【文章內(nèi)容簡介】 礎(chǔ)上，實行嚴格的市場競爭準入制度，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同財政、工商、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、質(zhì)監(jiān)等部門進行綜合審查，確定定點單位。同時放開了定點藥店的競爭門檻，讓民營平價藥店躋身定點范圍，目前，我市 24 家獲得定點藥店資質(zhì)的單位有民營藥店 22 家。民營平價藥店的參與，既降低了藥價，節(jié)約了醫(yī)?；?，也減輕了參保患者的負擔，還有效打擊了醫(yī)藥行業(yè)的不正之風。 二是堅持管理到位，嚴格規(guī)范售藥行為。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從加強 對醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)的管理入手，對定點藥店提出指標管理要求，要求必須嚴格執(zhí)行《定點藥店規(guī)范管理標準》和《基本醫(yī)療保險藥品目錄》兩個規(guī)范性文件， 24 家定點藥店都建立了健全的藥品質(zhì)量保證制度，基本醫(yī)療保險目錄藥品配備率都在 80％以上，銷售處方藥品基本上都嚴格按照審方、配方、復核程序配藥，從而很好地控制了參保人員的個人負擔率。通過檢查，到目前為止，定點藥店操作流程規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量不斷提高，也沒有發(fā)現(xiàn)以藥換物、以藥換藥現(xiàn)象。 三是堅持考核到位，嚴格執(zhí)行目標管理。本著合理性、可操作性原則，我市在醫(yī)保啟動初就制訂了《定點藥店目標考核細則》，對管理職責、藥品質(zhì)量、銷售服務(wù)等方面作出了相應(yīng)的要求。幾年來，通過建立日常檢查和專項考核相結(jié)合的考核機制和實行資格年審制度，確保了管理目標的實現(xiàn)。日常檢查主要從檢查藥店的售藥處方入手，注重合理用藥、合理售藥和合理收費，重點查看藥品質(zhì)量、執(zhí)業(yè)藥師是否在崗、處方是否留有存根和服務(wù)態(tài)度等；專項考核主要是每季末進行例行檢查，對藥價和經(jīng)營的合理性進行監(jiān)管，對服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進行綜合測評，結(jié)果 與年末考核掛鉤，作為是否續(xù)簽協(xié)議的重要依據(jù)。 突出“三化”，加強對經(jīng)辦人員的管理。 培養(yǎng)一支政治強、素質(zhì)高、作風硬的隊伍是加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)效能建設(shè)的必然要求，也是不斷推動醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，確?；鸸芾硪?guī)范的前提和根本保證。為提高隊伍素質(zhì)和工作效率，市醫(yī)保機構(gòu)以爭創(chuàng)“三優(yōu)服務(wù)窗口”為載體，以落實“三化”為突破口，在廣大工作人員中開展講政治大局、講集體榮譽、樹整體形象活動，引導他們過好權(quán)力關(guān)、利益關(guān)、榮譽關(guān)，不斷提高了工作人員的整體素質(zhì)和服務(wù)水平。 工作制度化，做到有章可循。近年來，醫(yī)保 經(jīng)辦機構(gòu)出臺實施了內(nèi)控制度。內(nèi)控制度包括績效考核制度、股室崗位責 任制、醫(yī)保審核和結(jié)算管理制度、責任追究制、醫(yī)保審批管理制度以及定點醫(yī)院、定點藥店、特殊門診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地擇醫(yī)、特檢特治的審批管理制度、醫(yī)療保險辦事程序等十三項。通過建立健全規(guī)章制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，強化權(quán)力制約，確保了各項工作有章可循，穩(wěn)步推進。 辦事公開化，接受群眾監(jiān)督。在工作過程中，經(jīng)辦機構(gòu)把所有的政策法規(guī)和辦事程序公布上墻，極大地方便了廣大參保人員，也有利于廣大群眾和參保人進行監(jiān)督。還積極推行首問責任制，要求所有工作人員 對參保人的咨詢，做到有問必答、有問能答，回答準確、易懂。在工作臺還設(shè)立了意見簿和局長信箱，積極采納有益建議，誠懇接受監(jiān)督，及時改進工作。在去年年終社會滿意度測評時，勞動保障工作群眾滿意率位居全市首位。 服務(wù)人性化，提高服務(wù)水平。