【文章內(nèi)容簡介】 守核準制度。 3. 操作步驟規(guī)范化，防止差錯事故發(fā)生，嚴重異常標本和可疑結果實行復檢制度。 4. 發(fā)出報告前做好審核工作。 5. 發(fā)生差錯事故時，當事人應向科室領導作書面報告。及時尋找差錯原因，做好事故登記，科主任應作出處置意見。對發(fā)生的差錯事故應定期進行科室討論，重大事故應立即討論，總結經(jīng)驗教訓，提出整改意見及防 范措施。 6. 一般差錯應積極妥善處理，并嚴格教育當事人和全科室工作人員吸取教訓，引以為戒，在三天內(nèi)報告 醫(yī)務科 。 7. 嚴重差錯和醫(yī)療事故必須在發(fā)生的當日上報 醫(yī)務科 ，并及時做好處理工作，當事人應填寫書面材料，匯報事實經(jīng)過及整改措施，并在科室會議上討論，做好討論記錄。 8. 發(fā)生差錯事故后，應保留殘存的標本和試劑，以便分析原因，并立即采取挽救措施，積極做好善后工作。 9. 所有的差錯、事故均應認真登記、討論，做到不借故包庇、隱瞞、弄虛作假。 10. 差錯事故的定性、處罰措施應及時通報當事人和全科工作人員并做好記錄，同時給 9 投訴人以答復。 不合 格標本拒檢制度 病人標本的正確采集是保證檢驗質(zhì)量的前提，也是開展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗質(zhì)量，特制定不合格標本的拒檢制度。規(guī)定如下標本為不合格標本，由送檢單位負責重送。 1. 未正確使用抗凝劑的標本； 2. 嚴重溶血及靜脈營養(yǎng)時嚴重脂血并影響檢測結果的血標本； 3. 血量不足于檢驗需要量的標本； 4. 需要空腹抽血而未空腹的標本； 5. 需要特殊處理而沒有做到的血標本； 6. 需防腐處理而未加防腐劑的尿標本； 7. 24小時標本無注明尿量的標本； 8. 未做到無菌處理的各種培養(yǎng)標本； 9. 經(jīng)查對標本的病人姓名、年齡、性別、住院號、床號、檢驗號 聯(lián)等不相符者； 10. 采集的標本將嚴重影響檢驗結果者； 11. 厭氧培養(yǎng)標本未滿足厭氧要求。 試劑和儀器設備管理制度 實驗室所用的試劑和儀器設備，是開展檢驗工作必不可少的物質(zhì)條件。使用質(zhì)量優(yōu)良的試劑或試劑盒，應用高精度的儀器設備，對于取得準確可靠的實驗結果和數(shù)據(jù)是十分重要。 一、試劑管理制度 1． 各專業(yè)實驗室專業(yè)主管根據(jù)實際需要，從節(jié)約的原則出發(fā)，有計劃地申購試劑，并應做到及時盤存清點。申購所需試劑應經(jīng)科主任及醫(yī)院有關部門審批。 2． 確定專人負責試劑管理，協(xié)助科主任做好試劑的申購、領發(fā)、保管、清點、盤存、報廢等工作，做到賬冊、實 物相符。即將用完的試劑要有記錄，及時申請補購。各專業(yè)實驗室應對試劑庫存定期檢查，不使用過期變質(zhì)的試劑。 3． 所有試劑要有標簽，按不同要求分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應保存在低溫冰箱或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度；劇毒藥品由兩人負責保存于保險箱內(nèi)，并有使用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠離電源、火源，存放于安全的位置；強酸、強堿試劑要單獨妥善保存。 4． 自配試劑應由專業(yè)主管指定專人負責配制，原料及溶液必須保證質(zhì)量，有配制記錄；成品貼有標簽，注明試劑名稱、濃度 (效價、滴度 )、存儲條件、配制日期和失效日期、配制人等 。 10 5． 商品試劑、試劑盒和校準品、質(zhì)控品等，由科室主任組織專門小組負責評價及申購。