【文章內(nèi)容簡介】 安樂死的法律，但實(shí)施者不乏其例。對(duì)符合安樂死條件的病人，如果要實(shí)施被動(dòng)安樂死必須病人有生前意愿或家屬（無家屬者有監(jiān)護(hù)人或代理人）提出申請(qǐng)，井有書面承諾才可實(shí)施，該案例未經(jīng)家屬同意，由醫(yī)生作主拔掉靜脈點(diǎn)滴針頭，是對(duì)家屬自主性的侵犯，因此家屬上告法院是有理由的，醫(yī)生應(yīng)負(fù)一定的責(zé)任。不過，醫(yī)生是出自生命價(jià)值和公益論的考慮，也是有道理的，而家屬指責(zé)其“見死不救”也不完全符合事實(shí)?！菊保埂磕炒?，為了提高避孕率，村長希望衛(wèi)生院將本村的育齡婦女都放上節(jié)育環(huán)。于是，衛(wèi)生院的婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)該村的育齡婦女都進(jìn)行了婦科檢查?！競惱矸治觥贡茉惺怯g夫婦的共同義務(wù)，不能認(rèn)為僅是育齡婦女的事。即使育齡婦女避孕，也有很多方法，對(duì)此育齡婦女有知情選擇權(quán)。放節(jié)育環(huán)是一種較好的避孕方法，衛(wèi)生院婦產(chǎn)科醫(yī)生給無禁忌癥的育齡婦女放節(jié)育環(huán)是符合醫(yī)學(xué)要求的。但是，衛(wèi)生院婦產(chǎn)科醫(yī)生遵照村長的要求給無禁忌癥的育齡婦女都放了節(jié)育環(huán)，無疑使這些婦女喪失了自身的部分自主性，也侵犯了可能不愿用節(jié)育環(huán)避孕育齡婦女的選擇權(quán)。因此，醫(yī)生不能光從技術(shù)上考慮問題，要堅(jiān)持技術(shù)與倫理的統(tǒng)一?！景咐玻啊口wｘｘ，女，２０歲。未婚先孕１８周，由家屬陪送到某醫(yī)院婦產(chǎn)科住院引產(chǎn)、入院后，趙某的家屬履行了引產(chǎn)的簽字手續(xù)，護(hù)士也作了術(shù)前準(zhǔn)備，但當(dāng)趙某上了手術(shù)臺(tái)突然改變主意，堅(jiān)決不同意引產(chǎn)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員勸解也無效。此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何行動(dòng)。［倫理分析］該案例中醫(yī)務(wù)人員對(duì)趙某勸解是履行社會(huì)責(zé)任，因?yàn)槲椿橄仍胁环先藗兞?xí)慣的道德觀念，但是勸解無效不能強(qiáng)制引產(chǎn)，也不能有任何歧視。待趙某回病房冷靜后，再配合家屬或單位人員共同動(dòng)員引產(chǎn)。醫(yī)務(wù)人員要自始至終維護(hù)、尊重趙ｘｘ的自主權(quán)，如果動(dòng)員無效，醫(yī)務(wù)人員可動(dòng)員出院?！景咐玻薄炕颊咤X某，男，７８歲，自費(fèi)醫(yī)療。因患肺炎在家附近的門診部進(jìn)行治療效果不佳，直至患者昏迷才到某大醫(yī)院急診。經(jīng)急診醫(yī)生診斷為大葉性肺炎、繼發(fā)感染中毒性腦病，因該醫(yī)院內(nèi)科無空床而留急診室搶救和治療，經(jīng)采用高級(jí)昂貴的抗生素、輸血清白蛋白等搶救治療措施，一周后病人體溫恢復(fù)正常，患者也由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，但一周醫(yī)療費(fèi)用８０００多元。因患者的兩個(gè)兒女均已退休，繼續(xù)治療費(fèi)用難以承受，故向醫(yī)生提出放棄治療。