會出現(xiàn)嚴(yán)重的上背痛。檢查方法，以右側(cè)為例，檢查者站立病人左方，以右手按住病人的右肩外方，左手放置在同側(cè)肩關(guān)節(jié)上，將肩胛骨固定制動，右拇指按住脊柱緣部位與第 2? 5 指按住腋緣部位，可查得脊柱緣壓痛點(diǎn)。 (六）岡上肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn) 岡上肌附著于岡上窩。無菌性炎癥病變時(shí)，可出現(xiàn)肩胛不適或酸痛。肩關(guān)節(jié)自主性外展時(shí)，也會加重征象，但臨床上比較少見。檢查方法：以右側(cè)為例 ，檢查者站于病人右方，用右拇指按在病人的右岡上窩，垂直此肌附著處的骨面做滑動按壓，可查得壓痛點(diǎn)。 (七）斜方肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn) 此肌附著于肩胛岡上緣，由內(nèi)向外，直至肩峰內(nèi)緣與鎖骨外段上緣。無菌性炎癥病變時(shí)，發(fā)生肩胛不適與酸痛，頸后外上方痛。有時(shí)發(fā)生頸活動受限，肩外方痛，上舉動作受影響和攜物乏力等。單側(cè)斜方肌過度痙攣或攣縮時(shí)，會使頸脊柱屈向病肩與頭部向健側(cè)外旋。病人常需用同側(cè)手掌托住面頰，維持平衡，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)頸脊柱向病肩極度屈曲與外旋，下頜與健側(cè)岡上肌部位相接觸。檢查方法：在上述壓痛點(diǎn)檢查位置上，檢查者 拇指移向肩胛岡上緣，自內(nèi)向外做滑動按壓，可查得 壓痛點(diǎn)。但其肩峰內(nèi)緣（包括鎖骨外段上緣）附著處往往壓痛為最敏感。 (八）岡下肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn) 此肌附著于岡下窩的大部分骨面 3 上方附著于肩胛岡下緣，內(nèi)方附著于肩胛骨脊柱緣的外緣。外方緊靠小圓肌附著處，下外方鄰界于大圓肌附著處。無菌性 炎癥病變時(shí)，出現(xiàn)肩胛不適與酸痛，常伴有肩胛骨活動發(fā)響。岡下窩的疼痛常放射 至肩后方，相當(dāng)多病例的肩后方痛還會向肩前方放射，引出肩胛骨喙突部或肱二頭 肌長頭處的疼痛，岡下窩的疼痛還可傳射至上臂，前臂麻木，有時(shí)出現(xiàn)類似臂叢神經(jīng)刺激征 象。岡下窩痛與胸脊柱背伸肌背痛一樣，均會向前胸放射，引起心悸、胸悶、 胸痛，呼吸不暢、哮喘等征象。檢查方法：以右側(cè)為例，檢查者站于病人右方，右手按住肩上部制動，左手的第 2?5 指按住肩胛骨脊柱緣和拇指按在岡下窩部，拇指 對岡下肌附著處做滑動按壓，可査得壓痛點(diǎn)。 (九）小圓肌和大圓肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn) 小圓肌起于肩胛骨腋緣上段的背面，位于岡下肌附著處上段的外側(cè)。大圓肌 起于肩胛骨腋緣下中段的背面，位于岡下肌附著處下段的外下方 。大圓肌下段附著 處占據(jù)肩胛骨下角背面的外側(cè)。兩者均會出現(xiàn)肩前方、上臂、手指及胸壁放射痛 、 麻木或麻痹，常誤診為“頸椎病”的“脊神經(jīng)根型” 對肩前方放射痛也常誤診為“肩胛骨喙突炎”或“肱二頭肌腱鞘炎”。小圓肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn)的檢查方法：檢査者一手握住患側(cè)上臂近段，保持肩關(guān)節(jié)于直角位。另 手第 2? 5 指按住肩胛骨脊 柱緣與拇指按住腋緣，當(dāng)拇指沿腋緣背面滑動按壓時(shí)，可查得壓痛點(diǎn)。