【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 守核準(zhǔn)制度。 3. 操作步驟規(guī)范化，防止差錯(cuò)事故發(fā)生，嚴(yán)重異常標(biāo)本和可疑結(jié)果實(shí)行復(fù)檢制度。 4. 發(fā)出報(bào)告前做好審核工作。 5. 發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，當(dāng)事人應(yīng)向科室領(lǐng)導(dǎo)作書面報(bào)告。及時(shí)尋找差錯(cuò)原因，做好事故登記，科主任應(yīng)作出處置意見。對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)定期進(jìn)行科室討論，重大事故應(yīng)立即討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改意見及防 范措施。 6. 一般差錯(cuò)應(yīng)積極妥善處理，并嚴(yán)格教育當(dāng)事人和全科室工作人員吸取教訓(xùn)，引以為戒，在三天內(nèi)報(bào)告 醫(yī)務(wù)科 。 7. 嚴(yán)重差錯(cuò)和醫(yī)療事故必須在發(fā)生的當(dāng)日上報(bào) 醫(yī)務(wù)科 ，并及時(shí)做好處理工作，當(dāng)事人應(yīng)填寫書面材料，匯報(bào)事實(shí)經(jīng)過(guò)及整改措施，并在科室會(huì)議上討論，做好討論記錄。 8. 發(fā)生差錯(cuò)事故后，應(yīng)保留殘存的標(biāo)本和試劑，以便分析原因，并立即采取挽救措施，積極做好善后工作。 9. 所有的差錯(cuò)、事故均應(yīng)認(rèn)真登記、討論，做到不借故包庇、隱瞞、弄虛作假。 10. 差錯(cuò)事故的定性、處罰措施應(yīng)及時(shí)通報(bào)當(dāng)事人和全科工作人員并做好記錄，同時(shí)給 9 投訴人以答復(fù)。 不合 格標(biāo)本拒檢制度 病人標(biāo)本的正確采集是保證檢驗(yàn)質(zhì)量的前提，也是開展全面質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，為了保證檢驗(yàn)質(zhì)量，特制定不合格標(biāo)本的拒檢制度。規(guī)定如下標(biāo)本為不合格標(biāo)本，由送檢單位負(fù)責(zé)重送。 1. 未正確使用抗凝劑的標(biāo)本； 2. 嚴(yán)重溶血及靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)嚴(yán)重脂血并影響檢測(cè)結(jié)果的血標(biāo)本； 3. 血量不足于檢驗(yàn)需要量的標(biāo)本； 4. 需要空腹抽血而未空腹的標(biāo)本； 5. 需要特殊處理而沒(méi)有做到的血標(biāo)本； 6. 需防腐處理而未加防腐劑的尿標(biāo)本； 7. 24小時(shí)標(biāo)本無(wú)注明尿量的標(biāo)本； 8. 未做到無(wú)菌處理的各種培養(yǎng)標(biāo)本； 9. 經(jīng)查對(duì)標(biāo)本的病人姓名、年齡、性別、住院號(hào)、床號(hào)、檢驗(yàn)號(hào) 聯(lián)等不相符者； 10. 采集的標(biāo)本將嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果者； 11. 厭氧培養(yǎng)標(biāo)本未滿足厭氧要求。 試劑和儀器設(shè)備管理制度 實(shí)驗(yàn)室所用的試劑和儀器設(shè)備，是開展檢驗(yàn)工作必不可少的物質(zhì)條件。使用質(zhì)量?jī)?yōu)良的試劑或試劑盒，應(yīng)用高精度的儀器設(shè)備，對(duì)于取得準(zhǔn)確可靠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果和數(shù)據(jù)是十分重要。 一、試劑管理制度 1． 各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室專業(yè)主管根據(jù)實(shí)際需要，從節(jié)約的原則出發(fā)，有計(jì)劃地申購(gòu)試劑，并應(yīng)做到及時(shí)盤存清點(diǎn)。申購(gòu)所需試劑應(yīng)經(jīng)科主任及醫(yī)院有關(guān)部門審批。 2． 確定專人負(fù)責(zé)試劑管理，協(xié)助科主任做好試劑的申購(gòu)、領(lǐng)發(fā)、保管、清點(diǎn)、盤存、報(bào)廢等工作，做到賬冊(cè)、實(shí) 物相符。即將用完的試劑要有記錄，及時(shí)申請(qǐng)補(bǔ)購(gòu)。