【文章內(nèi)容簡介】 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，低鹽飲食。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017827,9:00主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，水腫消退，尿量增多。望聞切診形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，小便量正常。宜攻補兼施，佐以補氣藥物。診斷：同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子20克 龍膽草10克 黃芩15克 當(dāng)歸10克澤瀉20克 梔子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克 大黃10克 黃芪20克漢防己10克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊七、疾病名稱：眩暈初診記錄姓名：胡某 性別：女 年齡：62歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00主訴：眩暈1周?，F(xiàn)病史：患者1周前因同家人生氣后出現(xiàn)眩暈，耳鳴，肢體麻木，面紅目赤，食物旋轉(zhuǎn)，不能自持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測血壓bp180/110 mmhg，口服“硝苯地平緩釋片”后緩解。刻下癥：此次2日前再次眩暈，頭痛且脹，失眠多夢，腰膝酸軟，行走困難，顏面潮紅。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。輔助檢查：bp160/100mmhg。頭顱ct示：平掃未見異常。辯證分析：患者平素性情急躁，陰虛陽亢，此次發(fā)作因與家人生氣，致使肝陽暴張，氣血上逆，陰陽氣血不相順接，此為肝腎陰虧于下，肝陽暴亢于上所致。診斷：中醫(yī)診斷：眩暈風(fēng)陽上擾西醫(yī)診斷：高血壓病3級極高危治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎處方：天麻10克 鉤藤10克 石決明20克 鹽杜仲15克懷牛膝20克 桑寄生20克 梔子12克 黃芩12克益母草15克 茯神12克 夜交藤15克 珍珠母20克3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，戒怒戒躁。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017827,9:00主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，眩暈好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，口苦口干。望聞切診形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟口苦口干尚存，陰津已傷，宜清熱生津藥物。同前。治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)處方：車前子20克 龍膽草10克 黃芩15克 當(dāng)歸10克澤瀉20克 梔子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克 大黃10克 黃芪20克漢防己10克 知母20克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊八、疾病名稱：頭痛初診記錄姓名：田某 性別：女 年齡：52歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00主訴：頭痛3日?，F(xiàn)病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護，歸來后即出現(xiàn)頭痛，痛勢急迫，連及項背，得問痛減，遇寒則劇。后緩解。刻下癥：頭痛且脹，惡風(fēng)畏寒，口不渴。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實，精神差。舌紅苔薄白，脈浮緊。輔助檢查：頭顱ct示：平掃未見異常。辯證分析：患者此次明確著涼病史，發(fā)病急驟，得寒加劇，遇熱痛減，此為風(fēng)寒之邪上范陽位，致使頭部諸陽經(jīng)脈經(jīng)氣不利。診斷：中醫(yī)診斷：頭痛風(fēng)寒襲擾，脈絡(luò)不暢西醫(yī)診斷：叢集性頭痛治法：疏風(fēng)散寒處方：川芎10克 羌活10克 細辛3克 白芷15克甘草23克 荊芥10克 防風(fēng)12克 葛根30克7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：楊九、疾病名稱：喘證初診記錄姓名：董某 性別：女 年齡：72歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00主訴：氣喘10年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者10年前因感冒后出現(xiàn)氣喘，胸部脹悶，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診給予止咳化痰藥物（具體藥物不詳）治療，癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時易胸悶氣短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部ct示：肺氣腫。刻下癥：此次1周前感冒再次發(fā)作，喘咳氣逆，難以平臥，夜間尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮腫，小便量少。既往史：糖尿病史5年望聞切診形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細。輔助檢查：胸部ct示：肺氣腫。辯證分析：患者平素氣短喘息，勞則加重，面色恍白，此次因外感風(fēng)寒，外邪引動內(nèi)邪，外寒內(nèi)飲，肺失宣降，上逆而咳喘。診斷：中醫(yī)診斷：喘證外寒內(nèi)飲，水飲凌心西醫(yī)診斷：肺氣腫治法：解表散寒，瀉雍平喘處方：麻黃10克 細辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龍8克益母草15克 葶藶子20克 大棗8枚 杏仁6克7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，慎避風(fēng)寒。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017827,9:00主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，咳喘好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，小便通利，大便質(zhì)稀，乏力。望聞切診形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強，麻黃發(fā)散太過，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。同前。治法：解表散寒，瀉雍平喘處方：炙麻黃8克 細辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龍8克益母草15克 茯苓20克 大棗8枚 杏仁6克7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊十、疾病名稱：項痹初診記錄姓名：李 性別：男 年齡：40歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00主訴：頸項部活動不利3年，右手麻木4天?，F(xiàn)病史：患者3年前因工作緊張、長期伏案工作致頸項部疼痛，拘急不舒，自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時輕時重，伴肩背部脹痛不適，每于勞累后加重?？滔掳Y：此次患者于4天前，因工作壓力過大、電腦前工作時間過久，伴右手指端麻木。無發(fā)冷發(fā)熱，關(guān)節(jié)無紅腫。大便偏干，小便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細。輔助檢查：頸椎x線示：頸椎生理曲度變直辯證分析：既往有頸項部拘急不舒病史，此次因伏案工作時間過久加重，太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)。診斷：中醫(yī)診斷：項痹太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)西醫(yī)診斷：頸椎病治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰處方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威靈仙12克柴胡6克 白芥子10克 枳殼10克 雞血藤30克膽南星8克 陳皮10克 茯苓15克 葛根30克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017827,9:00主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺頸項部拘急不舒減輕，右手仍有輕度麻木。