【正文】 — 1— 四川省衛(wèi)生廳 關(guān)于印發(fā)《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床 麻醉管理規(guī)范（試行）》的通知 川衛(wèi)發(fā) [2021]3 號 各市、州衛(wèi)生局、綿陽科學城衛(wèi)生局、廳直屬醫(yī)療單位、衛(wèi)生部駐川醫(yī)療單位、醫(yī)學院校附院： 現(xiàn)將《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。 臨床麻醉管理規(guī)范是運用全面質(zhì)量控制的方法，加強對麻醉基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的綜合管理，目的是提高麻醉工作質(zhì)量，預(yù)防和減少麻 醉失誤，減少病人痛苦，保證臨床麻醉安全。 各醫(yī)療機構(gòu)要一定要堅持以病人為中心，高度重視臨床麻醉質(zhì)量控制工作，按照《規(guī)范》的要求，嚴格落實各個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提高臨床麻醉工作質(zhì)量，確保臨床麻醉安全。各級衛(wèi)生行政部門要將《規(guī)范》作為醫(yī)療服務(wù)日常監(jiān)管和《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗工作的一項重要內(nèi)容，督促醫(yī)療機構(gòu)認真落實《規(guī)范》要求，對臨床麻醉工作存在隱患的醫(yī)療機構(gòu)要限期整改，甚至暫緩校驗。 各地在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋省衛(wèi)生廳醫(yī)政處，以便進一步完善和修訂。 附件 :四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉管理規(guī)范（試行） — 2— 四川省綜合醫(yī)院麻醉科 臨床麻醉管理規(guī)范 （試行） 2021 年 4 月 — 3— 總 則 為保證臨床麻醉質(zhì)量的持續(xù)改進，醫(yī)院要強化麻醉質(zhì)量管理，優(yōu)化麻醉工作人員結(jié)構(gòu)，完善麻醉科建制，配備麻醉及搶救設(shè)備儀器，健全麻醉工作規(guī)章制度、工作程序、操作規(guī)范、診療常規(guī)和質(zhì)量標準，提高麻醉質(zhì)量，確保麻醉安全。根據(jù)我省具體情況，特制定本 規(guī)范。 一、醫(yī)院的麻醉科應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于將麻醉科改為臨床科室的通知》的要求進行設(shè)置。二級以上的綜合醫(yī)院必須有獨立的麻醉科建制。 二、各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院特點及所 承擔的醫(yī)療、教學、科研工作配備麻醉科工作人員。二級綜合醫(yī)院麻醉科應(yīng)有主治醫(yī)師職稱以上的麻醉醫(yī)師主持工作，三級綜合醫(yī)院麻醉科應(yīng)有副主任醫(yī)師職稱以上的麻醉醫(yī)師主持工作。臨床麻醉由麻醉醫(yī)師負責。嚴禁一名麻醉醫(yī)師同時獨立進行二臺或二臺以上麻醉。 三、麻醉醫(yī)師在醫(yī)療活動中必須遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療技術(shù)規(guī)范，恪守職業(yè)道德，努力學習專業(yè)知識，不斷更新知識，在臨床麻醉中不斷提高麻醉質(zhì)量和病員對麻醉的滿意度。麻醉醫(yī)師必須獲得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)過專業(yè)培訓。 四、麻醉科必須配有足夠的且與該科業(yè)務(wù)相適應(yīng)的麻醉、監(jiān)護與急 救設(shè)備，以滿足麻醉和急救工作的要求。 五、凡在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)施行麻醉的場所，應(yīng)具備供氧、監(jiān)護儀、人工通氣裝置、吸引器等設(shè)施，配有急救藥品和器械，確保病人安全。 六、施行麻醉前麻醉醫(yī)師應(yīng)訪視病人，擬定麻醉方案，并向病員說明擬施麻醉方式等需告知的內(nèi)容，征得其同意并簽署麻醉知情同意書。麻醉醫(yī)師應(yīng)遵守麻醉操作和管理常規(guī)，確保麻醉安全，術(shù)后麻醉醫(yī)師應(yīng)及時訪視病人，并做好記錄。