【正文】 — 1— 四川省衛(wèi)生廳 關(guān)于印發(fā)《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床 麻醉管理規(guī)范（試行）》的通知 川衛(wèi)發(fā) [2021]3 號(hào) 各市、州衛(wèi)生局、綿陽(yáng)科學(xué)城衛(wèi)生局、廳直屬醫(yī)療單位、衛(wèi)生部駐川醫(yī)療單位、醫(yī)學(xué)院校附院： 現(xiàn)將《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)范》）印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 臨床麻醉管理規(guī)范是運(yùn)用全面質(zhì)量控制的方法，加強(qiáng)對(duì)麻醉基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的綜合管理，目的是提高麻醉工作質(zhì)量，預(yù)防和減少麻 醉失誤，減少病人痛苦，保證臨床麻醉安全。 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要一定要堅(jiān)持以病人為中心，高度重視臨床麻醉質(zhì)量控制工作，按照《規(guī)范》的要求，嚴(yán)格落實(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提高臨床麻醉工作質(zhì)量，確保臨床麻醉安全。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要將《規(guī)范》作為醫(yī)療服務(wù)日常監(jiān)管和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真落實(shí)《規(guī)范》要求，對(duì)臨床麻醉工作存在隱患的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要限期整改，甚至?xí)壕徯ｒ?yàn)。 各地在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)反饋省衛(wèi)生廳醫(yī)政處，以便進(jìn)一步完善和修訂。 附件 :四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范（試行） — 2— 四川省綜合醫(yī)院麻醉科 臨床麻醉管理規(guī)范 （試行） 2021 年 4 月 — 3— 總 則 為保證臨床麻醉質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院要強(qiáng)化麻醉質(zhì)量管理，優(yōu)化麻醉工作人員結(jié)構(gòu)，完善麻醉科建制，配備麻醉及搶救設(shè)備儀器，健全麻醉工作規(guī)章制度、工作程序、操作規(guī)范、診療常規(guī)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高麻醉質(zhì)量，確保麻醉安全。根據(jù)我省具體情況，特制定本 規(guī)范。 一、醫(yī)院的麻醉科應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于將麻醉科改為臨床科室的通知》的要求進(jìn)行設(shè)置。二級(jí)以上的綜合醫(yī)院必須有獨(dú)立的麻醉科建制。 二、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)及所 承擔(dān)的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作配備麻醉科工作人員。二級(jí)綜合醫(yī)院麻醉科應(yīng)有主治醫(yī)師職稱(chēng)以上的麻醉醫(yī)師主持工作，三級(jí)綜合醫(yī)院麻醉科應(yīng)有副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上的麻醉醫(yī)師主持工作。臨床麻醉由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。嚴(yán)禁一名麻醉醫(yī)師同時(shí)獨(dú)立進(jìn)行二臺(tái)或二臺(tái)以上麻醉。 三、麻醉醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療技術(shù)規(guī)范，恪守職業(yè)道德，努力學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，不斷更新知識(shí)，在臨床麻醉中不斷提高麻醉質(zhì)量和病員對(duì)麻醉的滿意度。麻醉醫(yī)師必須獲得國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。 四、麻醉科必須配有足夠的且與該科業(yè)務(wù)相適應(yīng)的麻醉、監(jiān)護(hù)與急 救設(shè)備，以滿足麻醉和急救工作的要求。 五、凡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)施行麻醉的場(chǎng)所，應(yīng)具備供氧、監(jiān)護(hù)儀、人工通氣裝置、吸引器等設(shè)施，配有急救藥品和器械，確保病人安全。 六、施行麻醉前麻醉醫(yī)師應(yīng)訪視病人，擬定麻醉方案，并向病員說(shuō)明擬施麻醉方式等需告知的內(nèi)容，征得其同意并簽署麻醉知情同意書(shū)。麻醉醫(yī)師應(yīng)遵守麻醉操作和管理常規(guī)，確保麻醉安全，術(shù)后麻醉醫(yī)師應(yīng)及時(shí)訪視病人，并做好記錄。門(mén)診手術(shù)麻醉后病人是否離院應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同決定 七、本規(guī)范適用于二級(jí)以上 (含二級(jí) )綜合醫(yī)院和外科性質(zhì)的二級(jí)以上專(zhuān)科醫(yī)院。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí) 行。 — 4— 第一章 麻醉科管理 第一節(jié) 麻醉科的設(shè)置 一、二級(jí)以上綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨(dú)立麻醉科，應(yīng)設(shè)為獨(dú)立二級(jí)學(xué)科一級(jí)臨床科室。 二、麻醉科醫(yī)護(hù)人員編制。具有手術(shù)室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，手術(shù)臺(tái)與麻醉醫(yī)師比例為 1：；醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院比例為 1： 。承擔(dān)體外循環(huán)心臟手術(shù)等麻醉任務(wù)，還應(yīng)酌情另加編制。開(kāi)展疼痛治療增加編制 1~3人。 三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)開(kāi)設(shè)疼痛門(mén)診、麻醉后恢復(fù)室，恢復(fù)室床位與醫(yī)師比例為 3： 1，床位與護(hù)士比例為 2： 1。二級(jí)綜合醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。 醫(yī)院根據(jù)情況適當(dāng)配備麻醉護(hù)士和工程技術(shù)人員，以加強(qiáng) 麻醉藥品、器械、監(jiān)護(hù)儀器以及麻醉資料的管理工作。 三、麻醉醫(yī)師必須獲得國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，注冊(cè)并經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，方可上崗。 四、麻醉科要建立良好的人才梯隊(duì)，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或（和）主任醫(yī)師的結(jié)構(gòu)比例合理。二級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)由具有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任麻醉科主任職務(wù)；三級(jí)綜合醫(yī)院應(yīng)由具有副主任以上（含副主任醫(yī)師）職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任麻醉科主任。 五、三級(jí)以上醫(yī)院麻醉科應(yīng)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的專(zhuān)業(yè)組，如臨床麻醉、重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇、麻醉與疼痛治療等。三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床麻醉應(yīng)根據(jù)醫(yī)院專(zhuān)科發(fā)展情況和科室人才專(zhuān)長(zhǎng)，發(fā)展專(zhuān)科麻醉，如普外科麻醉、神經(jīng)外科麻醉、心胸外科麻醉、產(chǎn)科麻醉、小兒麻醉等。 第二節(jié) 儀器設(shè)備 一、麻醉設(shè)備 具有手術(shù)室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，手術(shù)室內(nèi)必須配備麻醉機(jī)（數(shù)量與手術(shù)臺(tái)比例為 1： 1）、輸液裝置、麻醉記錄臺(tái)、聽(tīng)診器、氣管內(nèi)插管全套器具（咽喉鏡、氣管導(dǎo)管、管芯、面罩、牙墊等）、氧治療設(shè)施、通氣道、吸引器、人工呼吸器等。 手術(shù)室外實(shí)施麻醉應(yīng)同樣具備麻醉和搶救的基本條件。 二、監(jiān)護(hù)設(shè)備 多功能監(jiān)護(hù)儀：任何實(shí)施麻醉場(chǎng)所必須具備。手術(shù)室內(nèi)監(jiān)護(hù)儀與手術(shù)臺(tái)比例為1： 1。監(jiān)護(hù)儀至少具有無(wú)創(chuàng)血壓、心 率、脈搏血氧飽和度和心電圖等基本參數(shù)。 心電除顫監(jiān)護(hù)儀：每個(gè)手術(shù)單元必須配備一臺(tái)，除顫儀應(yīng)具有胸外、胸內(nèi)除顫電極。 — 5— 三級(jí)醫(yī)院麻醉科應(yīng)配備有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)儀、膠體滲透壓測(cè)定儀、自體血液回收裝置 、 神經(jīng)定位肌松監(jiān)測(cè)儀、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)儀、麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀、生化血?dú)夥治鰞x、血糖測(cè)定儀、麻醉深度監(jiān)測(cè)（腦電及誘發(fā)電位）和纖維支氣管鏡等。 二級(jí)綜合醫(yī)院至少配備一臺(tái)神經(jīng)定位肌松監(jiān)測(cè)儀、膠體滲透壓測(cè)定儀、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)儀、生化血?dú)夥治鰞x、血糖測(cè)定儀和纖維支氣管鏡等。根據(jù)醫(yī)院情況可配備自體血液回收裝置。 開(kāi)展 心臟直視手術(shù)及臟器移植手術(shù)的單位還應(yīng)配備心排血量及體溫監(jiān)測(cè)。 三、其他設(shè)備 麻醉科應(yīng)配備內(nèi)回路消毒機(jī)，用于麻醉機(jī)內(nèi)部回路的消毒，切斷內(nèi)部感染途徑。 麻醉科應(yīng)配備電子計(jì)算機(jī)，用于貯存資料、統(tǒng)計(jì)分析、科學(xué)研究及麻醉管理。 第三節(jié) 基本設(shè)施 一、辦公室和教室：麻醉科應(yīng)設(shè)有辦公室和教室，供科室業(yè)務(wù)活動(dòng)、科主任及醫(yī)師使用。 