【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 激有反應(yīng) 1 無反應(yīng) 0 呼吸 按指令張口 /深呼吸 /咳嗽 3 能保持呼吸通暢 /無有意識(shí)咳嗽 2 特定的體位下能保持呼吸道通暢 1 需保留氣管導(dǎo)管 /放置通氣道 0 肌肉 能按指令抬高 /活動(dòng) 肢體 2 無意識(shí)的肢體活動(dòng) 1 無肢體活動(dòng) 0 — 16— （ 1） 低血壓狀態(tài)。 （ 2） 呼吸抑制 /費(fèi)力或主觀上有氣促感。 （ 3） 惡心／嘔吐。 （ 4） 尿潴留。 （ 5） 麻醉 平面過高。 （ 6） 神經(jīng)根／脊髓損傷征兆。 （ 7） 血管損傷／椎管內(nèi)血腫形成跡象。 （ 8） 神志異常／嚴(yán)重頭痛。 （ 9） 局麻藥毒性或過敏反應(yīng)。 （ 10） ECG 異常。 （ 11） 肌力弱及肢體活動(dòng)差。 （ 12） 硬膜外導(dǎo)管折斷或拔管困難。 神經(jīng)阻滯麻醉病人恢復(fù)情況 臨床上常采用的神經(jīng)阻滯包括頸叢神經(jīng) (深、淺叢神經(jīng) )阻滯、臂神經(jīng)叢阻滯 (肌間溝法和腋路法 )以及坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯等。通常在實(shí)施這些麻醉技術(shù)操作時(shí)，若注藥過程中或注藥后短時(shí)間內(nèi)病人無不良反應(yīng) (如局麻藥過敏或中毒，誤入血管內(nèi)等 )，且安全平穩(wěn)地度過手術(shù)期，手術(shù)結(jié)束后往往麻醉藥作用已基本消失。盡管如此，麻醉醫(yī)師仍須在手術(shù)結(jié)束時(shí)認(rèn)真評(píng)定病人麻醉恢復(fù)情況，尤其要注意有無下列征象： （ 1） 麻醉平面過廣：麻醉藥誤入椎管內(nèi)造成高位硬膜外阻滯或“全脊麻”。 （ 2） 局麻藥過敏體征。 （ 3） 喉返神經(jīng)損傷／麻痹：表現(xiàn)為聲音嘶啞。 （ 4） 霍納氏綜合征。氣胸：鎖骨上法臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)損傷胸膜頂。 （ 5） 局部血腫／出血：椎動(dòng)脈、腋動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈損傷。 （ 6） 肌張力：術(shù)后肢體肌麻痹漸進(jìn)性加重或長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)不良，往往提示神經(jīng)損傷。 （ 7） 術(shù)中輔助靜脈麻醉患者術(shù)后還應(yīng)評(píng)估，按全身麻醉執(zhí)行交接班。 二、麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)畢恢復(fù)評(píng)估情況，并按照下述評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)決定病員轉(zhuǎn)送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或 ICU。 (一 ) 麻醉后轉(zhuǎn)送麻醉后恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn) 原則上麻醉后恢復(fù)室（ recovery room）是所有麻醉病人術(shù)后轉(zhuǎn)出手術(shù)室的第一站，在恢復(fù)室中經(jīng)過一段時(shí)間觀察，根據(jù)病人麻醉恢復(fù)情況和病情的輕、重程度，再?zèng)Q定病人的去向，即直接送返普通病房或轉(zhuǎn)送至 ICU。但限于麻醉恢復(fù)室條件，可僅對(duì)達(dá) — 17— 不到 ICU 收治標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)或術(shù)畢全麻蘇醒不完全的手術(shù)麻醉病人，即麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯藥作用尚未完全消失、易發(fā)生呼吸道阻塞，通氣不足，嘔吐、誤吸或循環(huán)功能不穩(wěn)定等并發(fā)癥者，全麻氣管導(dǎo)管尚未拔除或已拔除氣管導(dǎo)管而蘇醒不完全患者以及全麻小兒，進(jìn)行監(jiān)測(cè)和必要處理，待病人完全清醒、呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)回普通病房。其他病人分別酌情送至 ICU或普通病房。 （二）麻醉后轉(zhuǎn)送普通病房標(biāo)準(zhǔn) 參考生命體征穩(wěn)定程度和總體狀況兩方面加以評(píng)定。 根據(jù)生命體征穩(wěn)定程度評(píng)定。 