各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)試劑庫(kù)存定期檢查，不使用過(guò)期變質(zhì)的試劑。 3． 所有試劑要有標(biāo)簽，按不同要求分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應(yīng)保存在低溫冰箱或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度；劇毒藥品由兩人負(fù)責(zé)保存于保險(xiǎn)箱內(nèi)，并有使用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠(yuǎn)離電源、火源，存放于安全的位置；強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑要單獨(dú)妥善保存。 4． 自配試劑應(yīng)由專業(yè)主管指定專人負(fù)責(zé)配制，原料及溶液必須保證質(zhì)量，有配制記錄；成品貼有標(biāo)簽，注明試劑名稱、濃度 (效價(jià)、滴度 )、存儲(chǔ)條件、配制日期和失效日期、配制人等 。 10 5． 商品試劑、試劑盒和校準(zhǔn)品、質(zhì)控品等，由科室主任組織專門小組負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)及申購(gòu)。非儀器設(shè)備配套產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)有比對(duì)實(shí)驗(yàn)報(bào)告，每一批新試劑應(yīng)對(duì)其靈敏度和特異性等主要性能進(jìn)行評(píng)價(jià)。比對(duì)實(shí)驗(yàn)和評(píng)價(jià)報(bào)告應(yīng)保存，以備科室主任或?qū)＜也樵儭? 二、儀器設(shè)備管理制度 1. 儀器安裝必須有使用人員、設(shè)備維修人員到場(chǎng)，保證儀器安裝環(huán)境及電流、電壓符合要求。檢驗(yàn)儀器實(shí)行專人負(fù)責(zé)，建立檔案，統(tǒng)一管理，內(nèi)容包括儀器設(shè)備編號(hào)、品牌型號(hào)、購(gòu)置日期、使用說(shuō)明書、操作手冊(cè)、維修手冊(cè)等原始資料。制訂操作規(guī)程，儀器與儀器資料不分離，妥為保存，以便查詢。維護(hù)、使 用、保養(yǎng)必須有記錄。 2. 檢驗(yàn)人員必須具有高度責(zé)任心，上機(jī)前應(yīng)經(jīng)操作培訓(xùn)，熟練掌握儀器性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，正確地進(jìn)行操作。 3. 儀器操作前所有工作人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，仔細(xì)閱讀儀器操作說(shuō)明書，考核合格后經(jīng)科室主任批準(zhǔn)后方可上崗。 4. 建立專業(yè)實(shí)驗(yàn)室的儀器操作手冊(cè)，使用時(shí)嚴(yán)格按照程序操作；操作人員對(duì)儀器要定期保養(yǎng)維護(hù)，并有保養(yǎng)和維修記錄；儀器要有明顯的狀態(tài)標(biāo)標(biāo)示（使用、維修、停用）；專業(yè)主管定期檢查。 5. 每天檢測(cè)前應(yīng)檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發(fā)現(xiàn)異常或故障，應(yīng)及時(shí)報(bào)告檢修，不能擅自亂動(dòng)、亂修。使用后 須檢查儀器并關(guān)復(fù)原位。清理好試劑瓶、操作臺(tái)，寫好使用、維修記錄。 6. 實(shí)習(xí)人員要在帶教老師的指導(dǎo)下使用儀器，不得任意操作。指導(dǎo)老師必須嚴(yán)格帶教、監(jiān)督，避免意外情況發(fā)生。外來(lái)參觀人員須經(jīng) 醫(yī)務(wù)科 及科主任同意后才可接待。 7. 建立儀器設(shè)備檢定和校準(zhǔn)程序，按期進(jìn)行強(qiáng)制檢定或自檢（貼有明顯的標(biāo)記）；按儀器使用說(shuō)明書的規(guī)定周期，使用配套校準(zhǔn)品校準(zhǔn)儀器。有檢定及校準(zhǔn)記錄，專業(yè)主管或科主任定期檢查。 檢驗(yàn)報(bào)告單簽發(fā)制度 1. 住院部標(biāo)本每天早晨由檢驗(yàn)科工作人員到病房收取，所收標(biāo)本檢驗(yàn)科統(tǒng)一分檢后進(jìn)行檢測(cè)。工作人員在收取標(biāo)本時(shí)，必須認(rèn)真核 對(duì)，不合格標(biāo)本應(yīng)退回或與臨床科室聯(lián)系。 