【文章內(nèi)容簡介】 和控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)；對新上崗的醫(yī)務(wù)人員、進修生、實習(xí)生進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的崗前教育。 每季度編印一期《醫(yī)院感染監(jiān)控簡訊》，傳達上級指示和有關(guān)會議內(nèi) 容，通報監(jiān)測情況，傳遞管理信息，交流工作經(jīng)驗，舉辦知識講座。 三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度 病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時、完整地填寫《醫(yī)院感染調(diào)查表》。 專職人員定期下病房查閱臨床資料、實驗室及其它檢查結(jié)果，進行前瞻性全面綜合性監(jiān)測的指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)危險因素、特殊感染或流行趨勢，并采取防范措施。 每年開展醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，醫(yī)院感染漏報率應(yīng)低于 20%。 摸索目標(biāo)性監(jiān)測方法，將有關(guān)資料進行匯總、分析和反饋，對其效果進行評價，提出改進措施。 四、醫(yī)院感染病例的報告與控制制度 (一 )醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告與控制 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責(zé)人報告， 并于 24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，報送醫(yī)院感染管理辦公室。 醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)對上報病例進行核實，并與臨床醫(yī)師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和控制。 (二 )醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理辦公室，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護理管理等部門，醫(yī)院感染管理辦公室接到報告后應(yīng)立即到達現(xiàn)場進行調(diào)查處理 ，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。 經(jīng)調(diào)查證實為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時 (發(fā)生 5 例以上醫(yī)院感染流行或者暴發(fā)，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡或?qū)е?3人以上人身損害后果者 )醫(yī)院應(yīng)于 12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預(yù)防控制機構(gòu)。 發(fā)生 10 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，以及可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范 (試行 )》要求進行報告。 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公 共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告和處理。 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。 (三 )醫(yī)院感染流行、暴發(fā)控制措施 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應(yīng)采取下列控制措施： 臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 醫(yī)院感染管理辦公室必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為： (1)證實流行或暴 發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。 (2)查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進行病原學(xué)檢查。 (3)查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學(xué)調(diào)查。 (4)制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當(dāng)?shù)闹委?，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮苄虏∪恕? (5)分析調(diào)查資料：對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能 的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合作出判斷。 (6)寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。 附： 醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案 一、及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行和暴發(fā)流行前的聚集性流行（ 3～ 5例） 。 臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時填寫醫(yī)院感染報告卡，發(fā)現(xiàn)有 3～ 5例醫(yī)院感染的 流行暴發(fā) 時及時報告科室主任和醫(yī)院感染 監(jiān)控小組 。 病室護士和護士長發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染 暴發(fā)時 及時報告醫(yī)院感染 管理辦公室 。 醫(yī)院感染監(jiān)控護士通過下病室監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭。 醫(yī)院感染 管理辦公室兼職醫(yī)師 進行臨床會診時同時注意醫(yī)院感染的 暴發(fā)流行。 檢驗科臨床微生物室檢驗人員發(fā)現(xiàn)臨床標(biāo)本中某種細菌的檢出率增高或在某個病房標(biāo)本中短期內(nèi)集中檢出某種細菌時，必須及時報告醫(yī)院感染 管理辦公室 。（檢驗科負責(zé)） 以上人員或科室發(fā)現(xiàn)原因不明感染或原因不明懷疑有傳染性的感染病人時必須及時報告醫(yī)院感染 辦公室。 二、醫(yī)院感染暴發(fā)流行的處理 醫(yī)院感染 辦公室 盡快確定是否是醫(yī)院感染暴發(fā)流行， 醫(yī)務(wù)科 組織人員確定是否新發(fā)傳染病，或原因不明傳染病。（醫(yī)院感染 辦公室、醫(yī)務(wù)科、護理部 ） 對 于確定的醫(yī)院感染暴發(fā)流行或暴發(fā)流行趨勢，及時報告 醫(yī)務(wù)科 和主管院長或院長。醫(yī)院應(yīng)于 12小時內(nèi)報告縣衛(wèi)生行政部門，并同時報縣疾病預(yù)防控制中心。 組織調(diào)查組、檢驗組、控制組分頭開展工作。暴發(fā)流行發(fā)生科室應(yīng)該積極協(xié)助調(diào)查與治療控制。（醫(yī)院感染 管理辦公室 ，檢驗科微生物室，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地） 調(diào)查組負責(zé)調(diào)查醫(yī)院感染暴發(fā)的情況、暴發(fā)的原因，檢驗組負責(zé)對采集標(biāo)本進行微生物學(xué)檢驗，控制組負責(zé)感染病例的治療和隔離、開展消毒工作。（醫(yī)院感染 管理辦公室 ，檢驗科， 醫(yī)務(wù)科，護理部 ，暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā) 生地） 根據(jù)不同的感染部位和感染類型，調(diào)查組應(yīng)對所有相關(guān)環(huán)節(jié)進行流行病學(xué)調(diào)查，采集感染部位、環(huán)境、物品的樣本進行微生物學(xué)檢驗。（醫(yī)院感染 管理辦公室） 控制組及時對病例進行治療，對病人給予隔離處理，對于接觸者分組護理，并進行相關(guān)消毒工作。（醫(yī)院感染 管理辦公室， 暴發(fā)流行發(fā)生科室或發(fā)生地， 醫(yī)務(wù)科，護理部 ） 隨時對控制效果進行評價，確?？刂菩Ч鋵崱＃ㄡt(yī)院感染 辦公室， 護理部， 醫(yī)務(wù)科 ） 暴發(fā)流行控制后，及時總結(jié)并報告主管院長或院長，并對暴發(fā)流行中暴露出來問題進行整 改，必要時對相關(guān)操作規(guī)程和制度進行修改，避免類似事件的發(fā)生。（醫(yī)院感染 管理辦公室 ， 醫(yī)務(wù)科 ，護理部） 在醫(yī)院感染暴發(fā)流行遇到的其他問題如設(shè)備、藥劑、消毒藥械等問題相關(guān)科室要認真配合，積極解決。 