I 級(jí)：生命體征穩(wěn)定，無需經(jīng)常觀察病情或麻醉恢復(fù)情況，也不需要進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的病人。 Ⅱ級(jí)：術(shù)后生命體征穩(wěn)定，但為防止意外而須予以某些必要監(jiān)測(cè)（如脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)）和治療（如吸氧）的病人。 Ⅲ級(jí)：生命體征雖穩(wěn)定，但仍需進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（如中心靜脈壓、橈動(dòng)脈測(cè)壓等），且麻 醉處于較深狀態(tài)需加強(qiáng)護(hù)理的病人。 Ⅳ級(jí)：生命體征明顯紊亂（如低血壓、心律失常等）和 /或受麻醉藥殘余作用影響較明顯，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療的病人。 Ⅰ ~Ⅱ級(jí)病人方可送回普通病房。 術(shù)后恢復(fù)生理狀況評(píng)定：①醒覺和警覺狀態(tài)，能辨認(rèn)時(shí)間、人物和地點(diǎn)；②血壓、脈搏平衡，或血壓雖比麻醉前低，但不超過 20mmHg（收縮壓 90mmHg）；③能作深呼吸和有效咳嗽，頻率和幅度正常；④能自動(dòng)或按指令活動(dòng)四肢 /抬頭；⑤末梢循環(huán)良好，皮膚紅潤(rùn)、溫暖等。同時(shí)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的，可直接送返回病房。 （三）麻醉后轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)室 (ICU)標(biāo)準(zhǔn) 1. 手術(shù)復(fù)雜且時(shí)間冗長(zhǎng)，病情較重且麻醉管理困難的病人。 2. 心內(nèi)直視手術(shù)后的病人。 3. 手術(shù)麻醉中或術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥者。 4. 術(shù)后病人全身情況不穩(wěn)定，需嚴(yán)密觀察的病人。 5. 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后需要監(jiān)測(cè)重要器官功能者。 6. 休克或心衰病人需行心血管功能支持療法者。 7. 急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差術(shù)后需予以機(jī)械通氣呼吸支持者。 8. 敗血癥 /中毒、水 /電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重失衡的病人。 9. 器官移植手術(shù)麻醉后的病人。 — 18— 10. 手術(shù)麻醉期間曾發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蛐牟E停的病人。 11. 其他需要轉(zhuǎn)送至 ICU 的情形。 二、麻醉后病人轉(zhuǎn)送 （一）病人轉(zhuǎn)送前，麻醉醫(yī) 師應(yīng)提前通知接收病人的麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU 需要準(zhǔn)備的儀器、設(shè)備如氧氣、吸引器、血壓表和其他監(jiān)測(cè)儀器等。 （二）麻醉后病人應(yīng)由麻醉醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，護(hù)送中對(duì)病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)或治療。病人送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或 ICU后應(yīng)作好交接班工作，并由交接雙方對(duì)病人情況進(jìn)行再次評(píng)估。 （三）麻醉后轉(zhuǎn)送的交接班內(nèi)容 手術(shù)麻醉后病人轉(zhuǎn)送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或 ICU，麻醉醫(yī)師應(yīng)以書面（麻醉記錄單）和口頭方式向值班醫(yī)師、護(hù)士詳細(xì)交班，內(nèi)容包括： 1. 一般資料：病人姓名、年齡、性別、所采用的麻醉方式及最終所施手術(shù) 名稱。 2. 術(shù)中特殊情況：失血量、輸液 /血量和尿量。是否出現(xiàn)過險(xiǎn)情、重大變化或不良反應(yīng)，處理經(jīng)過及結(jié)果。