門診手術(shù)麻醉后病人是否離院應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同決定 七、本規(guī)范適用于二級以上 (含二級 )綜合醫(yī)院和外科性質(zhì)的二級以上專科醫(yī)院。其他醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí) 行。 — 4— 第一章 麻醉科管理 第一節(jié) 麻醉科的設(shè)置 一、二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨立麻醉科，應(yīng)設(shè)為獨立二級學科一級臨床科室。 二、麻醉科醫(yī)護人員編制。具有手術(shù)室的醫(yī)療機構(gòu)，手術(shù)臺與麻醉醫(yī)師比例為 1：；醫(yī)學院校附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院比例為 1： 。承擔體外循環(huán)心臟手術(shù)等麻醉任務(wù)，還應(yīng)酌情另加編制。開展疼痛治療增加編制 1~3人。 三級綜合醫(yī)院應(yīng)開設(shè)疼痛門診、麻醉后恢復(fù)室，恢復(fù)室床位與醫(yī)師比例為 3： 1，床位與護士比例為 2： 1。二級綜合醫(yī)院根據(jù)實際情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。 醫(yī)院根據(jù)情況適當配備麻醉護士和工程技術(shù)人員，以加強 麻醉藥品、器械、監(jiān)護儀器以及麻醉資料的管理工作。 三、麻醉醫(yī)師必須獲得國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，注冊并經(jīng)過專業(yè)培訓，方可上崗。 四、麻醉科要建立良好的人才梯隊，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或（和）主任醫(yī)師的結(jié)構(gòu)比例合理。二級綜合醫(yī)院應(yīng)由具有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）職稱的醫(yī)師擔任麻醉科主任職務(wù)；三級綜合醫(yī)院應(yīng)由具有副主任以上（含副主任醫(yī)師）職稱的醫(yī)師擔任麻醉科主任。 五、三級以上醫(yī)院麻醉科應(yīng)有兩個或兩個以上的專業(yè)組，如臨床麻醉、重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇、麻醉與疼痛治療等。三級甲等醫(yī)院的臨床麻醉應(yīng)根據(jù)醫(yī)院?？瓢l(fā)展情況和科室人才專長，發(fā)展專科麻醉，如普外科麻醉、神經(jīng)外科麻醉、心胸外科麻醉、產(chǎn)科麻醉、小兒麻醉等。 第二節(jié) 儀器設(shè)備 一、麻醉設(shè)備 具有手術(shù)室的醫(yī)療機構(gòu)，手術(shù)室內(nèi)必須配備麻醉機（數(shù)量與手術(shù)臺比例為 1： 1）、輸液裝置、麻醉記錄臺、聽診器、氣管內(nèi)插管全套器具（咽喉鏡、氣管導(dǎo)管、管芯、面罩、牙墊等）、氧治療設(shè)施、通氣道、吸引器、人工呼吸器等。 手術(shù)室外實施麻醉應(yīng)同樣具備麻醉和搶救的基本條件。 二、監(jiān)護設(shè)備 多功能監(jiān)護儀：任何實施麻醉場所必須具備。手術(shù)室內(nèi)監(jiān)護儀與手術(shù)臺比例為1： 1。監(jiān)護儀至少具有無創(chuàng)血壓、心 率、脈搏血氧飽和度和心電圖等基本參數(shù)。 心電除顫監(jiān)護儀：每個手術(shù)單元必須配備一臺，除顫儀應(yīng)具有胸外、胸內(nèi)除顫電極。 — 5— 三級醫(yī)院麻醉科應(yīng)配備有創(chuàng)血流動力學監(jiān)護儀、膠體滲透壓測定儀、自體血液回收裝置 、 神經(jīng)定位肌松監(jiān)測儀、呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀、麻醉氣體監(jiān)測儀、生化血氣分析儀、血糖測定儀、麻醉深度監(jiān)測（腦電及誘發(fā)電位）和纖維支氣管鏡等。 二級綜合醫(yī)院至少配備一臺神經(jīng)定位肌松監(jiān)測儀、膠體滲透壓測定儀、呼氣末二氧化碳監(jiān)測儀、生化血氣分析儀、血糖測定儀和纖維支氣管鏡等。根據(jù)醫(yī)院情況可配備自體血液回收裝置。 開展 心臟直視手術(shù)及臟器移植手術(shù)的單位還應(yīng)配備心排血量及體溫監(jiān)測。 三、其他設(shè)備 麻醉科應(yīng)配備內(nèi)回路消毒機，用于麻醉機內(nèi)部回路的消毒，切斷內(nèi)部感染途徑。 麻醉科應(yīng)配備電子計算機，用于貯存資料、統(tǒng)計分析、科學研究及麻醉管理。 