【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 礎(chǔ)上，實(shí)行嚴(yán)格的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入制度，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同財(cái)政、工商、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、質(zhì)監(jiān)等部門進(jìn)行綜合審查，確定定點(diǎn)單位。同時(shí)放開了定點(diǎn)藥店的競(jìng)爭(zhēng)門檻，讓民營(yíng)平價(jià)藥店躋身定點(diǎn)范圍，目前，我市 24 家獲得定點(diǎn)藥店資質(zhì)的單位有民營(yíng)藥店 22 家。民營(yíng)平價(jià)藥店的參與，既降低了藥價(jià)，節(jié)約了醫(yī)?；?，也減輕了參保患者的負(fù)擔(dān)，還有效打擊了醫(yī)藥行業(yè)的不正之風(fēng)。 二是堅(jiān)持管理到位，嚴(yán)格規(guī)范售藥行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從加強(qiáng) 對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理入手，對(duì)定點(diǎn)藥店提出指標(biāo)管理要求，要求必須嚴(yán)格執(zhí)行《定點(diǎn)藥店規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》兩個(gè)規(guī)范性文件， 24 家定點(diǎn)藥店都建立了健全的藥品質(zhì)量保證制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄藥品配備率都在 80％以上，銷售處方藥品基本上都嚴(yán)格按照審方、配方、復(fù)核程序配藥，從而很好地控制了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)率。通過(guò)檢查，到目前為止，定點(diǎn)藥店操作流程規(guī)范，服務(wù)質(zhì)量不斷提高，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)以藥換物、以藥換藥現(xiàn)象。 三是堅(jiān)持考核到位，嚴(yán)格執(zhí)行目標(biāo)管理。本著合理性、可操作性原則，我市在醫(yī)保啟動(dòng)初就制訂了《定點(diǎn)藥店目標(biāo)考核細(xì)則》，對(duì)管理職責(zé)、藥品質(zhì)量、銷售服務(wù)等方面作出了相應(yīng)的要求。幾年來(lái)，通過(guò)建立日常檢查和專項(xiàng)考核相結(jié)合的考核機(jī)制和實(shí)行資格年審制度，確保了管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。日常檢查主要從檢查藥店的售藥處方入手，注重合理用藥、合理售藥和合理收費(fèi)，重點(diǎn)查看藥品質(zhì)量、執(zhí)業(yè)藥師是否在崗、處方是否留有存根和服務(wù)態(tài)度等；專項(xiàng)考核主要是每季末進(jìn)行例行檢查，對(duì)藥價(jià)和經(jīng)營(yíng)的合理性進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，結(jié)果 與年末考核掛鉤，作為是否續(xù)簽協(xié)議的重要依據(jù)。 突出“三化”，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的管理。 培養(yǎng)一支政治強(qiáng)、素質(zhì)高、作風(fēng)硬的隊(duì)伍是加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)效能建設(shè)的必然要求，也是不斷推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，確?；鸸芾硪?guī)范的前提和根本保證。為提高隊(duì)伍素質(zhì)和工作效率，市醫(yī)保機(jī)構(gòu)以爭(zhēng)創(chuàng)“三優(yōu)服務(wù)窗口”為載體，以落實(shí)“三化”為突破口，在廣大工作人員中開展講政治大局、講集體榮譽(yù)、樹整體形象活動(dòng)，引導(dǎo)他們過(guò)好權(quán)力關(guān)、利益關(guān)、榮譽(yù)關(guān)，不斷提高了工作人員的整體素質(zhì)和服務(wù)水平。 工作制度化，做到有章可循。近年來(lái)，醫(yī)保 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出臺(tái)實(shí)施了內(nèi)控制度。