【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 人（或病房護(hù)士）并進(jìn)行交代和答復(fù)詢問的全過程。調(diào)劑是專業(yè)性、 技術(shù)性、管理性、法律性、事務(wù)性、經(jīng)濟(jì)性綜合一體的活動(dòng)過程；也是藥師、醫(yī)生、護(hù)士、病人（或病人家屬）、一般藥劑人員、會(huì)計(jì)協(xié)同活動(dòng)過程。 醫(yī)院藥劑科的調(diào)劑工作大體可分為：門診調(diào)劑（包括急診調(diào)劑），住院部調(diào)劑，中藥配方三部分。 （二）調(diào)劑的流程和步驟 調(diào)劑是一個(gè)過程，其活動(dòng)流程如圖 102 所示。 調(diào)劑活動(dòng)可分為六個(gè)步驟：①收方；②檢查處方；③調(diào)配處方；④包裝貼標(biāo)簽；⑤復(fù)查處方；⑥發(fā)藥。在第二章中曾介紹藥房藥師在調(diào)配處方中的作用任務(wù)，主要是保證正確處方，正確調(diào)配和正確使用，許多具體操作活動(dòng)應(yīng)由其他藥劑人員完成。 （三）調(diào)劑業(yè)務(wù)管理的目的 1．提高調(diào)劑工作效率 充分發(fā)掘現(xiàn)有調(diào)劑技術(shù)的潛力，降低功耗（調(diào)劑人員的勞動(dòng)負(fù)荷），節(jié)省資源耗費(fèi)，更快地分流病人，提高調(diào)劑工作的生產(chǎn)率。 2．改善調(diào)劑工作質(zhì)量 首先要嚴(yán)格規(guī)范化操作，嚴(yán)守各項(xiàng)調(diào)劑規(guī)章制度，降低調(diào)劑差錯(cuò)率。其次要努力創(chuàng)建文明服務(wù)窗口，端正服務(wù)態(tài)度，讓病人和臨床滿意。在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)病人的用藥指導(dǎo)，推動(dòng)臨床合理用藥；積極開展新的貼近病人、貼近社會(huì)的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目。 3．推動(dòng)調(diào)劑業(yè)務(wù)發(fā)展 增強(qiáng)調(diào)劑工作流程的科學(xué)性和合理性，組織設(shè)計(jì)或引進(jìn)自動(dòng)化的 調(diào)劑系統(tǒng)，將藥師從勞動(dòng)密集型的調(diào)劑操作中解放出來，騰出更多時(shí)間向病人提供藥學(xué)保健服務(wù)，提高調(diào)劑業(yè)務(wù)的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)含量。 醫(yī) 生 （處方） 藥 師 病 人 處方設(shè)計(jì) 接受處方 檢查處方 計(jì)算藥價(jià) （交藥費(fèi)） 裝 藥 袋 調(diào)配藥劑 核對(duì)檢查 發(fā) 藥 指導(dǎo)用藥 正確處方 正確調(diào)劑 正確使用 藥 師 圖 112 調(diào)劑的流程示意圖 11 二、調(diào)劑工作的組織 （一）門（急）診調(diào)劑工作的組織 門診和急診調(diào)劑工作雖然都是面對(duì)流動(dòng)的病人，但各有特點(diǎn)。門診調(diào)劑工作作業(yè)量大，活動(dòng)高峰時(shí)間明顯。急診調(diào)劑工作經(jīng)常需要應(yīng)急作業(yè)，關(guān)鍵在于平時(shí)充分做好應(yīng)付突發(fā)事件的準(zhǔn)備，做到急救藥品隨時(shí)需要，隨時(shí)供應(yīng)。 門（急）診調(diào)劑工作應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院門診量和調(diào)配處方量，選擇適宜的配方方法。實(shí)行窗口發(fā)藥的配方方法有三種方式： 1．獨(dú) 立配方法 各發(fā)藥窗口的調(diào)劑人員從收方到發(fā)藥均由一人完成。優(yōu)點(diǎn)是節(jié)省人力，責(zé)任清楚。但對(duì)調(diào)劑人員要求較高，易發(fā)生差。