【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 變化。因此，在描述某一問(wèn)題時(shí)，應(yīng)遵循前瞻性原則，注意收集與問(wèn)題密切相關(guān)信息資料，并及時(shí)更新和保存，增加健康檔案的參考價(jià)值?；卷?xiàng)目動(dòng)態(tài)性原則 健康檔案所列出的基本項(xiàng)目，尚不能包含影響到個(gè)體或家庭健康的全部資料，在應(yīng)用中必須對(duì)一些不切實(shí)際或已經(jīng)發(fā)生變遷的資料進(jìn)行及時(shí)更新、補(bǔ)充，以免因墨守成規(guī)而丟失寶貴的資料?？陀^性和準(zhǔn)確性原則健康檔案資料的客觀性和準(zhǔn)確性是其長(zhǎng)期保存、反復(fù)使用的價(jià)值所在。在收集資料時(shí)，全科醫(yī)生要以嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)的態(tài)度 規(guī)范操作。醫(yī)生在接受病人或家庭其他成員提供的主觀資料的同時(shí)，應(yīng)通過(guò)多次的臨床接觸深入了解病人及其家庭，并通過(guò)家訪和社區(qū)調(diào)查獲得更多客觀準(zhǔn)確的資料。保密性原則居民健康檔案中可能涉及到個(gè)人隱私問(wèn)題，應(yīng)充分保障當(dāng)事人的權(quán)利和要求。居民健康檔案一經(jīng)建立，要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度，不得造成健康檔案的損毀、丟失，不得擅自 泄露健康檔案中的居民個(gè)人信息以及涉及居民健康檔案的隱私信息。（二）健康檔案建立過(guò)程中的管理措施加強(qiáng)基層社區(qū)醫(yī)生對(duì)建立健康檔案重要性的認(rèn)識(shí)。制訂健康檔案管理制度，規(guī)范醫(yī)生的建檔行為。建立組織機(jī)構(gòu)，加大健康檔案建立 過(guò)程的監(jiān)督、指導(dǎo)力度。制訂健康檔案的質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)健康檔案質(zhì)量進(jìn)行檢查考評(píng)，并將考評(píng)結(jié)果與醫(yī)生服務(wù)技能考核相結(jié)合。二、健康檔案歸檔過(guò)程中的管理健康檔案的歸檔管理一般以家庭為單位，每一個(gè)家庭擁有一個(gè)檔案袋，內(nèi)裝家庭健康檔案及其所有成員的個(gè)體健康檔案，在醒目位置標(biāo)明家庭檔案編號(hào)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)備有專(zhuān)門(mén)的檔案柜，將所有家庭檔案袋按編號(hào)順序存放于檔案柜內(nèi)，保證完好安全，并指定專(zhuān)人保管。轉(zhuǎn)診借用必須登記，用完后及時(shí)收回，以免丟失。為方便查找，除設(shè)計(jì)好檔案編號(hào)外，還可以按英文字母順序或四角號(hào)碼寫(xiě)個(gè)體健康檔案的姓名索引。管理部門(mén)應(yīng)按健康檔案書(shū)寫(xiě)要求，經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題，促使檔案質(zhì)量不斷提高。社區(qū)健康檔案一般每年更新或增補(bǔ)一次，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍的布局結(jié)構(gòu)及重要指標(biāo)，應(yīng)繪制成圖，并張貼于墻上，便于相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)比較。社區(qū)衛(wèi)生狀況每年進(jìn)行一次全面評(píng)價(jià)，并總結(jié)成報(bào)告保存，以考核全科醫(yī)生的社區(qū)工作業(yè)績(jī)。三、健康檔案使用過(guò)程中的管理居民健康檔案是全科醫(yī)生的工具，在全科醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)和科研中，居民健康都有其不可忽視的作用。在條件允許的情況下，應(yīng)建立計(jì)算機(jī)控制中心，必要時(shí)組建局域網(wǎng)，為社區(qū)的每一位醫(yī)生配備終端機(jī)，方便使用并提高健康檔案資料利用效率。（一）健康建檔的存放和查找一般是在建立個(gè)體及其家庭健康檔案的同時(shí)，發(fā)給居民一張全科醫(yī)療就診卡，上面注明家庭健康檔案和個(gè)體健康檔案的編號(hào)。居民就診時(shí)必須攜帶全科醫(yī)療卡、醫(yī)生按卡上提供的編號(hào)找出所需的檔案號(hào)袋，獲得關(guān)于病人、家庭健康問(wèn)題的基本印象。每次使用結(jié)束后，都應(yīng)存放于原處。（二）健康檔案的合理使用健康檔案在管理上與臨床住院病歷不同，它可以滿(mǎn)足病人對(duì)醫(yī)療記錄知情的期望。通常情況下，病人都希望他們的健康檔案由醫(yī)生或相關(guān)健康照顧者管理，并放在安全可靠的地方。