生命體征變化趨勢(shì)以及重要實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果或特殊用藥等。 3. 恢復(fù)期應(yīng)注意的重點(diǎn)問題：①估計(jì)手術(shù)麻醉后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；②目前存在的問題及應(yīng)采取的治療措施；③可耐受的生命體征范圍；④可能發(fā)生的心肺問題以及必要的檢查（包括胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅龋? 4. 其他需要說明的注意事項(xiàng)。 （四）普通病房麻醉恢復(fù)期可能的并發(fā)癥防范 盡管手術(shù)后麻醉病人已達(dá)到送返普通病房標(biāo)準(zhǔn)、送回病房后，仍可能出現(xiàn)遲發(fā)性并發(fā)癥，病房醫(yī)護(hù)人員仍應(yīng)密切觀察，積 極防范及處理并發(fā)癥。常見并發(fā)癥主要包括： 1．呼吸系統(tǒng)： 通氣量不足；氣道阻塞；低氧血癥；高碳酸血癥；嘔吐、誤吸；支氣管痙攣；呼吸窘迫綜合癥。 2．循環(huán)系統(tǒng)：低血壓和 /或休克；高血壓；心律失常；心衰甚至心搏驟停。 3．其他方面：繼發(fā)性出血；凝血功能障礙；彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC）；水 /電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；肝 /腎功能衰竭；顱內(nèi)壓升高。 二、門診手術(shù)麻醉病人離院標(biāo)準(zhǔn) 門診病人手術(shù)后均需在恢復(fù)室（或觀察室）內(nèi)留觀一段時(shí)間，使患者安全度過恢復(fù)期。病人在恢復(fù)室留觀期間應(yīng)有專職護(hù)理人員管理，麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷和 指導(dǎo)治療，同時(shí)給予病人吸氧，監(jiān)測(cè) ECG、 SpO2 ，直到病人達(dá)到符合離院標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)麻醉醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)師共同商量認(rèn)可后方可離院。 — 19— 門診病人手術(shù)麻醉后的一項(xiàng)特殊要求，就是能盡早離院。而病人能否離院則要依據(jù)綜合評(píng)估主要生命體征、并發(fā)癥、神志、創(chuàng)面滲 /出血、生理反應(yīng)能力及功能、消化道癥狀（惡心 /嘔吐）、疼痛控制程度以及心血管功能穩(wěn)定與否等方面情況，做出正確的判斷。對(duì)情況嚴(yán)重或復(fù)雜的病例，必要時(shí)還應(yīng)收住入院，進(jìn)一步觀察、治療。判定離院標(biāo)準(zhǔn)如下： （一）門診病人術(shù)后離院主要臨床標(biāo)準(zhǔn) 病人意識(shí)和定向力恢復(fù)。 肢體的感 覺和肌張力恢復(fù)正常。 呼吸 /循環(huán)功能正常。 坐起或起動(dòng)后無明顯眩暈、惡心或 /和嘔吐。 閉眼站立時(shí)無搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象。 凡同時(shí)滿足上述五條標(biāo)準(zhǔn)要求的病人方可離院。 （二） Chung’ s麻醉后離院評(píng)分系統(tǒng) Chung’ s 麻醉后離院評(píng)分表 觀察項(xiàng)目 測(cè)試水平 評(píng)分 生命體征 （要求穩(wěn)定在術(shù)前水平） 血壓和心率波動(dòng)在術(shù)前基礎(chǔ)值 20%以內(nèi) 2 20%~40% 1 ＞ 40% 0 活動(dòng)水平 （要求恢復(fù)至術(shù)前水平） 步態(tài)平穩(wěn)，無頭暈 2 需要攙扶 1 不能行走 0 惡心嘔吐 （離院時(shí)僅有輕度惡心嘔吐） 輕度：經(jīng)口服藥治療有效 2 中度：經(jīng)肌肉注藥治療有效 1 重度：需連續(xù)反復(fù)治療 0 疼痛 （要求無痛或僅有輕度疼痛） 疼痛程度病人能接受，口服用藥能止痛，且疼痛部位，類型及范圍與手術(shù)相符合 是 2 否 0 外科出血 （須與手術(shù)預(yù)期失血量相符） 輕度：無需更換敷料 2 中度：需更換 2次敷料 1 重度：需更換 3次發(fā)上敷料 0 凡累計(jì)總分≥ 9分者，皆符合離院標(biāo)準(zhǔn)。 （三）小兒門診手術(shù)麻醉后離院標(biāo)準(zhǔn) — 20— 意識(shí)恢復(fù)，知覺狀態(tài)良好，無呼吸抑制，無嚴(yán)重惡心 /嘔吐。 咳嗽及咽喉保護(hù)性反射恢復(fù)。 留觀察期間生命體征平穩(wěn)。 