大圓肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn)的檢查方法：在岡下肌肩胛骨附著處壓痛點(diǎn)檢查的位罝上，檢査者拇指向下移至肩胛骨下 1/3 段的背面，位于大圓肌附著處滑動按壓時(shí)，可查得壓痛點(diǎn)。 (十）肩胛骨喙突壓痛點(diǎn) 該處上方為喙肩韌帶與喙鎖韌帶附著處， 下方為喙肱肌、肱二頭肌短頭和胸小肌附著處。原發(fā)性勞損引起疼痛者臨床上極為少見，絕大多數(shù)是岡下肌和大、小圓肌等勞損的肩前方放射痛，壓痛點(diǎn)可在喙突處查得。壓痛點(diǎn)檢查：先在肩胛部作岡 下肌與大、小圓肌按壓，引出肩前方放射痛，若推拿后肩前方痛未減輕，才可診斷原發(fā)性肩胛骨喙突軟組織勞損。 (十一）胸鎖乳突肌下端壓痛點(diǎn) 此肌上端起于顳骨的乳突部，下端分兩頭，胸骨頭附著于胸骨柄上前方，鎖骨 頭附著于鎖骨內(nèi)段上緣。它是鎖骨上窩部軟組織的組成部分之一。當(dāng)鎖骨上窩部 軟組織勞損時(shí)，必伴有此肌附者處的勞損性病變。嚴(yán)重病變者，還可 引出乳突部疼 痛并發(fā)顳骨部疼痛。極其嚴(yán)重病例還會引出前胸征象，如胸痛、胸悶、呼吸不暢等，以及沿腹壁直至大腿前方，小腿內(nèi)方或趾的抽搐或發(fā)緊等。檢查方法：檢查者站 在病人背后，雙手拇指分別按住兩側(cè)胸骨柄上前方，做滑動按壓，以后再按住鎖骨 內(nèi)段上緣，做滑動按壓，均可査得壓痛點(diǎn)。 (十二）前斜角肌壓痛點(diǎn) 此肌也是鎖骨上窩部軟組織的組成部分之一，附著于第 1 肋骨的斜角肌結(jié)節(jié)上。鎖骨下動脈在附著處的后方，由前向后橫行通過。膈神經(jīng)在其前方，由后上方向前下方斜行通過。臂叢神經(jīng)在其后方，由前上方向后下方斜行通過。有病變時(shí)，除頸 根外前方不適與疼痛外，還會引起上肢的血管和神經(jīng)等征象。向前放射，引起胸鎖關(guān)節(jié)痛、吞咽不適、咽喉異物感等征象；向上放射至耳根，出現(xiàn)耳鳴、重聽、耳根痛，放射至面頰出現(xiàn)面頰痛、面頰麻感、內(nèi)眼角痛、鼻翼痛、牙痛、枕骨旁痛與頭顳部 痛；向下放射至胸大肌部位，引起前胸痛，還可沿同側(cè)腹壁直至大腿前方放射；向側(cè)方放射，沿上臂、前臂及手指，引起類似臂叢神經(jīng)剌激征象和上肢血運(yùn)障礙。檢查方法：檢查者用拇指在鎖骨上窩處第 1 肋骨的斜角肌結(jié)節(jié)上，做滑動按壓，可查得 壓痛點(diǎn)。 (十三）胸脊柱背伸肌群壓痛點(diǎn) 胸脊柱棘突旁背伸肌群勞損，會出 現(xiàn)背痛、背部沉重感、心悸、胸悶、胸痛、呼吸 不暢、哮喘等類似“冠心病”征象。若此肌群變性攣縮時(shí)，還會引起項(xiàng)部不適、吊緊感或枕骨痛等征象。檢查方法：檢查者用拇指沿椎板逐一深壓，橫行滑動按壓時(shí)可 查得壓痛點(diǎn)。 二、腰骶尾部 疼痛 向上放射，引起背痛、肩痛、項(xiàng)頸痛、頸背痛、頸肩痛、頸背肩痛或頸行肩臂 痛；向下放射，引起臀痛、髖痛、臀腿痛（包括傳統(tǒng)的腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中典 型的放射性十 :骨神經(jīng)痛在內(nèi)），向前放射，引起腹痛。此外，還可并發(fā)一系列所謂自 主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)臟功能失調(diào)或泌尿生殖系統(tǒng)功能紊亂等征象。 (一 ）腰椎橫突壓痛點(diǎn) 腰背筋膜前葉附著于腰 14橫突尖匕當(dāng)此處發(fā)生病變時(shí)，會引起腰痛、肋弓痛、上腹部緊束感、腹脹、腹痛、噯氣、泛酸、呃逆、胃納不佳、消化不良、習(xí)慣性便秘 或慢性 腹瀉。