內(nèi)控制度包括績(jī)效考核制度、股室崗位責(zé) 任制、醫(yī)保審核和結(jié)算管理制度、責(zé)任追究制、醫(yī)保審批管理制度以及定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、特殊門診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地?fù)襻t(yī)、特檢特治的審批管理制度、醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序等十三項(xiàng)。通過(guò)建立健全規(guī)章制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，強(qiáng)化權(quán)力制約，確保了各項(xiàng)工作有章可循，穩(wěn)步推進(jìn)。 辦事公開化，接受群眾監(jiān)督。在工作過(guò)程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)把所有的政策法規(guī)和辦事程序公布上墻，極大地方便了廣大參保人員，也有利于廣大群眾和參保人進(jìn)行監(jiān)督。還積極推行首問(wèn)責(zé)任制，要求所有工作人員 對(duì)參保人的咨詢，做到有問(wèn)必答、有問(wèn)能答，回答準(zhǔn)確、易懂。在工作臺(tái)還設(shè)立了意見簿和局長(zhǎng)信箱，積極采納有益建議，誠(chéng)懇接受監(jiān)督，及時(shí)改進(jìn)工作。在去年年終社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)時(shí)，勞動(dòng)保障工作群眾滿意率位居全市首位。 服務(wù)人性化，提高服務(wù)水平。醫(yī)保日常工作主要是為參保人服務(wù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)始終堅(jiān)持“一切為了參保人”的工作理念，把提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿于工作的始終，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提倡微笑服務(wù)，使用文明用語(yǔ)，做到禮貌待人，開展了創(chuàng)三優(yōu)文明服務(wù)示范窗口活動(dòng)和“一個(gè)黨員、一面旗幟”活動(dòng)，做到了以參保人為中心，以高標(biāo)準(zhǔn)的辦事效率和全 方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)為核心，最終達(dá)到參保人、參保單位和社會(huì)三方面滿意。 2021 年，包括醫(yī)保在內(nèi)的保險(xiǎn)服務(wù)窗口，被評(píng)為全省“三優(yōu)服務(wù)示范窗口”。 （三）強(qiáng)化政策到位，確保政策兌現(xiàn)、待遇落實(shí)。 為切實(shí)減輕參保人員住院醫(yī)療個(gè)人負(fù)擔(dān)，提高參保人員待遇，我市多次調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策，提高報(bào)銷比例， 2021 年下發(fā)了《醴勞字[2021]02 號(hào)》文件，降低了住院的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)，提高了床位費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)；緊接著又先后下發(fā)了《醴勞字 [2021]37 號(hào)》、《醴勞社字 [2021]12號(hào)》、《醴勞社字 [2021]5 號(hào)》和《醴勞社字 [2021]19 號(hào)》四個(gè)文件，一是對(duì)特殊門診的起付線予以了降低；二是推出了單病種實(shí)行費(fèi)用包干的結(jié)算，已有 160 多人受益；三是降低了住院起付標(biāo)準(zhǔn)和市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地?fù)襻t(yī)先行自付比例；四是提高特殊門診、住院報(bào)銷比例。并將基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由最初的 萬(wàn)元提高到 6萬(wàn)元。 1 萬(wàn)元段以上在職、退休報(bào)銷比例均為 95%。通過(guò)這些政策的調(diào)整，住院報(bào)銷比例總體上達(dá)到了 73%（費(fèi)用越高者越受益）。 為體現(xiàn)以人為本，關(guān)愛參保者的宗旨，真正使基金發(fā)揮應(yīng)有作用，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還認(rèn)真審核參保住院對(duì)象應(yīng)享受費(fèi)用的兌 付，有效防止了錯(cuò)漏情況的發(fā)生。 2021 年 2 月 17 日，石亭鎮(zhèn)聯(lián)校教師郭某在自家板梯間摔倒，致左股骨骨折，被送湘東醫(yī)院住院治療，家屬持相關(guān)證件到該院醫(yī)?？