【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì) ，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 （ 5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 13 十、醫(yī)師值班、交接班制度 醫(yī)師值班交接班制度 （ 1）各科在非上班時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班， 實(shí)行 24小時(shí)值班制 。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師、住院總?cè)我痪€值班，主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師可參加三線值班，負(fù)責(zé)指導(dǎo)一、二線醫(yī)師工作。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨(dú)值班。 研究生、進(jìn)修醫(yī)師及未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書的本院醫(yī)生一律不能單獨(dú)值 班。 （ 2）值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時(shí)到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交待的醫(yī)療工作。 當(dāng)班醫(yī)師下班前應(yīng)將需要交班的患者的病情及處理事項(xiàng)記入交班本，并與值班醫(yī)師當(dāng)面交班后才能離開病房，危重、術(shù)后和新入院患者應(yīng)床旁交班。各科室建立交班本， 醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重患者 、 新收患者、術(shù)后三天內(nèi)患者情況和處理事項(xiàng)記錄于交班 本 ，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班 本 。 （ 3）值班期間急診入院患者，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí)，應(yīng)記首次病程記錄，然后在規(guī)定時(shí)間范圍內(nèi)補(bǔ)寫病 歷。 （ 4）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理，并將上級(jí)醫(yī)師的診治意見及時(shí)記入病程記錄。 （ 5）值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。 （ 6）值班醫(yī)師 上班時(shí)間因工作需要暫時(shí)離開病房時(shí)必須書面留下行蹤 ，當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。 （ 7） 值班醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)班醫(yī)師未離開病房時(shí)提前安排用餐，用餐離開病房時(shí)間不應(yīng)超過 15分鐘。值班醫(yī)師接班后必須全面巡視病房，并應(yīng)在值班時(shí)間內(nèi)加強(qiáng)病房巡視工 作。住院患者病情發(fā)生變化時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)前往診視 ,夜間值班醫(yī)師在得到護(hù)士有關(guān)患者病情變化的報(bào)告后 ,夏天應(yīng)在三分鐘之內(nèi) ,冬天應(yīng)五分鐘內(nèi)到達(dá)患者床旁進(jìn)行診治。二線值班巡視病房后不能隨意離開病房，應(yīng)將最后行蹤告知一線值班醫(yī)師。 （ 8）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者或其他特殊原因未得到休息時(shí)，在不影響正常醫(yī)療工作情況下，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。 （ 9） 每日早晨各科室集中交班，應(yīng)報(bào)告重點(diǎn)患者情況及尚待處理的工作，所有醫(yī)護(hù)人員必須參加。必要時(shí) 值班醫(yī)師應(yīng)將危重患者病情及處理情況再次向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并 14 向經(jīng) 治醫(yī)師交清患者情況及尚待處理的工作。 （ 10）值班醫(yī)師應(yīng)與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。 （ 11）科主任應(yīng)經(jīng)常檢查掌握值班人員及其工作情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督臨床科室值班制度的落實(shí)。 醫(yī)技科室值班交接班制度 （ 1）藥房、檢驗(yàn)、放射、超聲、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前 10分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。 （ 2）做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。 （ 3）盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。 （ 4）如遇特殊情況需暫時(shí)離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向， 以便尋找，避免影響工作。 十一、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 本制度所指的新技術(shù)、新項(xiàng)目是指獲得法定機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在醫(yī)院合法應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，且該新技術(shù)、新項(xiàng)目在本院首次應(yīng)用。 新醫(yī)療技術(shù)分為三類： （ 1）第一類醫(yī)療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。 （ 2）第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng) 加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。 （ 3）第三類醫(yī)療技術(shù)探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)，是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格管理的醫(yī)療技術(shù)。 ； ； 、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證； ； 。 各科室在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前應(yīng)進(jìn)行可行性論證，內(nèi)容包括：開展該 技術(shù)安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定；技術(shù)力量；相關(guān)設(shè)備；支持科室技術(shù)力量；實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 15 及應(yīng)對(duì)措施（詳見第三款）；患者來源；所需治療費(fèi)用；開展該項(xiàng)目人員、職稱；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人；全科討論意見（是否同意開展）；科主任簽署最終意見并填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目”申請(qǐng)表上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施預(yù)案內(nèi)容包括：該技術(shù)的安全性、可能帶來的并發(fā)癥及其它不良后果（專業(yè)雜志、網(wǎng)上搜集相關(guān)報(bào)道、到已開展該技術(shù)的兄弟醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)）；發(fā)生并發(fā)癥及其它不良后果的應(yīng)對(duì)措施，特別針對(duì)可能發(fā)生致命、致殘等嚴(yán)重不良后果的應(yīng)對(duì)措施（包括技 術(shù)上如何避免）。與患者及家屬進(jìn)行深入地、全面地溝通，讓其充分了解手術(shù)的必要性以及可能的風(fēng)險(xiǎn)（包括可能致命、致殘的風(fēng)險(xiǎn)），確保充分尊重患方的知情權(quán)，避免出現(xiàn)不良后果及家屬不理解、不接受的情況。 