非儀器設備配套產(chǎn)品應當有比對實驗報告，每一批新試劑應對其靈敏度和特異性等主要性能進行評價。比對實驗和評價報告應保存，以備科室主任或?qū)＜也樵儭? 二、儀器設備管理制度 1. 儀器安裝必須有使用人員、設備維修人員到場，保證儀器安裝環(huán)境及電流、電壓符合要求。檢驗儀器實行專人負責，建立檔案，統(tǒng)一管理，內(nèi)容包括儀器設備編號、品牌型號、購置日期、使用說明書、操作手冊、維修手冊等原始資料。制訂操作規(guī)程，儀器與儀器資料不分離，妥為保存，以便查詢。維護、使 用、保養(yǎng)必須有記錄。 2. 檢驗人員必須具有高度責任心，上機前應經(jīng)操作培訓，熟練掌握儀器性能，嚴格遵守儀器的操作規(guī)程，正確地進行操作。 3. 儀器操作前所有工作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓，仔細閱讀儀器操作說明書，考核合格后經(jīng)科室主任批準后方可上崗。 4. 建立專業(yè)實驗室的儀器操作手冊，使用時嚴格按照程序操作；操作人員對儀器要定期保養(yǎng)維護，并有保養(yǎng)和維修記錄；儀器要有明顯的狀態(tài)標標示（使用、維修、停用）；專業(yè)主管定期檢查。 5. 每天檢測前應檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收?，應及時報告檢修，不能擅自亂動、亂修。使用后 須檢查儀器并關復原位。清理好試劑瓶、操作臺，寫好使用、維修記錄。 6. 實習人員要在帶教老師的指導下使用儀器，不得任意操作。指導老師必須嚴格帶教、監(jiān)督，避免意外情況發(fā)生。外來參觀人員須經(jīng) 醫(yī)務科 及科主任同意后才可接待。 7. 建立儀器設備檢定和校準程序，按期進行強制檢定或自檢（貼有明顯的標記）；按儀器使用說明書的規(guī)定周期，使用配套校準品校準儀器。有檢定及校準記錄，專業(yè)主管或科主任定期檢查。 檢驗報告單簽發(fā)制度 1. 住院部標本每天早晨由檢驗科工作人員到病房收取，所收標本檢驗科統(tǒng)一分檢后進行檢測。工作人員在收取標本時，必須認真核 對，不合格標本應退回或與臨床科室聯(lián)系。 2. 各個實驗室對分檢的標本進行編號，并認真核對患者的姓名、性別、年齡、檢驗單聯(lián)號，并通過患者的門診號、住院號核對患者的檢驗項目及收費情況，發(fā)現(xiàn)不符者及時與臨床或門診聯(lián)系解決。 3. 各個實驗室的檢驗標本由專人進行操作，操作過程嚴格按照衛(wèi)生部制定的檢驗操作規(guī)程及醫(yī)院檢驗規(guī)章制度等執(zhí)行。檢驗報告由檢驗者審核后簽名。 4. 檢驗完畢，應認真核對所檢標本、檢驗結果與患者姓名、性別、年齡、住院號或門診號等是否一致，無誤后方可填寫檢驗報告單，并做好記錄工作。 5. 檢驗報告單包含：實驗室名稱、唯一性編 號、日期、檢測項目、方法及結果、參考 11 值；定性結果必須以中文形式報告，不得以符號表示。 6. 報告單書寫應字跡清晰、無錯別字、內(nèi)容準確規(guī)范，不得涂改，簽名要能辨認。檢驗后的標本由另一名檢驗人員或上一級人員進行核查，并對結果進行審核，確認準確無誤后簽名，由檢驗人員分檢后發(fā)送。 7. 各實驗室報告單完成后，需填寫準確、清楚并簽名蓋章后，分類發(fā)出，實習人員在帶教老師指導下工作，報告單需經(jīng)帶教老師審核后同時簽發(fā)。 8. 各實驗室的報告單每日應由專業(yè)主管進行審核，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。 9. 審核過的報告單，應由專人放人消毒柜，每日下午進行集中 消毒處理后，負責送往各臨床科室。 