居民個(gè)體健康檔案管理應(yīng)屬于其私有財(cái)產(chǎn)，應(yīng)對(duì)患者本人開(kāi)放。由于健康檔案所記錄的內(nèi)容可能會(huì)涉及個(gè)體的隱私，所以居民健康檔案應(yīng)保留在診所內(nèi)，未經(jīng)患者本人許可，一般不準(zhǔn) 他人閱覽或索取，以保證病人的權(quán)利。在病人轉(zhuǎn)診時(shí)通常只書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時(shí)，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會(huì)診醫(yī)生。（三）健康檔案在教學(xué)和科研中的使用健康檔案記載的就安康問(wèn)題，在教學(xué)和科研中，不僅可以作為醫(yī)學(xué)生 和醫(yī)生學(xué)習(xí)時(shí)的參考資料，而且也是流行病學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)生服務(wù)研究及有關(guān)其他研究的基礎(chǔ)資料。第四節(jié)計(jì)算機(jī)在健康檔案管理中的作用計(jì)算機(jī)化的健康檔案也稱(chēng)電子病歷，在國(guó)外大多數(shù)全科醫(yī)療診所中已經(jīng)得到不同程度的使用，醫(yī)生可以通過(guò)計(jì)算機(jī)記錄病人及其家庭成員所有臨床資料。隨著信息科技的進(jìn)步，計(jì)算機(jī)在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用越來(lái)越普及，目前國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院大都建立了不同種類(lèi)的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于基層醫(yī)療服務(wù)時(shí)，最主要的目的就是對(duì)健康檔案的建立和管理。電子健康檔案信息系統(tǒng)要逐步與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)以及傳染病報(bào)告、免疫接種、婦幼保健和醫(yī)院電子病例等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息資源共享，建立起以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)。一、計(jì)算機(jī)化健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)（一）操作更簡(jiǎn)便、快捷電子病歷不需要人工調(diào)閱，可以立即存取，還能通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)跨越時(shí)空障礙，諸如住院登記、實(shí)驗(yàn)室檢查申請(qǐng)單或結(jié)果、處方的計(jì)價(jià)與付費(fèi)、轉(zhuǎn)診會(huì)診管理等，都無(wú)需醫(yī)生等候和病人穿梭似的索取。（二）靈活的輸出功能由于電子病歷資料是以數(shù)據(jù)庫(kù)、表、記錄形式存儲(chǔ)于數(shù)據(jù)庫(kù)中，可誰(shuí)時(shí)按使用者的要求呈現(xiàn)資料，方便地產(chǎn)生各種樣式的輸出結(jié)果，甚至圖、文、聲并茂。（三）多用戶(hù)功能可以擁有多個(gè)使用者，基本資料只需一次錄入，避免了診斷、治療、護(hù)理預(yù)防、康復(fù)和行政管理等記錄中重復(fù)的內(nèi)容，簡(jiǎn)化操作，提高工作效率。（四）計(jì)算統(tǒng)計(jì)功能可以隨時(shí)或定期產(chǎn)生各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，也可以通過(guò)相關(guān)統(tǒng)計(jì)軟件，統(tǒng)計(jì)出診醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)資料。（五）決策輔助功能可以在診斷治療方面提供相關(guān)的信息，以幫助全科醫(yī)生作出診斷和處理。如疾病的相關(guān)資料、治療原則、藥物過(guò)敏、藥物交互作用等。還可借助于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，傳輸動(dòng)態(tài)圖像和圖片，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程會(huì)診和遠(yuǎn)程干預(yù)。（六）隨訪提醒功能利用計(jì)算機(jī)及查詢(xún)功能，可以自動(dòng)查詢(xún)電子病歷資料中需要做預(yù)防保健服務(wù)、慢性病的隨訪觀察、康復(fù)治療的自我保健指導(dǎo)等項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象及時(shí)間安排。也看設(shè)置提醒功能，從而極大地方便社區(qū)的疾病監(jiān)測(cè)和慢性病病人預(yù)約管理。