本配方發(fā)藥方法適合小藥房和急診藥房的調(diào)劑工作。 2．流水作業(yè)配方法 收方發(fā)藥由多個(gè)人協(xié)同完成， 1 人收方和審查處方， 1～ 2 人調(diào)配處方、取藥，另設(shè) 1 人專門核對(duì)和發(fā)藥。這種方法適用于大醫(yī)院門診調(diào)劑室以及候藥病人比較多的情況。 3．結(jié)合法 獨(dú)立配方與分工協(xié)作相結(jié)合的方法，每個(gè)發(fā)藥窗口配備 2 名調(diào)劑人員， 1 人負(fù)責(zé)收方、審查處方和核對(duì)發(fā)藥，另外 1 人負(fù)責(zé)配方。這種配方方法吸收了上述兩種方法的長(zhǎng)處， 配方效率高，差錯(cuò)少，人員占用較少，符合調(diào)劑工作規(guī)范化的要求，普遍適用于各類醫(yī)院門診調(diào)劑室。 （二）住院部調(diào)劑工作的組織 住院部與門診調(diào)劑有所不同，既要 準(zhǔn)確無誤，而且要考慮有利于提高患者的依從性。目前我國(guó)醫(yī)院大多采用以下方式。 1．憑方發(fā)藥 醫(yī)生給住院病人分別開出處方，藥療護(hù)士憑處方到住院調(diào)劑室取藥，調(diào)劑室依據(jù)處方逐件配發(fā)。優(yōu)點(diǎn)是能使藥師直接了解病人的用藥情況，便于及時(shí)糾正臨床用藥不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象，促進(jìn)合理用藥。缺點(diǎn)是增加藥劑人員和醫(yī)生的工作量。這種發(fā)藥方式現(xiàn)在多用于麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等少數(shù)的臨時(shí)用藥。 2．病區(qū)小藥柜制 病區(qū)使用藥品請(qǐng)領(lǐng)單向住院調(diào)劑室領(lǐng)取協(xié)商規(guī)定數(shù)量的常用藥品，存放在病區(qū)專設(shè)的小藥柜內(nèi)。每日醫(yī)師查房后，治療護(hù)士按醫(yī)囑取藥發(fā)給病人服用。這種發(fā)藥制度的優(yōu)點(diǎn)是便于病人及時(shí)用藥，減輕護(hù)士的工作量，有利于護(hù)理工作；同時(shí)也便于住院調(diào)劑室有計(jì)劃地安排發(fā)藥時(shí)間，減少忙亂現(xiàn)象。缺點(diǎn)是藥師不易了解病人的用藥情況，不便及時(shí)糾正。此外由于病區(qū)和科室分別都保存相當(dāng)數(shù)量的藥品，如果護(hù)士管理不善，而藥師及護(hù)士長(zhǎng)檢查不嚴(yán)，容易造成積壓、過期失效，甚至遺失和浪費(fèi)，不利治療。 3．?dāng)[藥制 根據(jù)病區(qū)治療單或醫(yī)囑由藥工人員 或護(hù)士在藥房（或病區(qū)藥房）將藥品擺入病人的服用杯（盒）內(nèi)，經(jīng)病區(qū)治療護(hù)士核對(duì)后發(fā)給病人服用。通常在病區(qū)的適中位置設(shè)立病區(qū)藥房（擺藥室），亦可在藥劑科內(nèi)設(shè)立擺藥室。擺藥室的人員多由藥劑士和護(hù)士組成。藥品的請(qǐng)領(lǐng)、保管和帳目由藥師負(fù)責(zé)。擺藥方式大致有三種：①擺藥、查對(duì)均由藥劑人員負(fù)責(zé)；②護(hù)士擺藥，藥劑人員核對(duì)；③護(hù)士擺藥并相互核對(duì)。 擺藥制的優(yōu)點(diǎn)是便于藥品管理，避免藥品變質(zhì)、失效和損失；能保證藥劑質(zhì)量和合理用藥，減少差錯(cuò)，提高藥療水平；而且護(hù)士輪流參加擺藥，不但提高藥物知識(shí)水平，而且可了解藥品供應(yīng)情況， 12 自覺執(zhí)行有 關(guān)規(guī)定，密切了醫(yī)、藥、護(hù)的關(guān)系。 急救藥品多按基數(shù)貯備存放在病區(qū)的專門的急救藥柜或急救藥推車上。藥品消耗后憑處方領(lǐng)取，補(bǔ)足基數(shù)。 三、藥品單位劑量調(diào)配系統(tǒng) 由于調(diào)劑工作存在許多嚴(yán)重問題，從而導(dǎo)致對(duì)處方和用藥記錄新設(shè)計(jì)的研究，減少處方箋進(jìn)出藥房傳遞方法的研究。