檢查方法：檢查者雙手拇指分別按壓兩側(cè)腰橫突尖，引出疼痛時(shí)再按壓胸 1 或胸 2棘突，則此棘突壓痛點(diǎn)就會完全消失，但當(dāng)停止兩側(cè)腰 2橫突尖的按壓，則此棘突痛又會重現(xiàn)，說明兩若間也有因果關(guān)系。有些病例常因疼痛導(dǎo)致腸痙攣形成腹部包塊，易誤診為腹部疾患或腹部腫瘤等。檢查方法：雙側(cè)腰痛病人可 采取俯臥位 。 單側(cè)腰痛者也可采取側(cè)臥位，并發(fā)腹痛病例可采取腰 仲展站立位或側(cè)臥位，進(jìn)行檢查。檢查者雙手拇指分別按放在兩側(cè)腰際，緊靠第 12 肋骨下緣，位于 腰 1橫突部位，向內(nèi)上方按壓這一橫突尖做滑動按壓，可以查得壓痛點(diǎn) ， 以后再在腰際兩旁雙手拇指分別按放在腰 3與腰 4橫突部位，向內(nèi)方向順次滑動按壓這兩個(gè)橫突尖，可以查得壓痛點(diǎn)。 (二）第 12 肋骨下緣壓痛點(diǎn) 此處為下后鋸肌、腰髂肋肌以及腰背筋膜前葉等附著處。發(fā)生病變時(shí)，會產(chǎn)生腰痛。還可以沿肋骨向上腹部放射，形成肋弓痛。與腰椎橫突壓痛點(diǎn)完全一樣，也有 可能引起與前述相同的一系列腹部征象。檢查方法：病人俯臥，在檢查腰 1橫突壓痛點(diǎn)的位置 上，檢查者拇指稍向上移，針對第 12 肋下緣，做滑動按壓 ,可查得壓痛點(diǎn)。 (三）腰椎棘突與骶中嵴壓痛點(diǎn) 主要是腰背筋膜（腰 1? 骶 4）附著處。此處發(fā)病者少見。檢查方法：病人俯臥， 檢查者用拇指自胸 12至骶骨沿每一棘突端與骶中嵴的旁側(cè)，向前、向內(nèi)方向滑動按壓。有病變者，可查得壓痛點(diǎn)。一般以腰 4棘突 ? 骶 1骶中嵴的壓痛最多見。棘突端正中多無壓痛。棘間韌帶有時(shí)也有壓痛，多屬兩旁棘突或骶中嵴附著的腰背筋 膜后葉勞損引起放射痛的影響，并非棘間韌帶病變。 (四）骶棘肌下外端附著處壓痛點(diǎn) 骶棘肌和腰背筋膜起自髂嵴的腰三角區(qū)內(nèi)方， 沿髂后上棘內(nèi)緣與骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)緣，直至骶骨末端 .無菌性炎癥病變時(shí)，就出現(xiàn)腰痛、腰骶痛或并發(fā)放射性坐骨神經(jīng)痛，下肢放射性麻木、麻刺感 .麻痹等。檢查方法：病人俯臥，檢查者拇指沿髂嵴 的腰三角區(qū)開始，向內(nèi)至髂后上棘內(nèi)緣，再向下至骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)緣，針對此肌附著處，做滑動按壓 。 可查得壓痛點(diǎn)。 (五）髂嵴壓痛點(diǎn) 該處為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰方肌、背闊肌與縫匠肌的附著處。其中 腹內(nèi)斜肌附著處勞損是引起腰痛或腰骶痛的主要病因之 一 。腹內(nèi)斜肌起于腹股溝韌帶外半部 。 髂嵴屮間線前 2/3 處及腰背筋膜。檢查方法：病人俯臥，檢查者以栂 指沿著整個(gè)髂嵴針對肌附著處做滑動按壓，可查得壓痛點(diǎn)。除在髂嵴部查得壓痛點(diǎn)外，還可在胸廓外下方的肋骨緣查得壓痛點(diǎn)，該處也是病變的腹內(nèi)斜肌上端附著處之一。 (六）腰椎椎板與骶骨背面壓痛點(diǎn) 為骶棘肌、多裂肌、回旋肌等在脊柱上的附著處。有病變時(shí)，就成為腰痛、腰骶 痛、腰臀痛或腰腿痛的主要發(fā)痛點(diǎn)之一。腰 1? 骶 2的腰部深層肌勞損性疼痛有可能向前傳射，引起下腹部不適、下腹痛、股內(nèi)收肌群恥骨附著處痛、男女性功能減退 或消失，月經(jīng)不調(diào)等征象。在骶骨下段的腰部深層肌勞損時(shí)，疼痛也可能向前放射引起肛門或會陰不適、刺痛、麻木、麻刺 感、痙攣等怔象。腰 13腰部深層肌勞損性疼痛有可能引起肋弓痛、上腹部腰帶樣緊束感、腹脹、腹痛，一般腰 4至骶 2腰部深層肌所在