【文章內(nèi)容簡介】 動(dòng)火、臨時(shí)用電、受限空間作業(yè)等重要內(nèi)容，本次事故遇難人員中有 1名外 來施工人員未接受安全教育培訓(xùn)，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員沒有發(fā)現(xiàn)并阻止其進(jìn)入施工現(xiàn)場。施工隊(duì)伍進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場前，未對施工作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)前的安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育。 （ 5）事故應(yīng)急處置能力不足。未編制本次管道改造作業(yè)的應(yīng)急救援處置方案；企業(yè)部分救援人員自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，進(jìn)入事故現(xiàn)場時(shí)佩戴空氣呼吸器不規(guī)范，在不了解事故現(xiàn)場毒性的情況下，轉(zhuǎn)移遇難人員時(shí)曾摘下呼吸器請求增加人手，導(dǎo)致 12名救援人員中毒嗆傷。 （ 6）未深刻汲取以往事故教訓(xùn)，事故防范和整改措施落實(shí)不到位。該企業(yè) 2021年至 2021年連續(xù)發(fā)生了 3起 火災(zāi)爆炸事故， 2021年“ ”環(huán)合反應(yīng)釜爆燃事故暴露出企業(yè)對設(shè)備構(gòu)造和風(fēng)險(xiǎn)分析不到位、出現(xiàn)危險(xiǎn)因素盲點(diǎn)等問題； 2021 年“ ”五車間火災(zāi)事故暴露出動(dòng)火作業(yè)許可證審批不符合規(guī)范要求、車間作業(yè)票證和現(xiàn)場管理不嚴(yán)格、外來施工人員攜帶非防爆工具進(jìn)行切割作業(yè)、沒有盡到對外來施工隊(duì)伍管理的職責(zé)等問題； 2021 年“ ”廢水回收車間爆炸事故暴露企業(yè)存在風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、建設(shè)項(xiàng)目管理混亂、變更管理不嚴(yán)格、操作規(guī)程不完善、異常工況處置能力差等問題。本次事故發(fā)生原因依然涉及上述問題，暴露出企業(yè)安全意識(shí)淡薄、整改 落實(shí)不徹底，制度執(zhí)行不到位，導(dǎo)致同類事故重復(fù)發(fā)生。 。 （ 1）嚴(yán)重違章作業(yè)。施工人員違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》 (GB308712021)要求，未落實(shí)現(xiàn)場作業(yè)安全條件，在未對可燃易燃物采取移除或隔離防護(hù)措施的情況下，違章動(dòng)火作業(yè)；未制定安全作業(yè)方案和應(yīng)急預(yù)案，施工現(xiàn)場未按規(guī)定配備應(yīng)急防護(hù)器材；擅自增加現(xiàn)場作業(yè)人員數(shù)量，導(dǎo)致事故傷亡人員增加。 （ 2）安全教育不到位。未嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定開展安全教育培訓(xùn)，未對項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目 經(jīng)理和施工人員實(shí)行全員培訓(xùn)，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況；以取得相關(guān)資格證書代替對公司安全員培訓(xùn)，以建設(shè)單位進(jìn)行進(jìn)場安全培訓(xùn)代替公司的安全培訓(xùn)；對項(xiàng)目部聘用人員以考代培，未開展公司級(jí)安全教育。 （ 3）對外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位。對部分項(xiàng)目負(fù)責(zé)人以簽訂“經(jīng)濟(jì)承包合同”的形式，以包代管、包而不管。允許部分人員在公司個(gè)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)，掛靠在公司名下，并作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人以公司名義承攬工程；對項(xiàng)目負(fù)責(zé)人孔凡強(qiáng)疏于管理，孔凡強(qiáng)自 2021 年 9 月起以 公司名義進(jìn)入天和公司承包商名錄后，駐廠從事零星維修工程，對項(xiàng)目施工管理失察。 （ 4）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第六條規(guī)定，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，除公司經(jīng)理、安全生產(chǎn)副經(jīng)理、總工程師、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全處長、安全員外，其他崗位和人員均未明確安全職責(zé)；未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第十二條規(guī)定設(shè)置安全總監(jiān)。 、銷售危險(xiǎn)化學(xué)品。 （ 1）非法生產(chǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品。光達(dá)公司 LMZ 冷媒增效劑的主要成分亞硝酸鈉屬 于危險(xiǎn)化學(xué)品，且含量不小于 70%，沒有辦理危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可手續(xù)，已辦理《安全生產(chǎn)許可證》的許可范圍不含 LMZ 冷媒增效劑，違反了《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第十四條規(guī)定，在未取得 LMZ 冷媒增效劑安全生產(chǎn)許可手續(xù)情況下進(jìn)行非法生產(chǎn)。 （ 2）未將 LMZ 冷媒增效劑納入危險(xiǎn)化學(xué)品管理。未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄（ 2021 版）實(shí)施指南（試行）》（安監(jiān)總廳管三〔 2021〕 80 號(hào)）要求，將 LMZ 冷媒增效劑納入危險(xiǎn)化學(xué)品管理。未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第六十七條規(guī)定辦理危險(xiǎn)化學(xué)品登記手續(xù)。 （ 3）未按法 規(guī)要求提供 LMZ 冷媒增效劑的“一書一簽”。光達(dá)公司按合同規(guī)定送貨到天和公司時(shí)，未提供 LMZ 冷媒增效劑的安全技術(shù)說明書，也未在外包裝件上粘貼或者拴掛化學(xué)品安全標(biāo)簽。 事故發(fā)生后，光達(dá)公司提供的《 LMZ 冷媒增效劑安全技術(shù)說明書》與其生產(chǎn)的危險(xiǎn)化學(xué)品不相符，且不符合《化學(xué)品安全技術(shù)說明書內(nèi)容和項(xiàng)目順序》（ GB/T16483）和《化學(xué)品安全技術(shù)說明書編制指南》（ GB/T17519）編制要求。所提供的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《 LMZ 冷媒增效劑》（ Q/CGD0022021）無 LMZ 冷媒增效劑的組成成分信息，且介紹“為一般化學(xué) 品”。光達(dá)公司與天和公司簽訂的《天和公司 LMZ 冷媒增效劑技術(shù)協(xié)議》中，其危險(xiǎn)性概述為無環(huán)境危害、無燃爆危險(xiǎn)、無健康危害，消防措施為無危險(xiǎn)特性、無有害燃燒產(chǎn)物、不燃燒、不需要泄漏應(yīng)急處理。 、辦事處。未依法認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”不到位，指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作不力。 