這些研究的主要目的有兩方面，一是為醫(yī)院提供一個(gè)有效和安全的藥品分配系統(tǒng)；另一方面是如何更好地發(fā)揮藥師的專業(yè)作用，把他（她）們從繁重而簡(jiǎn)單的工作中解放出來。這樣就產(chǎn)生了單位劑量調(diào)配系統(tǒng)方法。 （一）簡(jiǎn)介 藥品單位劑量調(diào)配系統(tǒng)，是一種醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房協(xié)調(diào)調(diào)配 和控制藥品的方法，又被稱為單位劑量系統(tǒng)（ UDDS）。 1．單位劑量系統(tǒng)雖然可因各醫(yī)院的具體情況而異，但有幾點(diǎn)是共同的。這就是：①藥物按單位劑量包裝；②用已包裝好的現(xiàn)成包裝進(jìn)行分發(fā)；③大部分藥物不超過病人 1 日（ 24 小時(shí)）的劑量，可在任何時(shí)候分配或使用于病房。 2．近幾十年來，對(duì)單位劑量系統(tǒng)進(jìn)行了大量研究，這些研究表明此種分配系統(tǒng)優(yōu)于其它方法，表現(xiàn)出：①對(duì)病人安全；②對(duì)醫(yī)院來說有利于提高效率，并更為經(jīng)濟(jì)；③能更有效地利用專業(yè)人員的人才資源。 3．單位劑量系統(tǒng)本身具有以下優(yōu)點(diǎn) ①減少藥品差錯(cuò)發(fā)生；②降低與藥品活 動(dòng)有關(guān)全部費(fèi)用；③更為有效地使用藥學(xué)和護(hù)理人員，使他們有更多的時(shí)間去照顧病人；④促進(jìn)全面的藥品控制和用藥監(jiān)督；⑤病人服用藥品更準(zhǔn)確；⑥消除藥品用量不足問題或減少到最低程度；⑦藥師可更好地控制藥房工作負(fù)荷和藥房人員工作時(shí)間表；⑧減少在病房貯存藥品的規(guī)模；⑨更適用于計(jì)算機(jī)化和自動(dòng)化。 由于單位劑量系統(tǒng)具有獨(dú)特的優(yōu)越性，目前，美國(guó)、日本、荷蘭、西班牙、英國(guó)等已廣泛采用。 （二）實(shí)施 根據(jù)醫(yī)院具體情況實(shí)施單位劑量系統(tǒng)方法，大體可分為兩種方式，集中式和分散式。前者多為中小型醫(yī)院所用，后者為大型醫(yī)院常用方式。 1．集中 式 按照處方在藥房準(zhǔn)備每位病人每種藥品一天（ 24 小時(shí)）的劑量，放在每個(gè)病人的小抽屜里，這些抽屜被組合在一個(gè)手推車上，一天進(jìn)出藥房幾次。 2．分散式 大醫(yī)院按科或幾個(gè)小科設(shè)立病區(qū)藥房，例如外科藥房，內(nèi)科藥房，婦兒科藥房等。各小藥房按照處方準(zhǔn)備每位病人一天（ 24 小時(shí)）內(nèi)所需藥品的各個(gè)劑量，然后放置在病人專用抽屜或盒子里。另外，有的醫(yī)院采用在總藥房進(jìn)行單位劑量包裝，經(jīng)自動(dòng)轉(zhuǎn)送裝置運(yùn)到小藥房，小藥房按病人一天（ 24 小時(shí)）劑量再次包裝，放在藥車的小抽屜里，由護(hù)士將藥車推至各病床發(fā)給病人。 3．單位劑量系統(tǒng)的基礎(chǔ)工 作 預(yù)先將各種藥品按標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量進(jìn)行包裝并貼簽。標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量是由藥事委員會(huì)決定的。此外應(yīng)配置必要的小包裝設(shè)備和貯放傳送小包裝的設(shè)施；應(yīng)配備一定數(shù)量的包裝技術(shù) 13 人員（或藥工），藥師的職責(zé)是指導(dǎo)、監(jiān)督管理。 四、處方管理 （一）處方的概念及組成 1．處方的概念 處方是醫(yī)生為預(yù)防和治療疾病而給病人開寫的取藥憑證，是藥師為病人調(diào)配和發(fā)放藥品的依據(jù)，也是病人進(jìn)行藥物治療和藥品流向的原始記錄。 在醫(yī)療工作中，處方反映了醫(yī)、藥、護(hù)各方在藥物治療活動(dòng)中的法律權(quán)利與義務(wù)，并且可以作為追查醫(yī)療事故責(zé)任的證據(jù)， 具有法律上的意義。