二、麻醉準(zhǔn)備室和消毒室：提供麻醉用藥、器械和用具的場(chǎng)所，進(jìn)行麻醉前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作和麻醉后清理、消毒工作。其面積依醫(yī)院規(guī)模而定。工作人員應(yīng)有專(zhuān)用洗手消毒設(shè)施。 三、儀器室：用于存放備用 的麻醉基本設(shè)備及儀器。 四、麻醉后恢復(fù)室：使病人安全度過(guò)麻醉恢復(fù)期，應(yīng)配備多功能監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)或呼吸機(jī)及急救器材。床位數(shù)根據(jù)醫(yī)院情況和需要配置。 五、教學(xué)醫(yī)院應(yīng)設(shè)有麻醉研究室或麻醉實(shí)驗(yàn)室、資料室或資料圖書(shū)柜等。 六、男、女值班室和總住院醫(yī)師值班室。 七、儲(chǔ)藏室：儲(chǔ)存?zhèn)溆寐樽碛涗泦魏透鞣N登記本和常用藥品、用具的庫(kù)房。 第四節(jié) 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 一、二級(jí)綜合醫(yī)院 腰麻、骶麻、硬膜外及臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。 靜吸復(fù)合麻醉。 心肺復(fù)蘇。 一般胸科手術(shù)的麻醉。 常見(jiàn)小兒手術(shù)的麻醉。 硬膜外麻醉后鎮(zhèn)痛。 — 6— 二 、二級(jí)綜合醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科 除達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院要求外，還應(yīng)達(dá)到以下要求： 困難氣管內(nèi)插管技術(shù)、復(fù)合麻醉。 心、肺、腦復(fù)蘇。 為外科各專(zhuān)業(yè)所進(jìn)行的各種手術(shù)提供合適的麻醉。 急、重癥病人的麻醉。 各種術(shù)后鎮(zhèn)痛及病人自控鎮(zhèn)痛。 三、三級(jí)綜合醫(yī)院 在二級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，還應(yīng)開(kāi)展： 心血管手術(shù)麻醉。 控制性降壓麻醉。 具備術(shù)中、術(shù)后的呼吸、循環(huán)、水及電解質(zhì)平衡的監(jiān)測(cè)條件和技能。 完善處理各類(lèi)休克、危重病人和疑難重大手術(shù)的麻醉。 完成各年齡組病人的麻醉。 能完成內(nèi)分泌疾 ?。êI上腺疾?。┦中g(shù)的麻醉。 四、三級(jí)甲等醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉范圍及要求標(biāo)準(zhǔn)除同三級(jí)一般綜合醫(yī)院外，還應(yīng)達(dá)到以下要求： 設(shè)立麻醉重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室（專(zhuān)科 ICU）、麻醉恢復(fù)（蘇醒）室（ PACU）。 麻醉門(mén)診與疼痛治療（包括癌癥疼痛治療）。 各種復(fù)合麻醉、吸入全麻 +靜脈全麻，以及滿足臨床各科的各種麻醉。 具備開(kāi)展器官移植資格的醫(yī)院應(yīng)具備滿足器官移植需要的麻醉技術(shù)能力。 五、統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 麻醉死亡率≤ %。 甲級(jí)病案率≥ 90%（無(wú)丙級(jí)病案），缺麻醉記錄單屬丙級(jí)病案。 完成指 令性任務(wù) 100%。 急救物品完好率 100%。 成份輸血比例：三級(jí)醫(yī)院≥ 85%，二級(jí)醫(yī)院≥ 50%。 第五節(jié) 常備藥品 麻醉科應(yīng)常備下列各類(lèi)藥品： 吸入麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、氧化亞氮、地氟醚等。 靜脈麻醉藥：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉等。 — 7— 局部麻醉：利多卡因、氯普魯卡因、布比卡因、羅哌卡因，地卡因等。 肌肉松弛藥：維庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨、琥珀酰膽堿等。 肌肉松弛拮抗藥：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加蘭他敏等。 鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶、芬太尼、曲多馬、瑞芬太 尼、舒芬太尼和阿芬太尼等。 鎮(zhèn)痛拮抗藥：納洛酮等。 血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、三磷酸腺苷、佩爾地平等。 鎮(zhèn)痛催眠藥：苯巴比妥鈉等。 神經(jīng)安定藥：安定、咪唑安定、氟哌利多、異丙嗪等。 神經(jīng)安定拮抗藥：氟嗎澤尼等。 抗膽堿藥：鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）、阿托品、東莨菪堿等。 強(qiáng)心藥：毛花苷丙 K（西地蘭）、毒毛花苷 K、氨力農(nóng)、地高辛等。 擬腎上腺素能藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、苯腎上腺素、麻黃素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺、甲氧胺等。 抗腎上腺素能藥：艾司洛爾、酚妥拉明、拉貝洛爾等。 中樞 興奮藥：多沙普倫、回蘇靈等。 抗心律失常藥：利多卡因、艾司洛爾、苯妥英鈉、普萘洛爾（心得安）、安碘酮、溴芐胺等。 鈣通道阻滯藥：維拉帕米（異博定）、尼莫地平、心痛定、佩爾地平等。 α 2受體激動(dòng)劑：可樂(lè)定等。 