、政府及相關(guān)部門。 （ 1）濟(jì)南市歷城區(qū)委、區(qū)政府。未依法認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，貫徹落實(shí) 國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”不到位，督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和董家街道黨工委、辦事處落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。 （ 2）濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局。未依法認(rèn)真履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況不到位，對天和公司存在的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理工作不到位、外來承包施工隊(duì)伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位等問題監(jiān)管失察，未督促事故企業(yè)汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)防范和整改措施不到位，開展特殊行業(yè)安全專項(xiàng)整治不到位。 （ 3）濟(jì)南市歷城區(qū)工業(yè)和信息化局。未依法認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)主管部門職責(zé)，未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)綜合管理職責(zé)，未有效指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。 、市政府及相關(guān)部門。 （ 1）濟(jì)南市委、市政府。督促指導(dǎo)相關(guān)部門和歷城區(qū)委、區(qū)政府落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。 （ 2）濟(jì)南市應(yīng)急管理局。履行全市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)不力，指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查歷城區(qū)政府及其應(yīng)急管理部門履行危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。 （ 3）濟(jì)南市工業(yè)和信息化局。督促指導(dǎo)歷城區(qū)工業(yè)和信息化局對天和公司開展行業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理工作不力。 、肥城市有關(guān)部門。 （ 1）肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認(rèn)真履行建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，未有效指導(dǎo)信邦公司的雙重預(yù)防體系建設(shè)，對該公司外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全等問題監(jiān)管失察。 （ 2）泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。督促指導(dǎo)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行建筑施工企業(yè)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不力。 (三 )事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濟(jì)南市歷城區(qū)天和公司“ 4 15”著火中毒事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議 （一）因在事故中死亡，免予追究責(zé)任人員（ 1 人） ，天和公司事故車間作業(yè)監(jiān)護(hù)人。負(fù)責(zé)當(dāng)日動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，工作失職，放任作業(yè)人員違章動(dòng)火作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。 （二）已被司法機(jī)關(guān)采取措施的人員（ 11人） ，天和公司四車間安全員。負(fù)責(zé)當(dāng)日動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場安全條件監(jiān)督，擅離職守，未發(fā)現(xiàn)并及時(shí)制止作業(yè)人員違規(guī)動(dòng)火作業(yè)， 對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。 2021 年 4 月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留； 2021 年 5 月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 ，天和公司四車間副主任。負(fù)責(zé)組織事故車間冷媒系統(tǒng)管道改造項(xiàng)目工程施工，疏于管理，對管道改造施工違規(guī)動(dòng)火作業(yè)管理不力，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。 2021 年 4 月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留； 2021 年 5月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 ，天和公司四車間主任。負(fù)責(zé)車間的全面工作，負(fù)責(zé)動(dòng)火作業(yè)票審 批，對管道改造施工違規(guī)動(dòng)火作業(yè)管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。 2021 年 4 月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留； 2021 年 5 月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 ，天和公司 EHS 辦公室安全員。負(fù)責(zé)當(dāng)日事故車間動(dòng)火票審批，工作失職，對作業(yè)現(xiàn)場審查不嚴(yán)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2021 年 4 月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留； 2021 年 5 月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。 ，天和公司 EHS 總監(jiān)兼總經(jīng)理助理。負(fù) 責(zé)公司安全生產(chǎn)工作，分管 EHS（質(zhì)量環(huán)保安全）辦公室。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，組織開展風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理工作不力，對當(dāng)日事故車間動(dòng)火票審批、作業(yè)現(xiàn)場清理安全措施不落實(shí)等問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。 2021 年 5 月 8 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留。建議依法追究刑事