【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 下部，則上部原叩診濁音區(qū)變?yōu)楣囊魠^(qū)，這種隨體位轉(zhuǎn)換而改變的濁音稱移動(dòng)性濁音。一般腹水在1000ml以上才能清楚叩出。
【觸診】 觸診方法：被檢查者仰臥，兩腿屈起并稍分開，使腹肌松弛。
（1）淺觸診法：用手掌輕放腹壁上，利用掌指關(guān)節(jié)的輕巧力量進(jìn)行滑行觸摸，以檢查腹壁的緊張度及有無(wú)壓痛、腫塊或搏動(dòng)感。
（2）深部滑行觸診法：要求病人腹肌松弛，做緩慢的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，醫(yī)師用手掌及腕關(guān)節(jié)的力量，逐漸加壓以觸摸腹腔臟器或腫塊。
觸診肝、脾下緣時(shí)，檢查者右手指并攏，自下腹部開始，配合呼吸運(yùn)動(dòng)，自下而上向季肋緣移動(dòng)觸診，呼氣時(shí)手指端壓向深部，吸氣式施壓指端保持于原位，以觸知肝、脾下緣。
（3）雙手觸診法：醫(yī)師左手置于病人的腰部，并向前頂推所檢查的臟器，使被檢查的臟器置于雙手合診的位置。當(dāng)右手（配合呼吸運(yùn)動(dòng)）向下觸摸時(shí)，輕易觸及腎下界。此法主要用于腎臟的觸診，亦可用于脾的觸診。
（4）深壓觸診法：以手指深壓腹部的一定位置，明確有無(wú)壓痛。在深壓痛的基礎(chǔ)上突然松開手指，如疼痛明顯加劇即為反跳痛。
（5）沖擊觸診法：檢查者將右手24指并攏，取與腹壁垂直的角度，作快速及連續(xù)23次的沖擊動(dòng)作，將臟器或腫塊表面的腹水沖開，而腫大的臟器或腫塊隨之浮起，指端即可觸及臟器的大小及表面的情況。該法適用于病人有腹水時(shí)檢查腹腔內(nèi)腫大的臟器或腫塊。
（6）鉤指觸診法：本法適用于腹壁薄軟者和兒童。檢查者將右手指彎成鉤狀，右手掌放在病人右前胸下部，囑病人做腹式呼吸，檢查者隨吸氣而利用鉤狀指尖，以迎觸下移的肝臟邊緣。
觸診內(nèi)容： （1）腹壁緊張度：正常腹壁柔軟。腹壁緊張度增加見于腹腔炎癥、血性腹水、大量腹水等。
（2）壓痛及反跳痛：正常無(wú)壓痛及反跳痛。當(dāng)腹腔臟器的炎癥未累及壁層腹膜時(shí)僅有壓痛，若累及壁層腹膜時(shí)即可引起反跳痛。腹膜刺激三聯(lián)征包括腹肌緊張度增加、壓痛及反跳痛。需鑒別壓痛是否起源于腹壁或皮膚，當(dāng)將痛區(qū)腹壁抓起，若疼痛加劇，則起源于腹壁或皮膚。
（3）肝臟：正常成人肋下緣不能捫及，僅少數(shù)人可觸及肝下緣，但不超過肋下1cm。劍突下可捫及肝下緣，但應(yīng)小于3cm，質(zhì)軟光滑無(wú)壓痛。肝長(zhǎng)徑911cm。當(dāng)肝下緣捫及時(shí)，應(yīng)叩肝上界，以確定肝是否腫大。肝大可見于肝炎、肝腫瘤、肝膿腫及肝淤血等。檢查時(shí)應(yīng)注意肝臟大小、質(zhì)地、壓痛、表面狀態(tài)、邊緣、搏動(dòng)及摩擦感。
（4）膽囊：正常人膽囊不能觸及，如在右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形張力較高的包塊，并隨呼吸上下移動(dòng)，即為腫大的膽囊，見于膽囊炎、癌及結(jié)石。壺腹癌引起的膽囊腫大無(wú)壓痛，僅有囊性感。
膽囊觸痛法的檢查：醫(yī)師以左手掌平放于病人的右肋緣部，將左手大拇指放在腹直肌外緣及肋弓交界處（即膽囊點(diǎn)），囑病人深吸氣，如有觸痛，示墨菲征（Murphy）陽(yáng)性。
（5）脾臟：正常人脾臟不能觸及。脾臟腫大分輕、中、高度。輕度腫大時(shí)，脾下界于左肋下3cm以內(nèi)，中度腫大為3cm至平臍，高度腫大超過臍以下。