此時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策?！競惱矸治觥乖摪咐?，在病人清醒時(shí)沒有留下“意愿”，而且病情又在趨向好轉(zhuǎn)的情況下，醫(yī)務(wù)人員輕易放棄治療是不人道的。然而，患者家屬經(jīng)濟(jì)困難，難以承受高額的費(fèi)用，在此情況下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與家屬進(jìn)行商討，是否再繼續(xù)搶救幾天或降低搶救規(guī)格以觀效果，再做決定。如果家屬執(zhí)意不肯，應(yīng)允許家屬將病人接回家?！景咐玻病炕颊叱蹋?，男，６７歲，知識(shí)分子。因胸透發(fā)現(xiàn)左下肺陰影，進(jìn)一步ｃｔ檢查,cｔ結(jié)果為肺左下葉后段胸膜下結(jié)節(jié)，惡性可能性大，故醫(yī)生疑肺癌收入住院。住院后，主管的胸科醫(yī)生告知患者準(zhǔn)備在b超引導(dǎo)下進(jìn)行腫物穿刺以確定診斷和制定下一步的治療方案?；颊咭哺嬷t(yī)生自己無子女，僅與６６歲老伴相依為命，如果確診為肺癌千萬不要告知老伴，免得她冠心病發(fā)作或精神崩潰，自己已有充分的思想準(zhǔn)備，手術(shù)前可以履行簽字手續(xù)。腫物穿刺結(jié)果為低分化腺癌，準(zhǔn)備開胸手術(shù)。請(qǐng)問：開胸手術(shù)之前醫(yī)生應(yīng)不應(yīng)告知家屬真相。[倫理分析]患者在腫物穿刺之前已告知醫(yī)生如果是肺癌對(duì)家屬保密，加之患者本人已有充分的思想準(zhǔn)備，因此醫(yī)生應(yīng)尊重患者的自主性。但是，開胸手術(shù)和術(shù)后都要求家屬的密切配合，如果醫(yī)生欺騙家屬不利于配合治療。因此，醫(yī)生應(yīng)勸說患者選取最佳方式和時(shí)機(jī)親自告知老伴真相，以利于醫(yī)生與家屬的協(xié)調(diào)，并避免不必要的糾紛?！景咐玻场炕颊咄跄?，男，３５歲，鋼鐵工人。因大面積燒傷住某醫(yī)院。醫(yī)院雖進(jìn)行了積極搶救，但兩周后發(fā)生感染中毒性休克，接著又發(fā)生呼吸、循環(huán)和腎功能衰竭，故而難以使患者康復(fù)。當(dāng)家屬和單位得知醫(yī)生告訴的預(yù)后信息后，表示出兩種截然不同的態(tài)度：家屬要求放棄治療和搶救；單位要求不惜一切代價(jià)地繼續(xù)搶救。后來醫(yī)生得悉患者的單位自行規(guī)定，如果一月內(nèi)死亡即可定工傷死亡，如果一個(gè)月以后死亡即不能定工傷死亡，故而家屬和單位是出自不同的利益需要而表現(xiàn)出對(duì)搶救態(tài)度的不同。試問：在這種情況下醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策?！競惱矸治觥?、一般他說，患者處于多器官功能衰竭狀態(tài)很難恢復(fù)。但是，要具體病例具體分析，該案例中患者假如處于不可逆狀態(tài)，要作出生死攸關(guān)的醫(yī)療決定時(shí)，首先應(yīng)尊重患者的自主性，在患者態(tài)度不明的情況，是否搶救要尊重家屬的選擇。如果醫(yī)務(wù)人員不能完全肯定患者處于不可逆狀態(tài)，起碼應(yīng)該給予支持治療。該案例要進(jìn)行決策，應(yīng)以病情為基礎(chǔ)，不應(yīng)以滿何方的利益為前提。另外，該案例如果不涉及家屬、單位雙方的利益，患者大面積燒傷合并中毒性休克和多器官功能衰竭，在患者沒有生前意愿且又難以康復(fù)的情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重家屬的選擇?！景咐玻础磕翅t(yī)院兒科收治一名高熱患兒，經(jīng)醫(yī)生初診“發(fā)燒待查，不排除腦炎”。