2. 各個(gè)實(shí)驗(yàn)室對(duì)分檢的標(biāo)本進(jìn)行編號(hào)，并認(rèn)真核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、檢驗(yàn)單聯(lián)號(hào)，并通過(guò)患者的門診號(hào)、住院號(hào)核對(duì)患者的檢驗(yàn)項(xiàng)目及收費(fèi)情況，發(fā)現(xiàn)不符者及時(shí)與臨床或門診聯(lián)系解決。 3. 各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)標(biāo)本由專人進(jìn)行操作，操作過(guò)程嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的檢驗(yàn)操作規(guī)程及醫(yī)院檢驗(yàn)規(guī)章制度等執(zhí)行。檢驗(yàn)報(bào)告由檢驗(yàn)者審核后簽名。 4. 檢驗(yàn)完畢，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)所檢標(biāo)本、檢驗(yàn)結(jié)果與患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門診號(hào)等是否一致，無(wú)誤后方可填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，并做好記錄工作。 5. 檢驗(yàn)報(bào)告單包含：實(shí)驗(yàn)室名稱、唯一性編 號(hào)、日期、檢測(cè)項(xiàng)目、方法及結(jié)果、參考 11 值；定性結(jié)果必須以中文形式報(bào)告，不得以符號(hào)表示。 6. 報(bào)告單書寫應(yīng)字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字、內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)范，不得涂改，簽名要能辨認(rèn)。檢驗(yàn)后的標(biāo)本由另一名檢驗(yàn)人員或上一級(jí)人員進(jìn)行核查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行審核，確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤后簽名，由檢驗(yàn)人員分檢后發(fā)送。 7. 各實(shí)驗(yàn)室報(bào)告單完成后，需填寫準(zhǔn)確、清楚并簽名蓋章后，分類發(fā)出，實(shí)習(xí)人員在帶教老師指導(dǎo)下工作，報(bào)告單需經(jīng)帶教老師審核后同時(shí)簽發(fā)。 8. 各實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告單每日應(yīng)由專業(yè)主管進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。 9. 審核過(guò)的報(bào)告單，應(yīng)由專人放人消毒柜，每日下午進(jìn)行集中 消毒處理后，負(fù)責(zé)送往各臨床科室。 10. 科主任應(yīng)定期 (每周 1～ 2次 )抽查檢驗(yàn)報(bào)告單，并做好記錄，進(jìn)行講評(píng)，對(duì)不合格的報(bào)告單及時(shí)處理。 11. 所有報(bào)告的原始數(shù)據(jù)及申請(qǐng)單應(yīng)保留 2年。 標(biāo)本交接班制度 1. 醫(yī)技科室交接班時(shí)，必須對(duì)所有標(biāo)本進(jìn)行交接班。 2. 進(jìn)行標(biāo)本交接班時(shí)，應(yīng)將已檢測(cè)標(biāo)本和未檢測(cè)標(biāo)本分別進(jìn)行交接。對(duì)已監(jiān)測(cè)標(biāo)本要做好發(fā)送交接，對(duì)未檢測(cè)標(biāo)本要交接清楚檢測(cè)項(xiàng)目、檢測(cè)時(shí)限等交接內(nèi)容。 3. 標(biāo)本交接時(shí)，做好標(biāo)本結(jié)果審核工作。 4. 當(dāng)班人員應(yīng)處理完在其值班期間接受的標(biāo)本后方可離開，如遇特殊情況確實(shí)無(wú)法完成則應(yīng)詳細(xì)在交接班記錄本上記錄，并 向接班人員當(dāng)面交接清楚后方可交班。 5. 如遇儀器故障，則應(yīng)詳細(xì)交接儀器故障、維修情況及需進(jìn)一步采取的措施。 標(biāo)本保存制度 1. 