【文章內(nèi)容簡介】 （2）尖端扭轉(zhuǎn)型室速：發(fā)作時qrs波的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。頻率200250次/分。，u波顯著。尖端扭轉(zhuǎn)室速亦可進展為心室顫動和猝死。2房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯：1）每個心房沖動均能傳導(dǎo)至心室，；2）房室傳導(dǎo)束的任何部位發(fā)生傳導(dǎo)緩慢，均可導(dǎo)致pr間期延長； 3）如qrs波形態(tài)與時限均正常，房室傳導(dǎo)延緩部位幾乎都在房室結(jié)；4）qrs波出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯圖形者，傳導(dǎo)延緩可能位于房室結(jié)和希氏束浦肯野系統(tǒng)；（2）二度房室傳導(dǎo)阻滯：分為i型和ii型。i型又稱文氏阻滯。二度i型房室傳導(dǎo)阻滯：最常見。1）pr間期進行性延長，直至一個p波受阻不能下傳至心室； 2）相鄰rr間期進行性縮短，直至一個p波不能下傳至心室；3）包含受阻p波在內(nèi)的rr間期小于正常竇性pp間期的兩倍。最常見的房室傳導(dǎo)比例為3:2和5:：1）心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，但pr間期恒定不變； 2）下傳搏動的pr間期大多正常；3）當qrs波增寬，形態(tài)異常時，阻滯位于希氏束浦肯野系統(tǒng)；若qrs波正常，阻滯可能位于房室結(jié)內(nèi)。（3）三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯：1）心房與心室活動各自獨立、互不相關(guān)；2）心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結(jié)或異位心房節(jié)律（房性心動過速、撲動或顫動）3）心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。2常用抗心律失常藥物分類：（1）i類藥物阻斷快速鈉通道：1）ia類藥物減慢動作電位0相上升速度（vmax），延長動作電位時限，包括奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺；2）ib類藥物不減慢vmax，縮短動作電位時限，美西律、苯妥英鈉與利多卡因；3）ic類藥物減慢vmax，減慢傳導(dǎo)與輕微延長動作電位時限，氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮及莫雷西嗪；（2）ii類藥物阻斷β腎上腺素能受體，美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾；（3）iii類藥物阻斷鉀通道與延長復(fù)極，胺碘酮和索他洛爾；（4）iv類藥物阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾硫卓。2胺碘酮適應(yīng)癥及不良反應(yīng)：（1）適應(yīng)癥：各種室上性與室性快速心律失常，包括心房撲動與顫動、預(yù)激綜合征；肥厚型心肌病、心肌梗死后室性心律失常、復(fù)蘇后預(yù)防室性心律失常復(fù)發(fā)。（2）不良反應(yīng)：最嚴重為心外毒性肺纖維化；轉(zhuǎn)氨酶升高，偶至肝硬化；光過敏；角膜色素沉著；胃腸道反應(yīng)；甲亢或甲減；心動過緩，偶爾發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。2電除顫和電復(fù)律的機制：是將一定強度的電流通過心臟，使全部或大部分心肌在瞬間除極，然后心臟自律性最高的起搏點重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)。2電復(fù)律和電除顫的適應(yīng)癥和禁忌癥：總原則是，對于任何快速性的心律失常，如導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或者心絞痛的發(fā)作加重，藥物治療無效者，均應(yīng)考慮電復(fù)律或電除顫。（1）惡性室性心律失常：患者發(fā)生室速，如經(jīng)藥物治療不能很快糾正，或者伴發(fā)意識障礙、嚴重低血壓或急性肺水腫，應(yīng)立即采用同步電復(fù)律。（2）心房顫動：符合下列條件者可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)： 1）心房顫動病史＜1年者，既往竇性心律不低于60次/分； 2）房顫后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者； 3）房顫伴心室率較快，且藥物控制不佳者；4）原發(fā)病（如甲亢）已得到控制，房顫仍持續(xù)存在者；5）風心病瓣膜置換或修復(fù)后36個月以上，先心病修補術(shù)后23個月仍有房顫者； 6）預(yù)激綜合征伴發(fā)的心室率較快的房顫應(yīng)首選電復(fù)律。下列情況不適于或延期電復(fù)律：1）病情危急且不穩(wěn)定者，例如嚴重心功能不全或風濕活動，嚴重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；2）房顫發(fā)生前心室率減慢，疑診病竇綜合征或心室率可用藥物控制，尤其是老年患者； 3）洋地黃中毒引起的心房顫動；4）不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物，如胺碘酮、普羅帕酮等。（3）心房撲動：同步電復(fù)律的最佳適應(yīng)癥。當房撲以1:1比例下傳時，心室率快，可導(dǎo)致血流動力學(xué)急劇惡化，電復(fù)律往往成功。（4）室上心動過速：絕大多數(shù)室速不首選電復(fù)律。當其他處理無法糾正，或出現(xiàn)血流動力學(xué)惡化，如出現(xiàn)低血壓時，應(yīng)立即電復(fù)律。