脾大可用三線進(jìn)行測(cè)量，即測(cè)左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣距離（Ⅰ線）；腫大明顯時(shí)，則測(cè)此交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離（Ⅱ線）；或測(cè)前正中線與脾右緣的距離（Ⅲ線）。若脾超過正中線以“+”表示，未超過前正中線則以“—”表示。
（6）腎臟：采用雙手合診觸診法。正常人的腎臟一般不能觸及。小兒或消瘦者可能觸及右腎下極。應(yīng)注意其大小、形狀、硬度、壓痛、表面狀態(tài)和移動(dòng)度。
包括腎及尿路炎癥或結(jié)石病變時(shí)，上述個(gè)點(diǎn)可有壓痛。①季肋點(diǎn)：第10肋骨前端。②上輸尿管點(diǎn)：臍水平腹直肌外緣。③中輸尿管點(diǎn)：兩髂前上棘連線與通過恥骨結(jié)節(jié)垂直線的相交點(diǎn)，約相當(dāng)于輸尿管進(jìn)入骨盆腔之處。④肋脊點(diǎn)：第12肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)。⑤肋腰點(diǎn)：第12肋骨與腰肌外緣的夾角。
（7）膀胱：充盈的膀胱可在恥骨上方捫及，呈半球形囊樣感，排空后消失。
（8）胰腺：正常不能觸及。
（9）腹部腫塊：多由腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的臟器所形成。檢查時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度及領(lǐng)近臟器的關(guān)系。
（10）液波震顫：病人平臥，醫(yī)師用一手的掌面輕貼于病人腹部之一側(cè)，另一手指端叩擊對(duì)側(cè)腹部，如有大量游離腹水，則可有液波感或液波震顫。為排除腹壁本身震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人將手掌尺緣壓在臍部腹正中線上。
正常腹部可能觸到的臟器：包括肝（肋下小于1cm）、右腎下極、腹主動(dòng)脈搏動(dòng)、腰椎椎體、乙狀結(jié)腸、盲腸及橫結(jié)腸。 六、脊柱及四肢檢查 【脊柱檢查】 脊柱彎曲度：正常人脊柱有四個(gè)生理性彎曲，頸段稍向前凸，腰段有明顯的前凸，胸段稍向后凸，骶椎則有較大的后凸。直立時(shí)正常脊柱無(wú)側(cè)彎，病理時(shí)可出現(xiàn)后凸、前凸及側(cè)凸。
脊柱活動(dòng)度：頸、腰段活動(dòng)度較大，胸椎的活動(dòng)度極小，骶椎幾乎不活動(dòng)。正常時(shí)頸段可前屈、后伸各45176。，左右側(cè)彎45176。，旋轉(zhuǎn)60176。腰段在臀部固定的條件下可前屈45176。，后伸45176。，左右側(cè)彎30176。，旋轉(zhuǎn)45176?；顒?dòng)受限見于軟組織損傷、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、骨折、關(guān)節(jié)脫位及椎間盤脫出。
脊柱壓痛與叩擊痛： （1）直接叩擊法：用手或叩診錘叩擊檢查部位有無(wú)疼痛。
（2）間接叩擊法：囑病人端坐，醫(yī)師用左手掌面置于病人頭頂，以右手半握拳叩擊左手背，觀察病人有無(wú)疼痛。正常人脊柱無(wú)叩擊痛。