處方記錄了醫(yī)生對(duì)病人藥物治療方案的設(shè)計(jì)和對(duì)病人正確用藥的指導(dǎo)，而且藥劑人員調(diào)劑活動(dòng)自始至終按照處方進(jìn)行，具有技術(shù)上的意義。處方的經(jīng)濟(jì)意義表現(xiàn)在它是病人藥費(fèi)支出的詳細(xì)清單，同時(shí)可以作為調(diào)劑部門統(tǒng)計(jì)特殊管理和貴重藥品消耗的單據(jù)。 2．處方的組成 處方由處方前記、處方正文和簽名三部分組成。 ?處方前記：包含醫(yī)療單位全稱、病人基本資料（姓名、性別、年齡、門診號(hào)或住院號(hào)、病床號(hào)）、就診（就?。┛剖颐Q和開處方日期。 ?處方正文：列出醫(yī)生請(qǐng)求藥房配發(fā)的藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù) 量和用法。 ?簽名：包括處方醫(yī)生簽名、調(diào)配者簽名、核對(duì)者簽名。有的醫(yī)院設(shè)計(jì)的處方箋此部分有“藥價(jià)”一項(xiàng)。 （二）處方管理制度 1．處方權(quán)限規(guī)定 ?凡醫(yī)院的在職執(zhí)業(yè)醫(yī)師均有處方權(quán)；進(jìn)修的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師須經(jīng)醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)審查同意后方有處方權(quán)；同時(shí)應(yīng)將簽字式樣（和印章）送交藥房備案。 ?無處方權(quán)的進(jìn)修、助理和實(shí)習(xí)醫(yī)師須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下開方，經(jīng)審查同意后在處方上簽章后生效。 ?處方必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自填寫；不得先簽好空白處方，再由他人臨時(shí)填上藥品及數(shù)量等；嚴(yán)禁任何人模仿執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。 ?執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)憑醫(yī)院統(tǒng)一 印制并發(fā)給的處方筆開方。 2．處方書寫規(guī)定 ?處方按規(guī)定格式用鋼筆（藍(lán)黑墨水）或毛筆書寫，要求字跡清楚，不得涂改。處方如有改動(dòng)，應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在修改處另行簽字或蓋章始有效。 ?處方內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡、日期、門診號(hào)、藥名、規(guī)格、數(shù)量、用法等，劑量準(zhǔn)確。 ?藥品名稱應(yīng)以《中國(guó)藥典》規(guī)定的中外文名書寫；采用其通用名或商品名書寫，不得任意簡(jiǎn)寫、縮寫或以化學(xué)分子式書寫；更不得自造簡(jiǎn)化字，字跡潦草，形成誤解。 ?門診處方有效期 13 天；急診處方應(yīng)在處方右上角注明“急”字，當(dāng)天有效。過期處方必須經(jīng)原開方醫(yī)師 重新簽章，方可調(diào)配。 14 ?藥劑人員不得擅自修改處方；如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤可與執(zhí)業(yè)醫(yī)師聯(lián)系，經(jīng)更改簽章后再配。對(duì)錯(cuò)誤處方應(yīng)加以登記，定期報(bào)告院部并通知各醫(yī)療科室吸取教訓(xùn)。 ?藥劑人員配發(fā)處方，需仔細(xì)核對(duì)，并經(jīng)兩人簽字。對(duì)不合理的處方，藥劑人員有權(quán)提出意見或拒絕配發(fā)。 3．處方限量規(guī)定 ?急診處方限量 3 天；門診處方普通藥最多不超過 7 日量。如確有慢性病或特殊情況，經(jīng)研究請(qǐng)示最多不超過 1 個(gè)月。 ?