二、計(jì)算機(jī)化健康檔案在使用中存在的問(wèn)題（一）計(jì)算機(jī)化健康檔案尚處于開(kāi)發(fā)階段到目前為止，全科醫(yī)療中的電子病歷還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外有關(guān)計(jì)算機(jī)化健康檔案軟件雖使用多年，但其設(shè)計(jì)和管理模式大都有別，給交流帶來(lái)一定困難。（二）電子病歷和傳統(tǒng)紙病歷并存由于電子病歷輸入成本較高，收集資料角度不同，以及計(jì)算機(jī)軟件開(kāi)發(fā)和程序更新時(shí)間上的滯后性可能造成我們不能把所有的資料統(tǒng)統(tǒng)輸入計(jì)算機(jī)。（三）系統(tǒng)安全性問(wèn)題由于病人的健康資料中可能會(huì)包含個(gè)人隱私問(wèn)題，特別是全科醫(yī)療的特殊診療模式，使得記錄內(nèi)容涉及社會(huì)心理和家庭問(wèn)題，而電子病歷內(nèi)容容易被泄密和修改，給電子病歷管理帶來(lái)一定困難。第四篇：居民健康檔案居民健康檔案135個(gè)人信息 主要內(nèi)容有哪些？答：（1）性別、出生日期、根據(jù)居民身份證的出生日期、按照年（4位）月（2位）日（2位）的順序填寫(xiě)。（2）工作單位、應(yīng)填寫(xiě)目前所在單位的全稱(chēng)，下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。（3）聯(lián)系人姓名、應(yīng)填寫(xiě)其家長(zhǎng)或親友姓名。（4）血型應(yīng)填寫(xiě)ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，如不清楚填不詳。（5）藥物過(guò)敏史：對(duì)青霉素、磺胺或鏈霉素過(guò)敏等。（6）既往史：包括疾病史，如手術(shù)史、外傷史和輸血史。（7）家族史，指直系（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)遺傳性或遺傳傾向的疾病，可以多選。135健康體檢方面 主要內(nèi)容有哪些？答：（1）一般情況，體溫、脈率、呼吸、血壓等生命體征，以及升高、體重、老年人應(yīng)檢測(cè)認(rèn)識(shí)功能。（2）生活方式、飲食習(xí)慣、體育鍛煉、有無(wú)煙酒嗜好。（3）臟器功能，檢查包括口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能。（4）查體，內(nèi)容包括：皮膚、鞏膜、淋巴結(jié)、肺、心、肝、腎、四肢、婦科應(yīng)檢查乳房、生殖器等。（5）輔助檢查，內(nèi)容包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、空腹血糖、肝功能、腎功能、血脂、心電圖、胸部X線片、B超。（6）現(xiàn)存主要問(wèn)題：腦血管、腎臟、心臟、血管、眼部、神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)病變。（7）住院治療情況：有無(wú)住院，用藥名稱(chēng)。135高血壓患者隨訪服務(wù)記錄具體內(nèi)容是什么？答：（1）癥狀，如頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止，四肢發(fā)麻、下肢浮腫等。（2）體征，查血壓、體重。（3）生活方式，有無(wú)煙酒嗜好，運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣。（4）用藥情況，有無(wú)藥物過(guò)敏。135糖尿病患者隨訪主要內(nèi)容是什么？答：（1）癥狀：有無(wú)三多一少情況，視力模糊感染、手腳麻木、下肢浮腫。（2）查血壓，體重。（3）生活方式，有無(wú)煙酒嗜好，運(yùn)動(dòng)飲食情況。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查情況：空腹血糖、餐后血糖、用藥情況、以及其它檢查。135重性精神病患者隨訪主要內(nèi)容是什么？ 答：（1）目前癥狀：是否交流困難、猜疑、喜怒無(wú)常、行為怪異、興奮話(huà)多，傷人毀物、無(wú)故出走。（2）自知力：是否完全、不完全或缺失。（3）睡眠情況：可以、一般或差。（4）社會(huì)功能情況：能否生活自理、家務(wù)勞動(dòng)、學(xué)習(xí)能力、社會(huì)人際交往等。（5）危險(xiǎn)行為評(píng)估，以級(jí)別、具體表現(xiàn)而定。（6）服藥：是否自行服藥、家屬監(jiān)督下服藥、間斷服藥、拒絕服藥等情況。135重性精神病患者評(píng)估主要內(nèi)容是什么？答：（1）應(yīng)填寫(xiě)患者監(jiān)護(hù)人姓名、住址，與患者關(guān)系、電話(huà)以及轄區(qū)村委會(huì)聯(lián)系人電話(huà)。（2）精神疾患家族史，是否曾經(jīng)患過(guò)類(lèi)似精神病。（3）既往診斷情況，治療情況以及治療結(jié)果。（4）既往主要癥狀：有無(wú)、行為怪異、興奮煩躁、自語(yǔ)自笑等。（5）發(fā)病時(shí)對(duì)家庭社會(huì)的影響，如攻擊他人、毀物、追逐異性、自傷自殺等。（6）了解生活和勞動(dòng)能力情況。