【四肢檢查】 關(guān)節(jié)及四肢形態(tài)：關(guān)節(jié)檢查應(yīng)注意形狀改變及有無(wú)紅腫痛熱或結(jié)節(jié)等。常見的畸形有膝內(nèi)、外翻畸形，足內(nèi)、外翻畸形，肢端肥大，杅狀指，匙狀指（又稱反甲，表現(xiàn)為指甲中部凹陷，邊緣翹起，表面粗糙有條紋，多見于缺鐵性貧血）。骨折及關(guān)節(jié)脫位時(shí)可顯示骨、關(guān)節(jié)畸形。
其他方面：應(yīng)檢查肢體有無(wú)水腫，有無(wú)靜脈曲張，有無(wú)色素沉著或潰瘍，同時(shí)還應(yīng)注意肢體溫度及運(yùn)動(dòng)功能是否正常。
七、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對(duì)顱神經(jīng)檢查、意識(shí)障礙檢查、感覺功能檢查、運(yùn)動(dòng)功能檢查、神經(jīng)反射檢查及自主神經(jīng)功能檢查等。神經(jīng)反射檢查是臨床各科醫(yī)師進(jìn)行體格檢查必須掌握的項(xiàng)目。
［淺反射］ 角膜反射（Ⅴ顱神經(jīng)，Ⅶ顱神經(jīng)）：以細(xì)棉條束輕觸眼外側(cè)角膜，正常可見雙眼瞼敏捷閉合。刺激時(shí)同側(cè)閉眼為直接角膜反射，刺激時(shí)對(duì)外側(cè)閉眼為直接角膜反射存在，提示同側(cè)面神經(jīng)病變。如雙側(cè)直接與間接角膜反射均消失，則提示三叉神經(jīng)病變。深昏迷時(shí)角膜反射消失。
腹壁反射（上節(jié)段T7～中節(jié)段T9～下節(jié)段T11～12）：病人仰臥屈雙膝，以竹簽或叩診錘柄由外側(cè)向內(nèi)側(cè)在腹壁上輕輕劃過時(shí)，正?？梢娫撎幐贡诩∈湛s。按左右兩側(cè)和上、中、下分別檢查。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病變，某一部分腹壁反射消失反映相應(yīng)脊髓節(jié)段的病變、昏迷、急腹癥腹壁反射全部消失。正常人亦可反應(yīng)微弱，特別是腹肌松弛的經(jīng)產(chǎn)婦。
提睪反射（L1～2）：以竹簽或叩診錘柄自下向上輕劃大腿內(nèi)側(cè)上段的皮膚時(shí)，同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失提示腰椎1～2節(jié)段病變，一側(cè)消失或減弱提示錐體束損害。
［深反射］ 二頭肌反射（C5～6）：使病人一側(cè)肘關(guān)節(jié)稍屈曲并稍內(nèi)旋前臂，檢查者拇指置于病人的肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指，正常反應(yīng)為前臂屈曲。
三頭肌反射（C7～8）：檢查者托住病人前臂及肘關(guān)節(jié)，使其上肢肘部屈曲，～2cm處，正常反應(yīng)為三頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂伸展。
橈骨膜反射（C5～8）：使病人肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，檢查者左手握住病人放松的雙手，以叩診錘叩橈骨莖突上方。正常反應(yīng)為前臂旋前及屈肘。
膝反射（L2～4）：病人取坐位、小腿自然垂下，或取臥位，檢查者用左手在腘窩部托起下肢使稍屈曲，叩擊臏骨下股四頭肌腱，正常反應(yīng)為小腿伸展運(yùn)動(dòng)。
踝反射（L5，S1～2）：又名跟腱反射。病人仰臥膝半屈，下肢外展外旋，檢查者左手輕托其足底，使足背稍屈，輕叩跟腱，正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。