遇有本院力量或設(shè)備不能解決的問題經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后可以請有關(guān)專家或送有關(guān)部門檢驗檢查，協(xié)助控制 。 五、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理制度 醫(yī)院院長領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院藥事管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會共同負責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。 醫(yī)院藥事管理委員會負責(zé)臨床應(yīng)用抗菌 藥物的指導(dǎo)與咨詢，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，及時發(fā)布合理用藥信息，保證進藥質(zhì)量，嚴(yán)格控制不良反應(yīng)明顯、細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果及價格昂貴的特殊使用抗菌藥物進入臨床。 制定我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》并督促臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行。 藥劑科定期發(fā)布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告，每月對使用量位于前 10 位的抗菌藥物實行跟蹤調(diào)查制度，分析評價不符合分級使用規(guī)定的處方，堅決遏止不合理用藥。 感染管理辦公室積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫(yī)院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫(yī)院感染 病例的治愈率。 抗菌藥物使用率原則上控制在 50%以下，抗菌藥物使用的臨床送檢率達到 50%以上。 附 :多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度 （一）各科臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行本院制定的抗生素使用管理制度 ， 加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理 ， 預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 。 （二）抗生素 合理使用的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，同時嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生 。 （三）消毒隔離措施： 必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔 離標(biāo)識。 選 單間隔離 病房 (如 VRE、 MRSA)，也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時，應(yīng)保護性隔離未感染者。 盡量限制、減少人員出入，如 VRE 應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。 實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當(dāng) 可能產(chǎn)生氣溶膠的操作 (如吸痰或霧化治療等 )時，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護眼鏡。 完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。 對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理 (1000mg/L 含氯消毒劑 )。 進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用 1000mg/L 含氯消毒劑進行擦拭。 離開隔離室進行診療時，應(yīng)先通 知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。 臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù) 3次培養(yǎng)陰性 (每次間隔 24 小時 )方可解除隔離。 （四） 醫(yī)療廢物管理 ： 銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾袋中，置入轉(zhuǎn)運箱中，集中收集后送大地固廢處置中心無害化處理。 六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度 定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到 100%，不合格物品不得進入臨床使用。 使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生 物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其含菌量必須≤ 100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測，使用中的戊二醛每周監(jiān)測一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。 對消毒、滅菌物品應(yīng)進行消毒滅菌效果監(jiān)測，消毒物品每季度監(jiān)測一次，不得檢出 致病性微生物。滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。 壓力蒸汽滅菌器必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學(xué)監(jiān)測，高度危險物品包、大包和難以達到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進行中心部 位的化學(xué)監(jiān)測；使用預(yù)真空壓力蒸 汽滅菌應(yīng)每日滅菌前進行 BD試驗，每月進行生物監(jiān)測。新滅菌器及修理后滅菌器使用前必須進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用。 環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須按規(guī)定進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測及生物監(jiān)測。 應(yīng)用紫外線燈管消毒，除進行日常監(jiān)測外，每半年進行一次紫外線強度監(jiān)測。 各種消毒后的內(nèi)鏡及其滅菌物品應(yīng)每季度進行生物學(xué)監(jiān)測，細菌總數(shù)≤ 20cfu/件，不得檢出致病菌。各種滅菌后的內(nèi)鏡及附件、活檢鉗等 穿破粘膜的滅菌物品，每月進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出任何微生物。 血液凈化系統(tǒng)每月應(yīng)對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測，透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須≤ 200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須≤ 2021cfu/ml，并不得檢出致病微生物。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。 各科室對空氣、物體表面、醫(yī)護人員手，每月監(jiān)測一次。 醫(yī)院感染管理專職人員定期對醫(yī)院感染控制的重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。 附：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)與消毒滅菌效 果監(jiān)測質(zhì)量持續(xù)改進制度 各臨床監(jiān)控小組，負責(zé)科內(nèi)按規(guī)定進行消毒滅菌效果與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的指導(dǎo)、督查。 監(jiān)控護師對本科室的滅菌物品、醫(yī)務(wù)人員手、物表、空氣，每月監(jiān)測 1 次；使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，滅菌劑每月監(jiān)測一次。化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測一次。供應(yīng)室對下排式壓力蒸汽滅菌器每包進行化學(xué)監(jiān)測，每鍋進行工藝監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測一次；紫外線燈管每半年進行一次照射強度監(jiān)測（每年 4月、 10月份）；要求監(jiān)測資料登記齊全。 各科監(jiān)控護師