10. 科主任應定期 (每周 1～ 2次 )抽查檢驗報告單，并做好記錄，進行講評，對不合格的報告單及時處理。 11. 所有報告的原始數(shù)據(jù)及申請單應保留 2年。 標本交接班制度 1. 醫(yī)技科室交接班時，必須對所有標本進行交接班。 2. 進行標本交接班時，應將已檢測標本和未檢測標本分別進行交接。對已監(jiān)測標本要做好發(fā)送交接，對未檢測標本要交接清楚檢測項目、檢測時限等交接內(nèi)容。 3. 標本交接時，做好標本結果審核工作。 4. 當班人員應處理完在其值班期間接受的標本后方可離開，如遇特殊情況確實無法完成則應詳細在交接班記錄本上記錄，并 向接班人員當面交接清楚后方可交班。 5. 如遇儀器故障，則應詳細交接儀器故障、維修情況及需進一步采取的措施。 標本保存制度 1. 急診檢驗標本要及時采集、核對、檢驗、報告。檢測后的各種標本，應保存一定時間。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水液、胃液等標本，檢驗后應保存 7天，以備查對。 2. 當天不能完成的標本，必須分離血清，按要求保存在 2℃ 8℃環(huán)境中。 3. 當天檢測完成的標本，所有的血常規(guī)保存在 2℃ 8℃環(huán)境中 3 天；所有的血液標本（包括生化、免疫、雜項）保存在 2℃ 8℃環(huán)境中 7 天；所有的腦脊液、胸腹水及 24小時尿等重要標本保存在 2℃ 8℃環(huán)境中 7天。（各部門專門規(guī)定地方存放這些特殊標本）。 4. 所有不符合要求或凝固、抽錯的標本都應保存 7天。 5. 所有保存標本都應該有編號，按日期存放。 12 標本核對制度 1. 凡送醫(yī)技科室檢查的標本，需由臨床醫(yī)師填寫申請單，醫(yī)技科室工作人員在接收檢驗申請單時，要查看填寫是否規(guī)范，臨床診斷、檢驗標本、檢驗項目和送檢醫(yī)師、送檢日期等填寫是否清楚，查看 是否已交費或記賬。 2. 采集標本時，工作人員要查對科別、床號、姓名、性別和檢驗目的，并記錄采集時間等是否與申請單一致。將標本聯(lián)號小條撕下貼在標本容器上，并加注患者姓名、床號(無標本聯(lián)號小條，應以另紙?zhí)娲?)，以便核對。 3. 收集標本時，各專業(yè)實驗室工作人員應查對標本的數(shù)量和質(zhì)量。 4. 檢測時，工作人員應查對檢驗項目與申請單是否一致。醫(yī)師送檢項目，醫(yī)技人員不得擅自修改，發(fā)現(xiàn)錯誤或需更改時，應由原申請者更正或征得同意后更正。 5. 檢測后，操作人員應查對檢驗結果與臨床診斷是否相符，如發(fā)現(xiàn)嚴重不符或結果特別異常，要立即復查和尋找原因 并匯報專業(yè)主管。必要時，要與臨床經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系，不能簡單發(fā)出報告。 6. 發(fā)報告時，工作人員應查對科別、病區(qū)和檢驗結果等是否有遺漏。 7. 醫(yī)技科室還應與有關科室根據(jù)具體情況商定執(zhí)行下列各項： 1) 各種標本的采集方法； 2) 各種標本的收發(fā)時間與遞送方式； 3) 各種檢驗報告填發(fā)時限； 4) 一般常規(guī) (含一般藥敏紙片 )內(nèi)容與急癥、立等檢驗范圍； 5) 供應標本容器與抗凝管種類； 6) 特殊項目事前聯(lián)系后受檢。 8. 一次采集標本需做各種項目檢撿時，應按不同項目分別填寫申請單，并在各標本容器粘貼各單標本聯(lián)號小條。如果僅是一個標本容器，就應該將各單標本聯(lián)號小條一并 貼上。 9. 采集與遞送標本時應防止交叉污染，注意勿將標本污染容器外部或傾翻、滲漏。 