心臟起搏治療的適應(yīng)癥：（1）伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯；（2）束支分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度ii型房室阻滯，有癥狀者；在觀察過程中阻滯程度進展、hv間期＞100ms者，雖無癥狀，也可植入；（3）病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率常低于50次/分，有明確的臨床癥狀，或間歇發(fā)生心室率＜40次/分；或有長達3s的rr間隔，雖無癥狀，也可考慮；（4）由于頸動脈竇過敏引起的心率減慢，心率或rr間隔達到上述標準，伴有明確癥狀者，起搏器治療有效；但血管反應(yīng)降低所致的血壓降低，起搏器不能防治；（5）有竇房結(jié)功能障礙及房室傳導(dǎo)阻滯的患者，其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時，應(yīng)植入起搏器保證適當?shù)男氖衣省?導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常的適應(yīng)癥：（1）預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性房顫和快速心室率；（2）房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速和無器質(zhì)性心臟病證據(jù)的室速呈反復(fù)發(fā)作性，或合并有心動過速心肌病，或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定者；（3）發(fā)作頻繁、心室率不易控制的典型房撲；（4）發(fā)作頻繁、心室率不易控制的非典型房撲；（5）發(fā)作頻繁、癥狀明顯的房顫；（6）不適當竇速合并心動過速心肌病；（7）發(fā)作頻繁和癥狀重、藥物預(yù)防發(fā)作效果差的合并器質(zhì)性心臟病的室速，多作為植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（icd）的補充治療。3ua/nstemi治療（1）治療原則：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴重不良反應(yīng)后果（死亡或心肌梗死或再梗）。包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據(jù)危險度分層進行有創(chuàng)治療。（2）一般治療：1）立即臥床休息，消除緊張和不安情緒，保持環(huán)境安靜，可用小劑量鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物；2）對于發(fā)紺、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)患者，給予吸氧、檢測血氧飽和度；3）積極處理引起心肌耗氧量增加的疾?。?）藥物治療：1）抗心肌缺血藥物：減少心肌耗氧量或擴張冠脈，緩解心絞痛發(fā)作。i：硝酸酯類藥物：擴張靜脈，降低心臟前負荷，并降低左心室舒張末壓、降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整體功能?？蓴U張粥樣硬化的冠脈，緩解心肌缺血。建議靜脈應(yīng)用硝酸甘油，在癥狀消失后1224小時改用口服。ii：β受體拮抗劑：作用于心肌β1受體而降低心肌耗氧量，減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作，減少心梗的發(fā)生，對改善近、遠期預(yù)后有重要作用。建議有選擇性的藥物美托洛爾和比索洛爾。高?；颊呖上褥o脈后口服。低?；颊呖诜?。iii：鈣通道阻滯劑：有效減輕心絞痛癥狀，可作為治療持續(xù)性心肌缺血的次選藥物。為血管痙攣性心絞痛的首選藥物。2）抗血小板治療：i：阿司匹林：除非有禁忌癥，所有患者均應(yīng)盡早使用阿司匹林，首次口服非腸溶制劑或嚼服腸溶制劑300mg，隨后75100mg，每日一次長期維持；ii：adp受體拮抗劑：建議聯(lián)合使用阿司匹林維持12個月。包括氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。iii：血小板糖蛋白iib/iiia受體拮抗劑：如阿昔單抗等。3）抗凝治療：常規(guī)應(yīng)用于中危和高危的患者，常用藥物有普通肝素、低分子肝素、磺達肝葵鈉和比伐盧定。4）調(diào)脂治療：他汀類藥物在急性期可促使內(nèi)皮細胞釋放no，有類硝酸酯的作用，遠期有抗炎癥和穩(wěn)定斑塊的作用，能降低冠狀動脈疾病的死亡和心肌梗死發(fā)生率。5）acei和arb：長期應(yīng)用acei能降低心血管事件發(fā)生率。（4）冠狀動脈血運重建術(shù)。3stemi治療：（1）治療原則：盡快恢復(fù)心肌血液灌注（到達醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍；保護和維持心臟功能及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死；使患者不但能度過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心?。?）監(jiān)護和一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測心電圖、血壓和呼吸，床上肢體活動，建立靜脈通道。（3）解除疼痛：心肌再灌注治療開通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)缺血心肌的供血時解除疼痛最有效的辦法。再灌注治療前可選用下列藥物治療：嗎啡和哌替啶（注意低血壓和呼吸功能抑制）、硝酸酯類藥物（下壁mi、可疑右室mi或明顯低血壓患者不適合使用）、β受體拮抗劑（減少心肌耗氧量和改善缺血區(qū)的氧供，縮小mi面積，減少復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常）（4）抗血小板治療：阿司匹林連用adp受體拮抗劑，負荷劑量后給予維持劑量。（5）抗凝治療：（6）再灌注心肌治療：（7）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑：acei有利于改善心肌重構(gòu)，減少ami的病死率和充血性心衰的發(fā)生。（8）調(diào)脂治療：（9）抗心律失常和傳導(dǎo)障礙治療：（10）抗休克治療：補充血容量，升壓藥，血管擴張劑（11）抗心力衰竭治療：（12）其他內(nèi)科學(xué)第十版人衛(wèi)版篇二內(nèi)科學(xué)（循環(huán)系統(tǒng)）急性心衰治療原則端坐位 腿下垂 強心利尿打嗎啡 血管擴張氨茶