急診值班護(hù)士憑多年經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患兒仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)精神越來越差，末梢循環(huán)不好，伴有譫語，但患兒頸部不強(qiáng)直。于是，護(hù)士又詳細(xì)詢問家長，懷疑是中毒性菌痢。經(jīng)肛門指診大便化驗(yàn)，證實(shí)為菌痢，值班護(hù)士便及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生。經(jīng)醫(yī)護(hù)密切配合搶救，患兒得救。請(qǐng)對(duì)護(hù)士的行為作倫理分析，它符合那些護(hù)理道德？「倫理分析」第一，護(hù)士行為符合兒科護(hù)理“要細(xì)致觀察，及時(shí)為醫(yī)生提供病情變化的信息”的道德要求。由于護(hù)士對(duì)患兒仔細(xì)詢問和檢查，使之確診，并及時(shí)配合醫(yī)生搶救，患兒轉(zhuǎn)危為安，這是履行道德責(zé)任的表現(xiàn)。第二，護(hù)士行為符合護(hù)患關(guān)系中“熱愛本職，精益求精”的道德要求。由于該護(hù)士熱愛護(hù)理職業(yè)，工作積極努力，刻苦鉆研，做到技術(shù)上精益求精。因此，能善于觀察，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。第三，該護(hù)士符合醫(yī)護(hù)關(guān)系中“平等協(xié)作，密切配合”的道德要求。在完成護(hù)理工作中她能與醫(yī)生密切配合，當(dāng)病人病情發(fā)生變化時(shí)，對(duì)病人負(fù)責(zé)，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)工作的整體性?！景咐玻怠恳宦楸孕阅c梗阻患兒，因不能進(jìn)食而插了鼻飼管并行輸液支持治療；醫(yī)師查房后口頭醫(yī)囑：“有尿后給氯化鉀１０ｍｌ推入管內(nèi)?！贝純河心蚝?，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未再追問,即將１５％氯化鉀１０ｍｌ直接推入靜脈輸液壺內(nèi)，致使患兒心跳驟停，搶救無效而死亡。對(duì)上述醫(yī)療事故中護(hù)士的行為作倫理分析，她違背了哪些道德規(guī)范。［倫理分析］上述案例屬于過失性醫(yī)護(hù)缺陷，護(hù)士應(yīng)負(fù)重要責(zé)任。醫(yī)生違反了衛(wèi)生部“醫(yī)囑制度”中“除在搶救或手術(shù)中外，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)生要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑”的規(guī)定。因此，醫(yī)生負(fù)有一定責(zé)任。然而，護(hù)士行為違反了：１．醫(yī)護(hù)關(guān)系中“尊重信任，彼此監(jiān)督”的道德規(guī)范。醫(yī)護(hù)雙方為了共同維護(hù)病人利益，為防止醫(yī)護(hù)差錯(cuò)事故的發(fā)生，必須互相制約和監(jiān)督。當(dāng)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤或不清楚應(yīng)當(dāng)詢問清楚后再執(zhí)行。該案例中，護(hù)士未追問清楚，便錯(cuò)誤地執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因此不符合醫(yī)護(hù)關(guān)系道德的要求。