其浫胛C(jī)時(shí)，該院告之外傷所致骨折一般不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，如確屬疾病所致，需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。接到醫(yī)?？茍?bào)告后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)審人員調(diào)閱了病人住院病歷和詢問(wèn)病者，發(fā)現(xiàn)既往有眩暈癥、失眠、貧血癥狀， 3 月 30 日上午（當(dāng)時(shí)病人已出院），醫(yī)審人員與執(zhí)法大隊(duì)人員一同前往聯(lián)校、學(xué)校調(diào)查核實(shí)，確定無(wú)第三方責(zé)任，根據(jù)有關(guān)文件，作出予以報(bào)銷決定，有力維護(hù)了參保人的正當(dāng)權(quán)益。 三、存在的問(wèn)題和今后的打算 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)期，改革的目標(biāo)也更加明朗：一是要體現(xiàn)社會(huì)公平，使更多的人能夠參保并享受到相應(yīng)的保障；二是要使制度運(yùn)行更加穩(wěn)健和可持續(xù)發(fā)展；三是要使保險(xiǎn)社會(huì)化管理服務(wù)體系能夠得到不斷完善；四是要讓制度更具開放性、兼容性。我市醫(yī)療保險(xiǎn)工作在充分肯定成績(jī)的同時(shí)，也面臨四大突出矛盾。 一是傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)不優(yōu)制約了保險(xiǎn)擴(kuò)面。我市陶瓷花炮兩大傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)都屬于勞動(dòng)密集型產(chǎn)業(yè)，科技含量不高，而勞動(dòng)力成本相對(duì)較高，絕大多數(shù)企業(yè)利潤(rùn)空間相對(duì)較小，假如按照政策全部強(qiáng)制納入保險(xiǎn) ，勢(shì)必給企業(yè)造成極大壓力，部分企業(yè)可能根本無(wú)法承受，將面臨無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。如不能有效改變這種局面，保險(xiǎn)擴(kuò)面將很難逾越這道門檻，至少會(huì)造成擴(kuò)面步履放慢。 二是財(cái)政資金不足限制了政策落實(shí)。根據(jù)株洲市政府 [2021]82 號(hào)文件《株洲市國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行規(guī)定》，我市在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，要建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金及實(shí)行五年的過(guò)渡性醫(yī)保個(gè)人帳戶的補(bǔ)助，這兩項(xiàng)資金市財(cái)政每年需安排預(yù)算 1760 萬(wàn)元 — 1990 萬(wàn)元（按人平 5%7%補(bǔ)助，每年鋪一個(gè)月的個(gè)人帳戶資金 1000 元 /人）。但由于我市財(cái)政資金有限，預(yù)算沒(méi)有 作出安排，因此，我市公務(wù)員上述兩項(xiàng)補(bǔ)助均未享受。為解決改制企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，我市已制定了改制企業(yè)職工醫(yī)療統(tǒng)籌辦法（試行）草案，初步估算這一塊財(cái)政又要每年注入資金 700 萬(wàn)元左右。同時(shí)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部早就提出了將城市居民納入醫(yī)保范圍，省內(nèi)不少縣市已經(jīng)開始執(zhí)行，我市一旦執(zhí)行起來(lái)，最關(guān)鍵的也還是財(cái)政資金能否做到足額到位。 三是基礎(chǔ)配置不齊束縛了管理到位。我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員力量單薄，目前只有 8 個(gè)人，在株洲市五個(gè)縣市中，人數(shù)是最少的。而要承擔(dān)繁重的業(yè)務(wù)工作，其中涉及資金幾千萬(wàn)、參保人群 5 萬(wàn)多的數(shù)據(jù)，每 月應(yīng)付幾百人的結(jié)算，同時(shí)還要對(duì)醫(yī)院結(jié)算審核，催收基金，幾乎每一個(gè)工作人員都要承擔(dān)多項(xiàng)工作。如果城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)開展起來(lái)，又是幾萬(wàn)到上十萬(wàn)的人員參保，其工作量可想而知的。特別是工傷保險(xiǎn)工作，面對(duì)全市近千家企業(yè)，上十萬(wàn)參保人員，又缺乏必備的交通等工具，如一旦工傷事故發(fā)生就必須及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，因此，對(duì)工傷保險(xiǎn)實(shí)行單列，增設(shè)專門機(jī)構(gòu)，增加人員編制已勢(shì)在必行，刻不容緩。 