河南省社區(qū)居民健康檔案(編輯修改稿)
2024-10-10 09:44 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 心率： （次／分） 血壓： mmhg 血型： 你過去曾經(jīng)患過哪些疾病（指由醫(yī)院確診的疾?。?？最近兩周你患過哪些疾??？ 1)是（請(qǐng)?zhí)顚懴卤恚? 2）否 3）不詳 4）拒絕回答 疾病名稱 起止年月 就診醫(yī)院 既往史 年 月 日－ 年 月 日 年 月 日－ 年 月 日 年 月 日－ 年 月 日 年 月 日－ 年 月 日 兩周患病情況 年 月 日－ 年 月 日 年 月 日－ 年 月 日 年 月 日－ 年 月 日 年 月 日－ 年 月 日 就診醫(yī)院編碼： 1)村衛(wèi)生室或工廠保健站 2）一級(jí)醫(yī)院 3）二級(jí)醫(yī)院 4）三級(jí)醫(yī)院 5）個(gè)體診所 6）未就診 7）不詳 你目前身體有哪些不適癥狀？ 1)是（請(qǐng)?zhí)疃ㄏ卤恚? 2）否 3）不詳 4）拒絕回答 癥 狀 名 稱 開始年月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 * 有無殘疾： 1)無殘 2）聽力殘 3）語言殘 4）肢體殘 5）智力殘 6）眼殘 你直系親屬（兄弟姐妹、父母、祖／外祖父母）中是否有人患過下列疾病／癥狀？ 1)高血壓 2）高血脂 3）冠心病 4）卒中 5）乳腺癌 6)肺癌 7）肝癌 8）胃癌 9）食道癌 10）卵巢癌
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