醫(yī)技科室“危急值”報告制度 為進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會 《 2021年度患者安全目標》 的要求，并結合各醫(yī)院實際，特制訂醫(yī)技科室“危急值”報告制度： 一、各相關科室工作人員應 熟練掌握各種危急值項目的 “危急值 ”范圍，了解其臨床意義 危急值項目和范圍： 項目 數(shù)值（小于） 數(shù)值（大于） 參考值 血 鈣 ≤ ≥ ～ mmol/L 13 血 鉀 ≤ ≥ ～ mmol/L 血 糖 ≤ ≥ 13mmol/L ～ mmol/L 血紅蛋白 ≤ 50g/L ≥ 180g/L 110～ 160g/L 白細胞計數(shù) ≤ 2 109/L ≥ 20 109/L ～ 109/L 血小板計數(shù) ≤ 30 109/L ≥ 500 109/L 100～ 300 109/L 凝血酶原時間 ≤ 8s ≥ 18s ～ 血清總膽紅素 ＞ 30μ mol/L ～ mol/L ALT、 AST ＞ 500U/L ＜ 50U/L 備注 ： 遇稀有血型（如 RH 陰性等）也需參照危急值上報。 2．放射科危急值報告范圍： 1） 氣胸和血胸； 2） 腹部：腸梗阻、消化道穿孔、各種積氣和積液； 3） 嚴重外傷，異常骨折，多發(fā)骨折及伴重要臟器損傷； 4） 發(fā)現(xiàn)可疑惡性腫瘤。 3．心電圖檢查危急值報告范圍： 1） 各種嚴重的心律失常； 2） 新發(fā)現(xiàn)的心肌梗塞圖形； 3） 出現(xiàn) Q－ T間期延長和異常 U波。 二 、 出現(xiàn)“危急值”處理 1．排除外源性因素。如：操作是否規(guī)范、采樣（操作）時病人的用藥及飲食 情況、標本是否正確、標本是否處理及時，儀器運轉(zhuǎn)是否正常、試劑因素、本批號試劑監(jiān)控值的參考范圍等，必要時進行復檢（查）。 2．確認無誤后將危急結果立即電話通知送檢醫(yī)師并記錄通知時間和電話接受人，必要時與臨床醫(yī)師共同探討，結合臨床分析及時發(fā)出危急結果書面報告。 3．保留原樣本備查，做好相應的登記與記錄。 三、各 醫(yī)技科室應建立“危急值”處理登記本。內(nèi)容包括： 患者姓名、科別、住院號 、臨床診斷、申請醫(yī)生、 檢查（ 檢驗 ） 項目、 檢查（ 檢驗 ） 結果、 檢查（ 收到標本 ） 時間、報告時間、報告者、通知方式、 通知時間、 接收醫(yī)護人員 、書面 報告接收者。 四 、報告者應積極主動地為臨床提供咨詢服務，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。 五、 做好質(zhì)量控制，保證檢驗結果準確性。 對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，如標本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定等，并認真落實。 六 、 保存好所有有關 “ 危急值 ” 資料 （包括 室內(nèi)質(zhì)控記錄 ），以便檢查和總結。 14 七、 本規(guī)定自頒布之日起施行。 輸血管理制度 1. 申請輸血應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請書》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交血庫備血。 2. 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī) 師應向患者或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。無家屬簽字的限制民事行為能力者和無民事行為能力者的緊急輸血，應報 醫(yī)務科