２．違背了護(hù)患關(guān)系中“熱愛本職，精益求精”的道德規(guī)范。該護(hù)士業(yè)務(wù)上不精，不懂得氯化鉀不能靜脈推注，以至釀成醫(yī)療事故?！景咐玻丁炕颊呲w某，女，３４歲。診斷為結(jié)核性縮窄性心包炎，準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)后住搶救室，特護(hù)，病情穩(wěn)定，用洋地黃類藥物控制心力衰竭。術(shù)后第三天（星期日），夜班主治醫(yī)師ａ于下午５:００打電話給白班醫(yī)師b因個(gè)人有事晚到一會(huì)兒，并說：你可以按時(shí)下班，有事請(qǐng)骨科值班醫(yī)師ｃ照顧一下?！贬t(yī)師日下班前告訴護(hù)士如病情不好，脈搏超過１２０次／分，:３０，患者自覺心慌，脈搏１００次／分，護(hù)士給西地蘭０．２ｍｇ靜脈推入。晚７:３０憋氣加重，血壓９０／７０ｍｍｈｇ、脈搏１４０次／分，中心靜脈壓１４ｍｍｈｇ，護(hù)士在沒有正式醫(yī)囑的情況下。晚９:３０癥狀加重，呼吸淺表、減慢，面色紫紺，血壓測(cè)不到，,并請(qǐng)醫(yī)生搶救。當(dāng)醫(yī)師ａ趕到時(shí)正在搶救之中，晚１０:３０搶救無效死亡。患者家屬認(rèn)定是醫(yī)師不到位、搶救不及時(shí)而死亡的，要求追究責(zé)任，于是發(fā)生了醫(yī)療糾紛。請(qǐng)你對(duì)此糾紛作倫理分析?！競惱矸治觯輳纳鲜霭咐梢钥闯觯海保t(yī)生未遵守各級(jí)醫(yī)生的職責(zé)、崗位責(zé)任制，反映出醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)存在較為突出的問題——對(duì)病人不負(fù)責(zé)任、不堅(jiān)持崗位，不格守職責(zé)。２．搶救室一刻也不能離開醫(yī)生，醫(yī)生ａ打電話遲到而請(qǐng)醫(yī)生ｃ照顧一下是不妥的，醫(yī)生b更不應(yīng)在醫(yī)生ａ未到而離開搶救室，護(hù)士更不能在沒有正式醫(yī)囑下擅自治療。３．患者死亡的原因一方面是病情嚴(yán)重，另一方面是與醫(yī)生搶救不及時(shí)、工作不負(fù)責(zé)、護(hù)士擅自治療有關(guān)系的，應(yīng)負(fù)有道德責(zé)任。【案例２７】一對(duì)農(nóng)村夫婦抱著白喉病患兒來院求治，患兒因呼吸困難，醫(yī)生決定馬上做氣管切開，但患兒父母堅(jiān)決不同意。這時(shí)患兒呼吸困難，面部紫紺，生命垂危。醫(yī)生反復(fù)解釋勸導(dǎo)，患兒父母拒絕手術(shù)簽字，不同意氣管切開。急診醫(yī)生看到患兒病情危急，毅然將患兒抱到手術(shù)室，患兒父母不顧一切追到手術(shù)室。在這關(guān)鍵時(shí)刻，急診醫(yī)生以特有的權(quán)威勸服了患兒父母，并實(shí)施手術(shù)?；純旱镁?，患兒父母給醫(yī)生下跪致謝。請(qǐng)對(duì)此案例進(jìn)行倫理分析?！競惱矸治觥勾税咐婕叭绾螌?duì)待監(jiān)護(hù)人選擇權(quán)問題。一般情況下，在診治疾病的過程中要尊重病人（或監(jiān)護(hù)人）的權(quán)利，并讓其自覺履行承諾手續(xù)。這不僅是倫理要求，也是法律要求。通常醫(yī)生的愿望與病人（或監(jiān)護(hù)人）選擇是一致的，但本案例中監(jiān)護(hù)人的選擇給醫(yī)生帶來棘手的倫理難題。對(duì)此，醫(yī)生的態(tài)度可能有四種：１．以監(jiān)護(hù)人的態(tài)度為轉(zhuǎn)移，一切聽從監(jiān)護(hù)人的意見，免得引來麻煩；２．