醫(yī)務(wù)科接報(bào)后即開始進(jìn)行論證，論證內(nèi)容：該項(xiàng)目是否獲得準(zhǔn)入，申請(qǐng)科室技術(shù)、設(shè)施是否達(dá)標(biāo)，支持科室技術(shù)力量是否達(dá)標(biāo)，手術(shù)（治療）所需費(fèi)用，重點(diǎn)為該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)對(duì)措施是否完全、充分。如均達(dá)標(biāo)則原則通過，進(jìn)入實(shí)施階段。此時(shí)醫(yī)務(wù)科指定專人負(fù)責(zé)協(xié)助科室落實(shí)、完善并逐項(xiàng)檢查，內(nèi)容包括：所需設(shè)施到位情況，支持科室準(zhǔn)備情況，等待手術(shù)（治療）患者及家屬的情況（什么地方的人，干什么工作，家庭成員組成，經(jīng)濟(jì)狀況，文化程度等），手術(shù)（治療）前科內(nèi)討論記錄（必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科主持討論，力求準(zhǔn)備充分）與患者或家屬術(shù)前談話要點(diǎn)（必要時(shí)醫(yī)務(wù)科參加談話），同意書的制備等。如全部達(dá)標(biāo)，方可實(shí)施。如該技術(shù)引發(fā)醫(yī)療技術(shù)損害，醫(yī)務(wù)科立即書面通知該科暫停該技術(shù)，重新評(píng)估，啟動(dòng)醫(yī)療糾紛處理預(yù)案。 手術(shù)（治療）完成后無論是否完美達(dá)到預(yù)期目標(biāo)或無效或出現(xiàn)不良后果，均應(yīng)在進(jìn)行充分準(zhǔn)備后在全科進(jìn)行深入討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善應(yīng)對(duì)措施，做好相應(yīng)記錄。以后每一例均須如此 ，直至該項(xiàng)目成為常規(guī)項(xiàng)目。 十二、醫(yī)患溝通制度 醫(yī)患溝通制度主要是為了尊重病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院更好地為病人服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量的安全，特制定本制度。 一、溝通時(shí)間： ：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。 16 ：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在入院后，原則上兩小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。 ：醫(yī)護(hù)人員在患者入院 3天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。 ：內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等。 ：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù) 人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。 二、溝通的主要內(nèi)容及方式： 病情介紹、相關(guān)的檢查、治療、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，術(shù)中需向病人家屬通報(bào)的內(nèi)容（如：手術(shù)方式的更改）。書面溝通記錄必須有病人或 /和家屬親筆簽字?？偟囊蟾爬椤耙粋€(gè)要求，兩個(gè)技巧，三個(gè)掌握，四個(gè)留意，五個(gè)避免，六個(gè)方式”。 ：誠(chéng)信、尊重、同情、耐心。 ：傾聽 —— 多聽患者和家屬說幾句； 介紹 —— 多對(duì)患者和家屬說幾句。 ：掌握患者的病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī) 療費(fèi)用情況；掌握患者及家屬的社會(huì)心理狀況。 ：留意溝通對(duì)象的情緒狀態(tài)；留意受教育程度及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和對(duì)交流的期望值；留意自己的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。 ：避免強(qiáng)求溝通對(duì)象立即接受事實(shí)；避免使用易刺激對(duì)方情緒的語氣和語言；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免壓抑對(duì)方的情緒。 ： （ 1）預(yù)防為主的針對(duì)性溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把這類患者和家屬作為溝通的重點(diǎn)對(duì)象，根據(jù)其具體要求有針對(duì)性的進(jìn) 行溝通； （ 2）交換對(duì)象溝通：在某醫(yī)師與某位患者及家屬溝通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)師或主任與其溝通； （ 3）集體溝通：對(duì)疑難危重患者、疑有潛在醫(yī)療糾紛隱患的患者，科主任應(yīng)組織相關(guān)專家和主管醫(yī)師一道集體與患者或家屬溝通； （ 4）協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)師對(duì)某疾病的解釋拿不準(zhǔn)時(shí)，先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，然后按統(tǒng)一的意見進(jìn)行溝通；對(duì)診斷尚不明確或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間先討 17 論統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師與家屬進(jìn)行溝通，避免解釋自相矛盾，導(dǎo)致家屬的不信任和疑慮。 （ 5）實(shí)物對(duì)照講解溝通：當(dāng)口頭溝通有困難時(shí)，輔之以實(shí)物或視 聽資料進(jìn)行溝通，如骨科患者及家屬不知道骨病在何處，醫(yī)務(wù)人員可利用人體骨架模型，用通俗的語言給患者及家屬講解等。 （ 6）書面溝通：為了彌補(bǔ)語言溝通的不足，必須進(jìn)行書面溝通，并做好溝通記錄。具體要求： ①“醫(yī)患溝通記錄”單列一行，內(nèi)容包括溝通時(shí)間、地點(diǎn)、溝通對(duì)象、參與溝通的醫(yī)師姓名及溝通內(nèi)容，記錄必須由本院醫(yī)師書寫，視一次病程記錄，但不能代替上級(jí)醫(yī)師查房記錄； ②新入院患者、手術(shù)前、侵入性檢查或治療前、手術(shù)后 3天內(nèi)、出院前，必須有 1次“醫(yī)患溝通記錄”，原則上至少三次； ③病情進(jìn)行性加重或病情突變的患者、危急重癥 患者，以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)（發(fā)生）新的情況需改變術(shù)式或改變麻醉方式的，必須視病情進(jìn)行隨時(shí)溝通，并做好“醫(yī)患溝通記錄”； ④未按規(guī)定書寫醫(yī)患溝通記錄的病歷將降級(jí)評(píng)定。 ，發(fā)生醫(yī)療糾紛視為責(zé)任性醫(yī)療糾紛，將按有關(guān)規(guī)定加重處罰。 十三 、 病歷書寫基本規(guī)范 及病歷管理規(guī)定 （一） 病歷書寫基本規(guī)范 基本要求 (1)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 (2)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī) 療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 (3)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 (4)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 (5)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 (6)病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 18 (7)病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨 ，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 (8)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 (9)病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。 (10)對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆?民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