醫(yī)保日常工作主要是為參保人服務(wù)，經(jīng)辦機構(gòu)始終堅持“一切為了參保人”的工作理念，把提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿于工作的始終，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提倡微笑服務(wù)，使用文明用語，做到禮貌待人，開展了創(chuàng)三優(yōu)文明服務(wù)示范窗口活動和“一個黨員、一面旗幟”活動，做到了以參保人為中心，以高標準的辦事效率和全 方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心，最終達到參保人、參保單位和社會三方面滿意。 2021 年，包括醫(yī)保在內(nèi)的保險服務(wù)窗口，被評為全省“三優(yōu)服務(wù)示范窗口”。 （三）強化政策到位，確保政策兌現(xiàn)、待遇落實。 為切實減輕參保人員住院醫(yī)療個人負擔，提高參保人員待遇，我市多次調(diào)整醫(yī)療保險政策，提高報銷比例， 2021 年下發(fā)了《醴勞字[2021]02 號》文件，降低了住院的起付標準費，提高了床位費的支付標準；緊接著又先后下發(fā)了《醴勞字 [2021]37 號》、《醴勞社字 [2021]12號》、《醴勞社字 [2021]5 號》和《醴勞社字 [2021]19 號》四個文件，一是對特殊門診的起付線予以了降低；二是推出了單病種實行費用包干的結(jié)算，已有 160 多人受益；三是降低了住院起付標準和市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地擇醫(yī)先行自付比例；四是提高特殊門診、住院報銷比例。并將基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由最初的 萬元提高到 6萬元。 1 萬元段以上在職、退休報銷比例均為 95%。通過這些政策的調(diào)整，住院報銷比例總體上達到了 73%（費用越高者越受益）。 為體現(xiàn)以人為本，關(guān)愛參保者的宗旨，真正使基金發(fā)揮應(yīng)有作用，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還認真審核參保住院對象應(yīng)享受費用的兌 付，有效防止了錯漏情況的發(fā)生。 2021 年 2 月 17 日，石亭鎮(zhèn)聯(lián)校教師郭某在自家板梯間摔倒，致左股骨骨折，被送湘東醫(yī)院住院治療，家屬持相關(guān)證件到該院醫(yī)?？其浫胛C時，該院告之外傷所致骨折一般不屬于醫(yī)保報銷范圍，如確屬疾病所致，需醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認。接到醫(yī)?？茍蟾婧?，經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)審人員調(diào)閱了病人住院病歷和詢問病者，發(fā)現(xiàn)既往有眩暈癥、失眠、貧血癥狀， 3 月 30 日上午（當時病人已出院），醫(yī)審人員與執(zhí)法大隊人員一同前往聯(lián)校、學校調(diào)查核實，確定無第三方責任，根據(jù)有關(guān)文件，作出予以報銷決定，有力維護了參保人的正當權(quán)益。 三、存在的問題和今后的打算 醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)進入一個新的時期，改革的目標也更加明朗：一是要體現(xiàn)社會公平，使更多的人能夠參保并享受到相應(yīng)的保障；二是要使制度運行更加穩(wěn)健和可持續(xù)發(fā)展；三是要使保險社會化管理服務(wù)體系能夠得到不斷完善；四是要讓制度更具開放性、兼容性。我市醫(yī)療保險工作在充分肯定成績的同時，也面臨四大突出矛盾。 一是傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)不優(yōu)制約了保險擴面。我市陶瓷花炮兩大傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)都屬于勞動密集型產(chǎn)業(yè)，科技含量不高，而勞動力成本相對較高，絕大多數(shù)企業(yè)利潤空間相對較小，假如按照政策全部強制納入保險 ，勢必給企業(yè)造成極大壓力，部分企業(yè)可能根本無法承受，將面臨無法正常運轉(zhuǎn)。如不能有效改變這種局面，保險擴面將很難逾越這道門檻，至少會造成擴面步履放慢。 二是財政資金不足限制了政策落實。根據(jù)株洲市政府 [2021]82 號文件《株洲市國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行規(guī)定》，我市在實行基本醫(yī)療保險的同時，要建立公務(wù)員醫(yī)療補助資金及實行五年的過渡性醫(yī)保個人帳戶的補助，這兩項資金市財政每年需安排預(yù)算 1760 萬元 — 1990 萬元（按人平 5%7%補助，每年鋪一個月的個人帳戶資金 1000 元 /人）。