向監(jiān)護(hù)人做必要的解釋，擺明利害關(guān)系，最后聽其自然；３．醫(yī)生從患兒生命利益出發(fā)，果斷地替監(jiān)護(hù)人作主，盡職盡責(zé)；４．醫(yī)生對(duì)患兒生命負(fù)責(zé)，既尊重監(jiān)護(hù)人選擇權(quán)，又敢于在關(guān)鍵時(shí)刻以患兒利益為重而采取行動(dòng)。以上四種態(tài)度各有其理由，然而從醫(yī)德原則出發(fā)，第四種態(tài)度體現(xiàn)醫(yī)德基本原則“救死扶傷、防病治病，實(shí)行社會(huì)主義的醫(yī)學(xué)人道主義；全心全意為人民健康服務(wù)”的精神，又體現(xiàn)了有利、不傷害、尊重等具體原則，屬于最佳選擇。[案例２８] 患者李，女，３５歲。因胃潰瘍合并大出血，由其夫護(hù)送到某醫(yī)院急診。因夫婦倆的宗教信仰認(rèn)為輸了別人的血是一種罪惡，終生不得安寧。盡管醫(yī)生再三勸她輸血治療，甚至講不輸血會(huì)有生命危險(xiǎn)，但她仍拒絕輸血。此時(shí)，患者面色蒼白，呼吸急促達(dá)３２次／分，脈搏快而弱，血壓低至６０／４０ｍｍｈｇ。此時(shí)，其夫表示同意輸血，但患者卻用低弱的聲音回答“不要違背我的信仰”。那么，醫(yī)生應(yīng)如何處理？「倫理分析」此案例涉及尊重患者自主權(quán)與治療利益的矛盾，最佳選擇是醫(yī)生請(qǐng)其夫動(dòng)員患者接受輸血治療，醫(yī)生本著救死扶傷的人道主義原則也應(yīng)立即實(shí)施，但是，如說服不通，讓其夫?qū)懗鼍芙^輸血的書面材料，醫(yī)生可以尊重患者的宗教信仰?！景咐玻埂炕颊邔O某，男，３５歲，單身。近日因大便性狀有改變，懷疑自己患胃腸疾患而帶著沉重的心情到某醫(yī)院檢查。經(jīng)直腸鏡及組織切片檢查，確診為直腸癌。醫(yī)生見其精神狀態(tài)不好，唯恐刺激本人，只對(duì)其親屬講述了病情并決定收入住院作直腸癌根治術(shù)。術(shù)后，醫(yī)生將手術(shù)情況告知患者，患者十分惱火，要求追究醫(yī)生的責(zé)任,對(duì)此,請(qǐng)做倫理分析.［倫理分析］此案例涉及知情同意與保護(hù)性醫(yī)療之間的矛盾沖突,二者都有其正確性的一面,如果強(qiáng)調(diào)知情同意而告知患者真情,會(huì)刺激患者不利于治療。如果強(qiáng)調(diào)保護(hù)性醫(yī)療而不及時(shí)告知患者,醫(yī)生全面了解患者的情況特別是精神,心理狀態(tài)作出保護(hù)性醫(yī)療的抉擇,并且將病情告知了家屬,因此,不負(fù)道德責(zé)任.[案例30] 一對(duì)農(nóng)村夫婦,有一子一女,在未獲得準(zhǔn)許的情況下已懷孕7個(gè)月,鄉(xiāng)計(jì)生委勸其到縣醫(yī)院做引產(chǎn),孕婦住院后,縣醫(yī)院婦科進(jìn)行藥物引產(chǎn),當(dāng)這對(duì)夫婦得知引產(chǎn)下的是活男嬰,拒絕醫(yī)生以予處理,醫(yī)生應(yīng)如何處理? [倫理分析] ,并指出藥物引產(chǎn)影響嬰兒的正常發(fā)育,醫(yī)生本尊重本人意愿的原則不做處理,交鄉(xiāng)計(jì)劃生委解決.