第三節(jié) 基本設(shè)施 一、辦公室和教室：麻醉科應(yīng)設(shè)有辦公室和教室，供科室業(yè)務(wù)活動、科主任及醫(yī)師使用。 二、麻醉準備室和消毒室：提供麻醉用藥、器械和用具的場所，進行麻醉前各項準備工作和麻醉后清理、消毒工作。其面積依醫(yī)院規(guī)模而定。工作人員應(yīng)有專用洗手消毒設(shè)施。 三、儀器室：用于存放備用 的麻醉基本設(shè)備及儀器。 四、麻醉后恢復(fù)室：使病人安全度過麻醉恢復(fù)期，應(yīng)配備多功能監(jiān)護儀、麻醉機或呼吸機及急救器材。床位數(shù)根據(jù)醫(yī)院情況和需要配置。 五、教學醫(yī)院應(yīng)設(shè)有麻醉研究室或麻醉實驗室、資料室或資料圖書柜等。 六、男、女值班室和總住院醫(yī)師值班室。 七、儲藏室：儲存?zhèn)溆寐樽碛涗泦魏透鞣N登記本和常用藥品、用具的庫房。 第四節(jié) 技術(shù)標準 一、二級綜合醫(yī)院 腰麻、骶麻、硬膜外及臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。 靜吸復(fù)合麻醉。 心肺復(fù)蘇。 一般胸科手術(shù)的麻醉。 常見小兒手術(shù)的麻醉。 硬膜外麻醉后鎮(zhèn)痛。 — 6— 二 、二級綜合醫(yī)院重點專科 除達到二級綜合醫(yī)院要求外，還應(yīng)達到以下要求： 困難氣管內(nèi)插管技術(shù)、復(fù)合麻醉。 心、肺、腦復(fù)蘇。 為外科各專業(yè)所進行的各種手術(shù)提供合適的麻醉。 急、重癥病人的麻醉。 各種術(shù)后鎮(zhèn)痛及病人自控鎮(zhèn)痛。 三、三級綜合醫(yī)院 在二級綜合醫(yī)院標準基礎(chǔ)上，還應(yīng)開展： 心血管手術(shù)麻醉。 控制性降壓麻醉。 具備術(shù)中、術(shù)后的呼吸、循環(huán)、水及電解質(zhì)平衡的監(jiān)測條件和技能。 完善處理各類休克、危重病人和疑難重大手術(shù)的麻醉。 完成各年齡組病人的麻醉。 能完成內(nèi)分泌疾 ?。êI上腺疾病）手術(shù)的麻醉。 四、三級甲等醫(yī)院及醫(yī)學院附屬醫(yī)院 麻醉范圍及要求標準除同三級一般綜合醫(yī)院外，還應(yīng)達到以下要求： 設(shè)立麻醉重癥加強監(jiān)護室（?？?ICU）、麻醉恢復(fù)（蘇醒）室（ PACU）。 麻醉門診與疼痛治療（包括癌癥疼痛治療）。 各種復(fù)合麻醉、吸入全麻 +靜脈全麻，以及滿足臨床各科的各種麻醉。 具備開展器官移植資格的醫(yī)院應(yīng)具備滿足器官移植需要的麻醉技術(shù)能力。 五、統(tǒng)計指標 麻醉死亡率≤ %。 甲級病案率≥ 90%（無丙級病案），缺麻醉記錄單屬丙級病案。 完成指 令性任務(wù) 100%。 急救物品完好率 100%。 成份輸血比例：三級醫(yī)院≥ 85%，二級醫(yī)院≥ 50%。 第五節(jié) 常備藥品 麻醉科應(yīng)常備下列各類藥品： 吸入麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、氧化亞氮、地氟醚等。 靜脈麻醉藥：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉等。 — 7— 局部麻醉：利多卡因、氯普魯卡因、布比卡因、羅哌卡因，地卡因等。 肌肉松弛藥：維庫溴銨、潘庫溴銨、哌庫溴銨、阿曲庫銨、羅庫溴銨、琥珀酰膽堿等。 肌肉松弛拮抗藥：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加蘭他敏等。 鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼、曲多馬、瑞芬太 尼、舒芬太尼和阿芬太尼等。 鎮(zhèn)痛拮抗藥：納洛酮等。 血管擴張藥：硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾、三磷酸腺苷、佩爾地平等。 鎮(zhèn)痛催眠藥：苯巴比妥鈉等。 神經(jīng)安定藥：安定、咪唑安定、氟哌利多、異丙嗪等。 神經(jīng)安定拮抗藥：氟嗎澤尼等。 抗膽堿藥：鹽酸戊乙奎醚（長托寧）、阿托品、東莨菪堿等。 強心藥：毛花苷丙 K（西地蘭）、毒毛花苷 K、氨力農(nóng)、地高辛等。 擬腎上腺素能藥：腎上腺素、去甲腎上腺素、苯腎上腺素、麻黃素、異丙腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺、甲氧胺等。 抗腎上腺素能藥：艾司洛爾、酚妥拉明、拉貝洛爾等。 中樞 興奮藥：多沙普倫、回蘇靈等。 抗心律失常藥：利多卡因、艾司洛爾、苯妥英鈉、普萘洛爾（心得安）、安碘酮、溴芐胺等。 鈣通道阻滯藥：維拉帕米（異博定）、尼莫地平、心痛定、佩爾地平等。 