護(hù)理文書整改措施(編輯修改稿)
2025-05-12 22:58 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 文書書寫中存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。 加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過(guò)程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。 做你所寫，寫你所做 第二篇：護(hù)理文書整改措施 篇一：醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施 護(hù)理病情記錄 ,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程 ,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過(guò)程 ,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。于 2021 年 3 月 ,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查 ,圍繞護(hù)理文書存在的問(wèn)題及其影響因素進(jìn)行分析 ,并提出相應(yīng)的整改措施。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查 800份 ,運(yùn)行病歷 200 份 ,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等 ,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查 ,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題 175 份(%)。其中 :(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況 59份 (%)。(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為 31 份 (%)、 24 份 (%)、 19 份 (%)、 16 份(%)。(3)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為 15份 (%)與 11份 (%)。 體溫單存在的問(wèn)題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題 61 份 (%)。其中 :(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范 21 份(%)。(3)格式書寫錯(cuò)誤 17 份 (%)。 3 討論 問(wèn)題分析 從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析。 民營(yíng)醫(yī)院護(hù) 理文件書寫中存在的不足及整改措施 護(hù)理病情記錄 ,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程 ,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過(guò)程 ,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。于 2021 年 3 月 ,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查 ,圍繞護(hù)理文書存在的問(wèn)題及其影響因素進(jìn)行分析 ,并提出相應(yīng)的整改措施。 1 材料 與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查 800份 ,運(yùn)行病歷 200 份 ,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等 ,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查 ,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題 175 份(%)。其中 :(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況 59份 (%)。(2)護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為 31 份 (%)、 24 份 (%)、 19 份 (%)、 16 份(%)。(3)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為 15份 (%)與 11份 (%)。 體溫單存在的問(wèn)題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題 61 份 (%)。其中 :(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范 21 份(%)。(3)格式書寫錯(cuò)誤 17 份 (%)。 3 討論 問(wèn)題分析 從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析。 護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄 ,有些重寫出于一個(gè)人的筆跡 ,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象 ,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題中所占比重較大 ,達(dá) %。 (1)為了保持頁(yè)面清潔 ,刮去原來(lái)的字跡或重新整頁(yè)抄寫 ,尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改 ,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛 ,其可信度低 。(2)同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄 ,并代簽姓名及時(shí)間等 ,反映了護(hù)士法律意識(shí)淡薄 ,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識(shí)。 客觀性缺陷 護(hù)士對(duì) 主觀與客觀的判斷相混淆 ,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過(guò)觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問(wèn)題所采取的護(hù)理措施 ,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外 ,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄 ,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問(wèn)題的 %。 準(zhǔn)確性缺陷 護(hù)理記錄中 ,應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估 ,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀 ,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的 ,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察 ,但其記錄為“骶尾部有壓瘡 ,已給予處理” ,而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄 ,相 應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄 ,一旦因病人不滿意而投訴時(shí) ,醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。 檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問(wèn)題的 %。如病人請(qǐng)假外出及拒絕輔助檢查等 ,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。 連續(xù)性缺陷 在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問(wèn)題 ,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問(wèn)題 ,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒有詳細(xì)記錄 ,其護(hù)理評(píng)價(jià)也欠缺
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