止血藥：對(duì)羧基芐胺、氨基己酸、立止血、凝血酶、魚(yú)精蛋白、維生素 K 等。 水、電解質(zhì)及酸堿平衡用藥：氯化鈉溶液、葡萄糖氯化鈉溶液、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、乳酸鈉、碳酸氫鈉、乳酸鈉林格氏液、氯化鈣等。 血漿代用品：羥乙基淀粉、聚明膠肽、琥珀酰明膠等。 脫水藥：甘露醇等。 利尿藥：速尿、利尿酸等。 抗凝血藥：肝素等 。 激素類(lèi)藥：地塞米松、氫化考的松、琥珀氫考等。 其他常備藥品：丙烯嗎啡、奎尼丁、枸櫞酸鈉、抑肽酶、胰島素、垂體后葉素、恩擔(dān)西酮、格拉斯瓊、洛賽克等。 — 8— 第二章 麻醉科人員職責(zé)和工作制度 第一節(jié) 人員職責(zé) 一、科主任職責(zé) 實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研和行政管理工作，及時(shí)傳達(dá)貫徹醫(yī)院布署的醫(yī)療和行政任務(wù)。 制訂本科工作計(jì)劃和發(fā)展規(guī)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。 根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進(jìn)行科學(xué)分工，協(xié)調(diào)配合，完成與臨床麻醉、疼痛治療、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇等相關(guān)的臨床、教學(xué)、 科研任務(wù)。 領(lǐng)導(dǎo)本科醫(yī)師作好麻醉工作，參加疑難危重病例的術(shù)前討論，對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉選擇提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，必要時(shí)親自參加麻醉實(shí)施。 負(fù)責(zé)本科醫(yī)師的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技能考核、并提出轉(zhuǎn)正、定科、晉升、考核、獎(jiǎng)懲的具體意見(jiàn)。安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。 組織全科醫(yī)師學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展新技術(shù)、新方法，搞好資料積累，完成科研任務(wù)。 領(lǐng)導(dǎo)全科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，杜絕醫(yī)療事故差錯(cuò)發(fā)生。 確定本科人員輪轉(zhuǎn)、值班、會(huì)診、出診、外出學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議等事宜， 做好麻醉科與手術(shù)室的工作協(xié)調(diào)，共同完成科室工作。 審簽本科物品、器材，申請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)銷(xiāo)，檢查使用和保管情況。 注：副主任及麻醉科秘書(shū)協(xié)助科主任完成以上工作。 二、主任醫(yī)師職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培訓(xùn)和理論提高工作。 參加、指導(dǎo)急、危、重和疑難病人的搶救處置工作，擔(dān)負(fù)院內(nèi)外特殊病例和疑難病例的會(huì)診任務(wù)。 指導(dǎo)本科主治醫(yī)師、住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，參加指導(dǎo)疑難病例術(shù)前討論，對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉方案提出意見(jiàn)并作出決定，必要時(shí)親自參加麻醉操作。 指導(dǎo)科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基” 培訓(xùn)。學(xué)習(xí)運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，吸取科研成果，引進(jìn)新技術(shù)，根據(jù)本科情況與條件應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療質(zhì)量。 擔(dān)任教學(xué)及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。 積極開(kāi)展科學(xué)研究。 督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程。 — 9— 注：副主任醫(yī)師職責(zé)可參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。 三、主治醫(yī)師職責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，指導(dǎo)本科住院醫(yī)師、進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)師施行麻醉。 擔(dān)任疑難病例的麻醉處理以及教學(xué)、科研工作，承擔(dān)院內(nèi)會(huì)診。 其他職責(zé)與住院醫(yī)師相同。 四、總住院醫(yī)師職責(zé) 在科主任直接領(lǐng) 導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)管理科室的臨床麻醉工作，協(xié)助科主任處理科室的日常行政事務(wù)。 根據(jù)本科任務(wù)和人員情況的分工，貫徹執(zhí)行臨床麻醉工作程序，負(fù)責(zé)規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程的督促、檢查和落實(shí)。 協(xié)