特殊管理藥品：醫(yī)療用毒性藥品每張?zhí)幏讲坏贸^ 2 日極量；第一類精神藥品處方每次不得超過 3 日常用量，第二類精神藥品每次不超過 7 日常用量； 麻醉藥品注射劑每次不得超過 2 日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過 3 日常用量，連續(xù)使用不得超過 7 天，再次開處方必須至少間隔 10天。 晚期癌癥病人持由科主任申請(qǐng)、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的特殊證明，允許超限量和連續(xù)使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。 4．處方保管規(guī)定 ?每日處方應(yīng)按普通藥及控制藥品分類裝訂成冊(cè)，并加封面，妥善保存，便于查閱。 ?普通藥品的處方箋保存 1 年；毒性藥品、精神藥品的處方箋保存 2 年；麻醉藥品處方箋保存 3年備查。 ?處方簽保存期滿后，由藥劑科報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后登記并銷毀。 （三）處方審查 收到處方后應(yīng)根據(jù)處方管理規(guī)定，對(duì) 處方的前記、正文和醫(yī)生簽章等逐項(xiàng)加以審查，對(duì)不符合規(guī)定者要與處方醫(yī)生聯(lián)系；亦可使用一種“處方退改箋”，在其中說明需要更正和協(xié)商的內(nèi)容，連同原處方同時(shí)交給病人，經(jīng)醫(yī)生修正后方可調(diào)配。重點(diǎn)要對(duì)處方正文仔細(xì)審查， ?藥品名稱：藥名正確是安全、有效給藥的前提，一字之差即可鑄成大錯(cuò)，為此要防止不應(yīng)有的錯(cuò)誤發(fā)生，如藥品外文名近似、中文名類似、縮寫詞相近或自創(chuàng)藥名的縮寫等均易引起混淆而張冠李戴，英文藥名近似僅差一、二個(gè)字母者有千余種之多，但藥效大不相同，審查中不可不認(rèn)真對(duì)待。勤查藥典或詞典等有時(shí)是很必要的。 ?用藥劑量： 劑量過小不能達(dá)到應(yīng)有的血藥濃度以發(fā)揮療效，劑量過大輕則引起不良反應(yīng)，重則導(dǎo)致中毒。審查時(shí)要依據(jù)藥典或藥物學(xué)的常用量，不得超過極量。如因治療上的需要而超量者，必須經(jīng)過醫(yī)生再次簽字始可調(diào)配。特別注意兒童、老年人以及孕婦和哺乳期婦女用藥劑量的酌減問題。 ?用藥方法：包括給藥途徑、間隔時(shí)間、注射速度等與藥效的關(guān)系；并應(yīng)考慮病人的病情及其肝、腎功能等情況。 ?藥物配伍變化：藥物的體外配伍變化是藥物在使用前，調(diào)制混合而發(fā)生的物理性或化學(xué)性變化，多半在外觀上可以觀察出。 ?藥物相互作用和不良反應(yīng)：兩種以上藥物在體內(nèi)有無治 療上的變化，亦即引起藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)變化而改變藥理作用者。審查時(shí)要盡可能地預(yù)見到這種藥物相互作用，因?yàn)榭梢鹚幮У脑鰪?qiáng)、 15 協(xié)同或拮抗、減弱作用，甚至發(fā)生副作用及毒性。調(diào)配時(shí)要特別注意，如有疑問應(yīng)同執(zhí)業(yè)醫(yī)師商討解決。如果在不同科室就診時(shí)，則應(yīng)審查同一病人的幾張?zhí)幏焦{有無服藥禁忌等問題。 目前有關(guān)藥理學(xué)、藥物學(xué)等參考書較多，另外采用電子計(jì)算機(jī)的藥物咨詢軟件也有發(fā)展，審查處方時(shí)盡量利用核對(duì)，可提高準(zhǔn)確性，切不可迷信自己的經(jīng)驗(yàn)及記憶力。 （四）準(zhǔn)確無誤調(diào)配處方和發(fā)藥 1．配方 審查處方合格后應(yīng)及時(shí)調(diào)配，為達(dá)到配方 準(zhǔn)確無誤，要注意以下方面。 (1)仔細(xì)閱讀處方：用法用量是否與瓶簽或藥袋上書寫的一致。 (2)有次序調(diào)配，防止雜亂無章：急診處方隨到隨配；裝置瓶等用后立即放回原處。 (3)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，稱量準(zhǔn)確，數(shù)片無