二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但手指麻木仍在，前方加重活血通絡(luò)藥物。診斷：同前。治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰。處方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威靈仙12克柴胡6克 白芥子10克 枳殼10克 雞血藤30克膽南星8克 陳皮10克 茯苓15克 葛根30克忍冬藤20克 桃仁8克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊十一、疾病名稱：失眠初診記錄姓名：趙 性別：女 年齡：42歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00主訴：入睡困難3年，加重4天?，F(xiàn)病史：患者3年前因工作不順心、與同事鬧矛盾后當(dāng)晚出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè)，入睡困難，此后多日睡眠障礙，后自服“地西泮”癥狀緩解，此后每于憂思惱怒后便出現(xiàn)入睡難，甚者整夜不寐，急躁心煩。癥狀緩解時易醒多夢，醒后難以入睡。平素有痰。刻下癥：此次患者于4天前，因與家人爭吵，躁擾不寧，徹夜未寐，伴口干口苦，頭昏腦脹，情緒激動，大便偏干，小便稍黃。望聞切診形體壯實，精神一般。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù)。輔助檢查：辯證分析：既往有失眠病史，此次因惱怒加重，情志不遂，肝郁化火，擾動心神。診斷：中醫(yī)診斷：失眠肝郁化火，熱擾心神西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。處方：大黃6克 車前子15克 黃芩15克 生地15克龍膽草12克 當(dāng)歸10克 澤瀉15克 梔子10克甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克刺蒺藜20克 丹參20克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，忌惱怒情緒激動。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017827,9:00主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺睡眠較前改善，已能安眠4—5小時，但易醒，醒后難以再次入睡，情緒已轉(zhuǎn)樂觀開朗，大便已正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌紅苔白，脈弦微數(shù)。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但易醒難以再次入睡，前方加重安神交通心神藥物，去掉通便的大黃。診斷：同前。治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。處方： 車前子15克 黃芩15克 生地15克 龍膽草12克當(dāng)歸10克 澤瀉15克 梔子10克 甘草6克柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克 刺蒺藜20克丹參20克 遠志12克 蓮子心10克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊十二、疾病名稱：腰痛初診記錄姓名：陳 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00主訴：腰部酸痛疼痛5年，加重1天?，F(xiàn)病史：患者5年前因長期彎腰工作致腰骶部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遇寒冷加重。2015年8月在某醫(yī)院做腰椎ct檢查，示“腰4椎間盤膨出”、“腰5腰5骶1椎間盤突出”?？滔掳Y：此次患者于1天前，因彎腰搬動沙發(fā)時不慎扭傷，再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效?，F(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，咳嗽噴嚏時尤著。納可，寐安，二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左腰5處觸痛。輔助檢查：腰椎x線示：腰椎唇樣變。辯證分析：既往有腰痛病史，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。診斷：中醫(yī)診斷：腰痛寒凝經(jīng)脈，瘀血阻滯西醫(yī)診斷：急性腰扭傷治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克乳香10克 沒藥10克 熟地20克 獨活12克桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進軟食，忌辛辣刺激之物。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017827,9:00主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腰部疼痛減輕，不敢活動。二便正常。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。腰部觸痛不明顯。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加活血通絡(luò)土鱉蟲，以增強通絡(luò)之效。診斷：同前。治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。處方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克乳香10克 沒藥10克 熟地20克 獨活12克桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 土鱉蟲20克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：同前。醫(yī)師：楊十三、疾病名稱：泄瀉初診記錄姓名：陳 性別：男 年齡：35歲 科別：中醫(yī)科2017823，9:00主訴：大便稀塘2年?，F(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘，清晨腹痛即如廁，便排后腹痛即刻緩解，常因進食油膩生冷食物而加重。癥狀時輕時重。2016年8月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎?？滔掳Y：大便次多，一日2～3次，腸鳴即瀉，瀉后痛減，納可，寐安。形體壯實，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左下腹輕壓痛。輔助檢查：大便常規(guī)未見異常。辯證分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛腸鳴，瀉后痛減，不敢進食油膩生冷，為脾陽虛衰，肝脾不和，失于溫運所致。診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉肝脾不和，脾陽虛衰西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。處方：黨參20克 茯苓20克 炒白術(shù)20克 炙甘草6克干姜15克 陳皮15克 防風(fēng)10克 白芍20克訶子8克3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進軟食，忌辛辣刺激之物。醫(yī)師：楊復(fù)診記錄科別：中醫(yī)科 2017827,9:00主訴：病史同前?，F(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腹部疼痛減輕，便次減少，1～2次/日。望聞切診形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。左側(cè)腹部輕壓痛觸痛。輔助檢查：同前。辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加行氣止痛藥物，以增強行氣疏肝之效。診斷：同前。治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。處方：黨參20克 茯苓20克 炒白術(shù)20克 炙甘草6克干姜15克 陳皮15克 防風(fēng)10克 白芍20克訶子8克 枳殼8克 元胡8克7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。