[案例31] 患者李某,男,32歲,患者告訴醫(yī)生有幾次不可控制的沖動(dòng)想殺死妻子,但這種想法出現(xiàn)以后他又很害怕,他不可能殺死其妻子,醫(yī)生猶豫是否應(yīng)告訴患者的妻子,擔(dān)心告訴之后會(huì)被患者知道而終止治療,:在此情況下,心理醫(yī)生應(yīng)如何決策? [倫理分析] (尤其是心理治療中的醫(yī)患關(guān)系)時(shí)應(yīng)該為患者保守秘密,醫(yī)生有解密的義務(wù),這也是履行其對(duì)他人,醫(yī)生擔(dān)心患者對(duì)其妻子可能會(huì)造成傷害,因而可以告訴其妻子一些真相(不一定說其丈夫想要傷害她,可說其丈夫有可能傷害她),但是務(wù)必讓她保密,不能讓其丈夫知道此事,醫(yī)生應(yīng)教會(huì)患者的妻子配合對(duì)其丈夫治療的方法,這是最佳解決途徑.[案例32] 一位三年級(jí)醫(yī)學(xué)生到某教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí),一位病人對(duì)這位實(shí)習(xí)生說:|今天我真幸運(yùn)沒有遇到實(shí)習(xí)生來實(shí)習(xí),:當(dāng)帶實(shí)習(xí)生的老師派這位實(shí)習(xí)生為這個(gè)病人做檢查時(shí),這位學(xué)生是否應(yīng)告訴他自己是實(shí)習(xí)生? [倫理分析]１．教學(xué)是教學(xué)醫(yī)院的重要任務(wù)之一，在教學(xué)醫(yī)院住院的病人有接受實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)的義務(wù)。２．實(shí)習(xí)生應(yīng)該堅(jiān)持邊服務(wù)邊學(xué)習(xí)，在服務(wù)中學(xué)習(xí)和提高，雖然實(shí)習(xí)給病人帶來一些麻煩和痛苦，但病人也從實(shí)習(xí)中得到益處。３．當(dāng)病人未詢問實(shí)習(xí)生身份時(shí)，可以不告訴病人，但一旦問起應(yīng)如實(shí)告訴，或在檢查之后告訴。只要和病人建立起良好的醫(yī)患關(guān)系，一般病人會(huì)接受實(shí)習(xí)生，即使有個(gè)別病人拒絕實(shí)習(xí)生檢查，可以耐心解釋，但是最終要尊重病人的自主性?！景咐常场恳晃恍睦磲t(yī)生計(jì)劃在給患者進(jìn)行心理治療時(shí)錄像，一方面是為了積累科研資料，另一方面是為了教學(xué)使用。但是，如果讓患者知道此事勢(shì)必將影響其心理狀態(tài)而不利于治療，也不利于科研的準(zhǔn)確性和教學(xué)錄像的質(zhì)量。試問：這位心理醫(yī)生是否應(yīng)該讓患者知道錄相的真相？「倫理分析」該案例中，如果心理醫(yī)生事先告訴患者，既不利于患者的治療，也不利于資料的準(zhǔn)確性；如果心理醫(yī)生不告訴患者,那么將侵犯患者知情同意的權(quán)利。因此，心理醫(yī)生的最佳選擇是，可在不告訴患者的情況下先錄像，并將錄像中患者的面貌進(jìn)行遮蓋處理，然后再告訴患者。如果患者回意，可以把錄像帶作為科研和教學(xué)資料；如果患者不同意，則當(dāng)著患者的面把錄像帶銷毀。如果不能保證此錄像帶只作為科研和教學(xué)資料而被安全地使用，那么就應(yīng)在錄像之前征求患者的意見。【案例３４】患者張ｘｘ，女，６０歲，退休教師。因直腸癌晚期，醫(yī)生行麥?zhǔn)鲜中g(shù)。術(shù)后６個(gè)月，病人復(fù)診時(shí)另一醫(yī)生發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)生將消毒紗布留在病人陰道內(nèi)。隨即取出，病人對(duì)此極為不滿，要追究手術(shù)醫(yī)生的責(zé)任。手術(shù)醫(yī)生得知后，當(dāng)即打電話向病人賠禮道歉，電話內(nèi)容為：“我對(duì)你并沒有什么印象，也記不清楚是哪位病人了。我昨日風(fēng)言風(fēng)語的聽到??你手術(shù)已６個(gè)月，你出院后