但由于我市財政資金有限，預(yù)算沒有 作出安排，因此，我市公務(wù)員上述兩項補助均未享受。為解決改制企業(yè)職工基本醫(yī)療保險，我市已制定了改制企業(yè)職工醫(yī)療統(tǒng)籌辦法（試行）草案，初步估算這一塊財政又要每年注入資金 700 萬元左右。同時國家勞動和社會保障部早就提出了將城市居民納入醫(yī)保范圍，省內(nèi)不少縣市已經(jīng)開始執(zhí)行，我市一旦執(zhí)行起來，最關(guān)鍵的也還是財政資金能否做到足額到位。 三是基礎(chǔ)配置不齊束縛了管理到位。我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員力量單薄，目前只有 8 個人，在株洲市五個縣市中，人數(shù)是最少的。而要承擔繁重的業(yè)務(wù)工作，其中涉及資金幾千萬、參保人群 5 萬多的數(shù)據(jù)，每 月應(yīng)付幾百人的結(jié)算，同時還要對醫(yī)院結(jié)算審核，催收基金，幾乎每一個工作人員都要承擔多項工作。如果城市居民醫(yī)療保險開展起來，又是幾萬到上十萬的人員參保，其工作量可想而知的。特別是工傷保險工作，面對全市近千家企業(yè)，上十萬參保人員，又缺乏必備的交通等工具，如一旦工傷事故發(fā)生就必須及時趕到現(xiàn)場，因此，對工傷保險實行單列，增設(shè)專門機構(gòu)，增加人員編制已勢在必行，刻不容緩。 四是醫(yī)療體制缺位削弱了作用發(fā)揮。醫(yī)療機構(gòu)公益職能淡化，趨利行為嚴重，唯利是圖，“看病貴”就如高房價、上學貴一樣，年年講、 第四篇： XX勞動保障局醫(yī)療保險工作情況匯報 尊敬的主任、各位副主任、各位委員： 在市委、政府的正確領(lǐng)導下，在市人大、政協(xié)的支持和監(jiān)督下，在上級業(yè)務(wù)部門的具體指導下，我市醫(yī)療保險工作緊緊圍繞構(gòu)建和諧社會和服務(wù)醴陵經(jīng)濟發(fā)展這個大局，通過廣大勞動和社會保障系統(tǒng)工作人員高效務(wù)實的工作，保險覆蓋范圍不斷擴大，制度運行基本平穩(wěn)，基金收支平衡，造就了一支精干的醫(yī)保專業(yè)隊伍，參保人員基本醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)療服務(wù)競爭機制基本形成，得到了上級主管部門的充分認可和社會各界的高度評價， XX 勞動保障局醫(yī)療保險工作情況匯報。下面 我從三個方面向各位領(lǐng)導作個匯報，請予審議，不妥之處，請大家批評指正。 一、基本情況 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自 XX年 7月啟動以來，本著全面實行、穩(wěn)步推進模式和規(guī)范運作原則，嚴格執(zhí)行國家政策和上級有關(guān)文件精神，基金運行比較平穩(wěn)，保持了收支平衡、略有節(jié)余的良好勢頭。醫(yī)療保險啟動初期，操作上主要是將機關(guān)事業(yè)單位，中央、省、市駐醴單位，自收自支單位中的大部分單位納入保險范圍。經(jīng)過連續(xù)三年擴面，除部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外，已覆蓋到市內(nèi)所有機關(guān)事業(yè)單位，目前參保單位為 387 戶，參保人數(shù)達 28971 人。三年多來， 基本醫(yī)療保險基金應(yīng)征 6442 萬元，實際征收到位 6300 萬元，征繳率為 98%。啟動基本醫(yī)療保險至今，已累計為 6036 人次住院報銷醫(yī)藥費 2112 萬元，年平均住院率 %，個人帳戶支出 1500 萬元，特殊門診報賬支出 225 萬元，歷年累計統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余 1191 萬元。離休人員及二乙以上革命傷殘軍人（這一項目單列），實行醫(yī)療統(tǒng)籌結(jié)算辦法，由定點醫(yī)院歸口管理（醴勞字 2 號文件）。我市現(xiàn)有離休人員和二乙以上革命傷殘軍人563 人。 XX 年起調(diào)整為按 8000 元 /人收取醫(yī)療統(tǒng)籌金，全年應(yīng)收基金 萬元，從上半年運行情況來看 ，估計全年需支出 530 萬元左右，因此離休醫(yī)療統(tǒng)籌金存在一定資金缺口，但相對去年來說，虧損要少一些，可基本上達到預(yù)期目的。 二、主要做法 醫(yī)療保險屬于社會保險，因此有別于商業(yè)保險。為使這一涉及面廣、政策性強的工作得以順利開展和穩(wěn)步推進，我市 XX 年 10 月成立專門的工作機構(gòu)，工作上以強化基金征繳，加強