四是醫(yī)療體制缺位削弱了作用發(fā)揮。醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益職能淡化，趨利行為嚴(yán)重，唯利是圖，“看病貴”就如高房?jī)r(jià)、上學(xué)貴一樣，年年講、 第四篇： XX勞動(dòng)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況匯報(bào) 尊敬的主任、各位副主任、各位委員： 在市委、政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在市人大、政協(xié)的支持和監(jiān)督下，在上級(jí)業(yè)務(wù)部門的具體指導(dǎo)下，我市醫(yī)療保險(xiǎn)工作緊緊圍繞構(gòu)建和諧社會(huì)和服務(wù)醴陵經(jīng)濟(jì)發(fā)展這個(gè)大局，通過(guò)廣大勞動(dòng)和社會(huì)保障系統(tǒng)工作人員高效務(wù)實(shí)的工作，保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，制度運(yùn)行基本平穩(wěn)，基金收支平衡，造就了一支精干的醫(yī)保專業(yè)隊(duì)伍，參保人員基本醫(yī)療需求得到保障，醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制基本形成，得到了上級(jí)主管部門的充分認(rèn)可和社會(huì)各界的高度評(píng)價(jià)， XX 勞動(dòng)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)工作情況匯報(bào)。下面 我從三個(gè)方面向各位領(lǐng)導(dǎo)作個(gè)匯報(bào)，請(qǐng)予審議，不妥之處，請(qǐng)大家批評(píng)指正。 一、基本情況 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)自 XX年 7月啟動(dòng)以來(lái)，本著全面實(shí)行、穩(wěn)步推進(jìn)模式和規(guī)范運(yùn)作原則，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家政策和上級(jí)有關(guān)文件精神，基金運(yùn)行比較平穩(wěn)，保持了收支平衡、略有節(jié)余的良好勢(shì)頭。醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)初期，操作上主要是將機(jī)關(guān)事業(yè)單位，中央、省、市駐醴單位，自收自支單位中的大部分單位納入保險(xiǎn)范圍。經(jīng)過(guò)連續(xù)三年擴(kuò)面，除部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外，已覆蓋到市內(nèi)所有機(jī)關(guān)事業(yè)單位，目前參保單位為 387 戶，參保人數(shù)達(dá) 28971 人。三年多來(lái)， 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)征 6442 萬(wàn)元，實(shí)際征收到位 6300 萬(wàn)元，征繳率為 98%。啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)至今，已累計(jì)為 6036 人次住院報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi) 2112 萬(wàn)元，年平均住院率 %，個(gè)人帳戶支出 1500 萬(wàn)元，特殊門診報(bào)賬支出 225 萬(wàn)元，歷年累計(jì)統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余 1191 萬(wàn)元。離休人員及二乙以上革命傷殘軍人（這一項(xiàng)目單列），實(shí)行醫(yī)療統(tǒng)籌結(jié)算辦法，由定點(diǎn)醫(yī)院歸口管理（醴勞字 2 號(hào)文件）。我市現(xiàn)有離休人員和二乙以上革命傷殘軍人563 人。 XX 年起調(diào)整為按 8000 元 /人收取醫(yī)療統(tǒng)籌金，全年應(yīng)收基金 萬(wàn)元，從上半年運(yùn)行情況來(lái)看 ，估計(jì)全年需支出 530 萬(wàn)元左右，因此離休醫(yī)療統(tǒng)籌金存在一定資金缺口，但相對(duì)去年來(lái)說(shuō)，虧損要少一些，可基本上達(dá)到預(yù)期目的。 二、主要做法 醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)，因此有別于商業(yè)保險(xiǎn)。為使這一涉及面廣、政策性強(qiáng)的工作得以順利開展和穩(wěn)步推進(jìn)，我市 XX 年 10 月成立專門的工作機(jī)構(gòu)，工作上以強(qiáng)化基金征繳，加強(qiáng)