α 2受體激動劑：可樂定等。 止血藥：對羧基芐胺、氨基己酸、立止血、凝血酶、魚精蛋白、維生素 K 等。 水、電解質(zhì)及酸堿平衡用藥：氯化鈉溶液、葡萄糖氯化鈉溶液、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、乳酸鈉、碳酸氫鈉、乳酸鈉林格氏液、氯化鈣等。 血漿代用品：羥乙基淀粉、聚明膠肽、琥珀酰明膠等。 脫水藥：甘露醇等。 利尿藥：速尿、利尿酸等。 抗凝血藥：肝素等 。 激素類藥：地塞米松、氫化考的松、琥珀氫考等。 其他常備藥品：丙烯嗎啡、奎尼丁、枸櫞酸鈉、抑肽酶、胰島素、垂體后葉素、恩擔西酮、格拉斯瓊、洛賽克等。 — 8— 第二章 麻醉科人員職責和工作制度 第一節(jié) 人員職責 一、科主任職責 實行科主任負責制，負責全科的醫(yī)療、教學、科研和行政管理工作，及時傳達貫徹醫(yī)院布署的醫(yī)療和行政任務(wù)。 制訂本科工作計劃和發(fā)展規(guī)劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。 根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進行科學分工，協(xié)調(diào)配合，完成與臨床麻醉、疼痛治療、加強監(jiān)測治療與復(fù)蘇等相關(guān)的臨床、教學、 科研任務(wù)。 領(lǐng)導(dǎo)本科醫(yī)師作好麻醉工作，參加疑難危重病例的術(shù)前討論，對手術(shù)準備和麻醉選擇提出指導(dǎo)性意見，必要時親自參加麻醉實施。 負責本科醫(yī)師的業(yè)務(wù)訓練和技能考核、并提出轉(zhuǎn)正、定科、晉升、考核、獎懲的具體意見。安排進修、實習人員的培訓，組織并擔任臨床教學。 組織全科醫(yī)師學習、運用國內(nèi)外先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新方法，搞好資料積累，完成科研任務(wù)。 領(lǐng)導(dǎo)全科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，杜絕醫(yī)療事故差錯發(fā)生。 確定本科人員輪轉(zhuǎn)、值班、會診、出診、外出學習、參加學術(shù)會議等事宜， 做好麻醉科與手術(shù)室的工作協(xié)調(diào)，共同完成科室工作。 審簽本科物品、器材，申請領(lǐng)導(dǎo)報銷，檢查使用和保管情況。 注：副主任及麻醉科秘書協(xié)助科主任完成以上工作。 二、主任醫(yī)師職責 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學、科研、技術(shù)培訓和理論提高工作。 參加、指導(dǎo)急、危、重和疑難病人的搶救處置工作，擔負院內(nèi)外特殊病例和疑難病例的會診任務(wù)。 指導(dǎo)本科主治醫(yī)師、住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，參加指導(dǎo)疑難病例術(shù)前討論，對手術(shù)準備和麻醉方案提出意見并作出決定，必要時親自參加麻醉操作。 指導(dǎo)科室的業(yè)務(wù)學習和“三基” 培訓。學習運用國內(nèi)外先進經(jīng)驗，吸取科研成果，引進新技術(shù)，根據(jù)本科情況與條件應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)臨床實踐，提高醫(yī)療質(zhì)量。 擔任教學及進修、實習人員的培訓。 積極開展科學研究。 督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程。 — 9— 注：副主任醫(yī)師職責可參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。 三、主治醫(yī)師職責 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，指導(dǎo)本科住院醫(yī)師、進修和實習醫(yī)師施行麻醉。 擔任疑難病例的麻醉處理以及教學、科研工作，承擔院內(nèi)會診。 其他職責與住院醫(yī)師相同。 四、總住院醫(yī)師職責 在科主任直接領(lǐng) 導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下負責管理科室的臨床麻醉工作，協(xié)助科主任處理科室的日常行政事務(wù)。 根據(jù)本科任務(wù)和人員情況的分工，貫徹執(zhí)行臨床麻醉工作程序，負責規(guī)章制度，診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程的督促、檢查和落實。 協(xié)