凡同時(shí)滿足上述三條標(biāo)準(zhǔn)要求，患兒方可離院。小兒離院必須有家屬護(hù)送回家，并留下住址和聯(lián)系方式，以便隨訪。 （四）其他需注意的問題 凡門診手術(shù)麻醉病人，離院時(shí)必須有家屬陪伴回家，以防意外，并要求病人： 至少 24 小時(shí)內(nèi)不得飲酒、駕車和操作復(fù)雜機(jī)器或儀器等，以確保安全。 飲食從少量清淡流質(zhì)開 始，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心或嘔吐為原則。 小于 3 個(gè)月的嬰兒勿需用鎮(zhèn)痛藥，較大兒童或成人可酌情選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物。 第四節(jié) 術(shù)后鎮(zhèn)痛及產(chǎn)科鎮(zhèn)痛 一、術(shù)后鎮(zhèn)痛 實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過專項(xiàng)培訓(xùn)，掌握操作技能。掌握所用藥物的藥理作用、不良反應(yīng)和并發(fā)癥的防治以及掌握實(shí)施對(duì)象的外科情況。 術(shù)后鎮(zhèn)痛必須掌握適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)不愿意接受術(shù)后鎮(zhèn)痛、對(duì)鎮(zhèn)痛觀念不理解、有睡眠性呼吸暫停、藥物成癮史、覺醒障礙、循環(huán)功能不穩(wěn)定和低血容量病員以及嬰幼兒不適用病人自控鎮(zhèn)痛（ PCA）。 術(shù)后鎮(zhèn)痛要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和巡 視，每 24 小時(shí)至少巡視一次，監(jiān)測(cè)病員疼痛評(píng)分、心血管和呼吸參數(shù)、鎮(zhèn)靜程度、運(yùn)動(dòng)和感覺阻滯平面、查看硬膜外穿刺點(diǎn)等。 有詳細(xì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄，包括：鎮(zhèn)痛方法，給藥途徑，所用藥物包括阿片類藥，局麻藥，其他輔助用藥，用藥時(shí)間，所用藥物總量和濃度、初量，單次追加量、瑣定時(shí)間、持續(xù)給藥速度。術(shù)后鎮(zhèn)痛要求①將副作用減到最少；②預(yù)防并發(fā)癥；③用藥個(gè)體化；④保證病員鎮(zhèn)痛滿意。 應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)師或值班護(hù)士，病員及其家屬，遇有下列情況應(yīng)及時(shí)通知麻醉科，以進(jìn)行相應(yīng)處理：①鎮(zhèn)痛效果不滿意；②輸注管道及輸注泵故障，③皮膚感覺進(jìn)行 性減退，阻滯平面上升，④麻醉恢復(fù)后再次出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯。⑤病人進(jìn)行性嗜睡，難以喚醒，⑥供氧時(shí) SpO2 ＜ 90%，不供氧時(shí) SpO2 ＜ 85%；呼吸頻率 ＜ 12 次 /分。 二、產(chǎn)科鎮(zhèn)痛 — 21— 產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的實(shí)施和維持均需在備有急救復(fù)蘇設(shè)備包括供氧、氣管插管、機(jī)械通氣等并能有效地進(jìn)行心肺復(fù)蘇的場(chǎng)所才可應(yīng)用。 產(chǎn)科鎮(zhèn)痛應(yīng)在產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦及胎兒作出評(píng)估后提出，由麻醉醫(yī)師實(shí)施，麻醉醫(yī)師實(shí)施前要對(duì)病員評(píng)估，以及確定有無禁忌證。 正常分娩鎮(zhèn)痛要監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征，監(jiān)測(cè)內(nèi)容按麻醉監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，同時(shí)產(chǎn)科臨床醫(yī)師監(jiān)測(cè)胎兒心率。 開 展產(chǎn)科鎮(zhèn)痛麻醉必須加強(qiáng)與產(chǎn)科醫(yī)師溝通和協(xié)作，確保母嬰安全。 附件：麻醉術(shù)后訪視記錄 ____________________醫(yī)院 — 22— 麻醉術(shù)后訪視記錄 姓名 性別 年齡 科室 床號(hào) 住院號(hào) 實(shí)施手術(shù)名稱： 術(shù)后診斷： 實(shí)施麻醉方法： 手術(shù)時(shí)間：