急診檢驗(yàn)標(biāo)本要及時(shí)采集、核對(duì)、檢驗(yàn)、報(bào)告。檢測(cè)后的各種標(biāo)本，應(yīng)保存一定時(shí)間。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水液、胃液等標(biāo)本，檢驗(yàn)后應(yīng)保存 7天，以備查對(duì)。 2. 當(dāng)天不能完成的標(biāo)本，必須分離血清，按要求保存在 2℃ 8℃環(huán)境中。 3. 當(dāng)天檢測(cè)完成的標(biāo)本，所有的血常規(guī)保存在 2℃ 8℃環(huán)境中 3 天；所有的血液標(biāo)本（包括生化、免疫、雜項(xiàng)）保存在 2℃ 8℃環(huán)境中 7 天；所有的腦脊液、胸腹水及 24小時(shí)尿等重要標(biāo)本保存在 2℃ 8℃環(huán)境中 7天。（各部門專門規(guī)定地方存放這些特殊標(biāo)本）。 4. 所有不符合要求或凝固、抽錯(cuò)的標(biāo)本都應(yīng)保存 7天。 5. 所有保存標(biāo)本都應(yīng)該有編號(hào)，按日期存放。 12 標(biāo)本核對(duì)制度 1. 凡送醫(yī)技科室檢查的標(biāo)本，需由臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，醫(yī)技科室工作人員在接收檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，要查看填寫是否規(guī)范，臨床診斷、檢驗(yàn)標(biāo)本、檢驗(yàn)項(xiàng)目和送檢醫(yī)師、送檢日期等填寫是否清楚，查看 是否已交費(fèi)或記賬。 2. 采集標(biāo)本時(shí)，工作人員要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別和檢驗(yàn)?zāi)康?，并記錄采集時(shí)間等是否與申請(qǐng)單一致。將標(biāo)本聯(lián)號(hào)小條撕下貼在標(biāo)本容器上，并加注患者姓名、床號(hào)(無(wú)標(biāo)本聯(lián)號(hào)小條，應(yīng)以另紙?zhí)娲?)，以便核對(duì)。 3. 收集標(biāo)本時(shí)，各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)查對(duì)標(biāo)本的數(shù)量和質(zhì)量。 4. 檢測(cè)時(shí)，工作人員應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)單是否一致。醫(yī)師送檢項(xiàng)目，醫(yī)技人員不得擅自修改，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或需更改時(shí)，應(yīng)由原申請(qǐng)者更正或征得同意后更正。 5. 檢測(cè)后，操作人員應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷是否相符，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不符或結(jié)果特別異常，要立即復(fù)查和尋找原因 并匯報(bào)專業(yè)主管。必要時(shí)，要與臨床經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系，不能簡(jiǎn)單發(fā)出報(bào)告。 6. 發(fā)報(bào)告時(shí)，工作人員應(yīng)查對(duì)科別、病區(qū)和檢驗(yàn)結(jié)果等是否有遺漏。 7. 醫(yī)技科室還應(yīng)與有關(guān)科室根據(jù)具體情況商定執(zhí)行下列各項(xiàng)： 1) 各種標(biāo)本的采集方法； 2) 各種標(biāo)本的收發(fā)時(shí)間與遞送方式； 3) 各種檢驗(yàn)報(bào)告填發(fā)時(shí)限； 4) 一般常規(guī) (含一般藥敏紙片 )內(nèi)容與急癥、立等檢驗(yàn)范圍； 5) 供應(yīng)標(biāo)本容器與抗凝管種類； 6) 特殊項(xiàng)目事前聯(lián)系后受檢。 8. 一次采集標(biāo)本需做各種項(xiàng)目檢撿時(shí)，應(yīng)按不同項(xiàng)目分別填寫申請(qǐng)單，并在各標(biāo)本容器粘貼各單標(biāo)本聯(lián)號(hào)小條。如果僅是一個(gè)標(biāo)本容器，就應(yīng)該將各單標(biāo)本聯(lián)號(hào)小條一并 貼上。 9. 采集與遞送標(biāo)本時(shí)應(yīng)防止交叉污染，注意勿將標(biāo)本污染容器外部或傾翻、滲漏。 醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì) 《 2021年度患者安全目標(biāo)》 的要求，并結(jié)合各醫(yī)院實(shí)際，特制訂醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度： 一、各相關(guān)科室工作人員應(yīng) 熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的 “危急值 ”范圍，了解其臨床意義 危急值項(xiàng)目和范圍： 項(xiàng)目 數(shù)值（小于） 數(shù)值（大于） 參考值 血 鈣 ≤ ≥ ～ mmol/L 13 血 鉀 ≤ ≥ ～ mmol/L 血 糖 ≤ ≥ 13mmol/L ～ mmol/L 血紅蛋白 ≤ 50g/L ≥ 180g/L 110～ 160g/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù) ≤ 2 109/L ≥ 20 109/L ～ 109/L 血小板計(jì)數(shù) ≤ 30 109/L ≥ 500 109/L 100～ 300 109/L 凝血酶原時(shí)間 ≤ 8s ≥ 18s ～ 血清總膽紅素 ＞ 30μ mol/L ～ mol/L ALT、 AST ＞ 500U/L ＜ 50U/L 備注 ： 遇稀有血型（如 RH 陰性等）也需參照危急值上報(bào)。 2．放射科危急值報(bào)告范圍： 1） 氣胸和血胸； 2） 腹部：腸梗阻、消化道穿孔、各種積氣和積液； 3） 嚴(yán)重外傷，異常骨折，多發(fā)骨折及伴重要臟器損傷； 4） 發(fā)現(xiàn)可疑惡性腫瘤。 3．心電圖檢查危急值報(bào)告范圍： 1） 各種嚴(yán)重的心律失常； 2） 新發(fā)現(xiàn)的心肌梗塞圖形； 3） 出現(xiàn) Q－ T間期延長(zhǎng)和異常 U波。 二 、 出現(xiàn)“危急值”處理 1．排除外源性因素。如：操作是否規(guī)范、采樣（操作）時(shí)病人的用藥及飲食 情況、標(biāo)本是否正確、標(biāo)本是否處理及時(shí)，儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、試劑因素、本批號(hào)試劑監(jiān)控值的參考范圍等，必要時(shí)進(jìn)行復(fù)檢（查）。 2．確認(rèn)無(wú)誤后將危急結(jié)果立即電話通知送檢醫(yī)師并記錄通知時(shí)間和電話接受人，必要時(shí)與臨床醫(yī)師共同探討，結(jié)合臨床分析及時(shí)發(fā)出危急結(jié)果書面報(bào)告。 3．保留原樣本備查，做好相應(yīng)的登記與記錄。 三、各 醫(yī)技科室應(yīng)建立“危急值”處理登記本。內(nèi)容包括： 患者姓名、科別、住院號(hào) 、臨床診斷、申請(qǐng)醫(yī)生、 檢查（ 檢驗(yàn) ） 項(xiàng)目、 檢查（ 檢驗(yàn) ） 結(jié)果、 檢查（ 收到標(biāo)本 ） 時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告者、通知方式、 通知時(shí)間、 接收醫(yī)護(hù)人員 、書面 報(bào)告接收者。 四 、報(bào)告者應(yīng)積極主動(dòng)地為臨床提供咨詢服務(wù)，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。 五、 做好質(zhì)量控制，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性。 對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，如標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定等，并認(rèn)真落實(shí)。 六 、 保存好所有有關(guān) “ 危急值 ” 資料 （包括 室內(nèi)質(zhì)控記錄 ），以便檢查和總結(jié)。 14 七、 本規(guī)定自頒布之日起施行。 輸血管理制度 1. 申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)書》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫(kù)備血。 2. 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī) 師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。無(wú)家屬簽字的限制民事行為能力者和無(wú)民事行為能力者的緊急輸血，應(yīng)報(bào) 醫(yī)務(wù)科