［病理反射］ 錐體束征 （1）巴賓斯基征（Babinski’s Sign）：以竹簽或叩診錘柄沿足底外側(cè)從后向前輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，正常反應(yīng)為拇趾及其他四趾跖屈，稱為正常跖反射。如拇趾背屈，余四趾呈扇形展開則為巴賓斯基征陽(yáng)性。
（2）奧本海姆征（Oppenheim’Sign）：檢查者用拇指及示指沿病人的脛骨前側(cè)用力由上向下推動(dòng)，出現(xiàn)拇趾前屈，余四趾扇形展開者為陽(yáng)性。
（3）戈登征（Gordon’Sign）：握擠腓腸肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽(yáng)性。
（4）夏達(dá)克征（Chaddock’s Sign）：以竹簽由后向前上方向輕劃外踝關(guān)節(jié)下方皮膚，有拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽(yáng)性。
（5）霍夫曼征（Hoffmann’s Sign）：左手托住病人的腕部，以右手示指和中指夾住病人的中指，用拇指向下彈拔病人中指甲，如有拇指和其他手指掌屈，即為陽(yáng)性反應(yīng)，提示上肢錐體束損害。
（6）陣攣（Clonus）：①髕陣攣：囑病人伸直下肢，醫(yī)師用示指及拇指持髕骨上端，并用力向下快速推動(dòng)數(shù)次，且保持一定的推力。陽(yáng)性反應(yīng)為髕骨呈自發(fā)性的節(jié)律性上下運(yùn)動(dòng)。②踝陣攣：檢查者一手握住病人的小腿，另一手突然將病人足底推向背屈，并持續(xù)加壓力，如踝節(jié)部有自發(fā)的節(jié)律性伸屈性運(yùn)動(dòng)，為踝陣攣陽(yáng)性。陣攣均為肌張力增加的結(jié)果，見于錐體束損害。
腦膜刺激征 （1）頸強(qiáng)直：如無(wú)全身肌張力增高，頸部被動(dòng)前屈時(shí)有明顯抵抗者稱為頸強(qiáng)直。
（2）克匿格征（Kernig’s Sign）：病人仰臥，下肢髖關(guān)節(jié)向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135186。以上。陽(yáng)性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣。
（3）布魯津斯基征（Brudzinski’s sign）:病人仰臥，兩下肢自然伸直，然后被動(dòng)向前屈頸，兩側(cè)大腿及小腿出現(xiàn)自發(fā)性屈曲運(yùn)動(dòng)者為陽(yáng)性。 第二部分 臨床技能操作 第一項(xiàng) 手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾 【目的】 手術(shù)區(qū)消毒旨在消滅擬做切口處及其周圍皮膚的微生物,使其達(dá)到無(wú)菌的要求；手術(shù)區(qū)鋪巾目的是保證將手術(shù)區(qū)域和周圍隔離。
【消毒液的種類】 皮膚消毒液通常聯(lián)合采用2%碘酊加75%%1%仿、%洗必泰、1：lOOO新潔爾滅、l：200洗必泰等。
【消毒方法與注意事項(xiàng)】(以聯(lián)合應(yīng)用碘酒和175%乙醇為例) %酒的紗球或紗布的消毒彎盤與敷料鉗。
,注意碘酒不能浸蘸過多,以免引起周圍皮膚粘膜的刺激與損傷。
,待碘酒基本晾干后,用75%乙醇脫碘,方法是在碘酒消毒區(qū)域?qū)?5%乙醇由手術(shù)中心區(qū)域向周圍均勻涂布1遍,注意最后將周圍遺留的碘酒清除干凈。
,按上述方法,用75%乙醇進(jìn)行第2次脫碘。完成消毒過程。,涂布消毒液的方向?yàn)橛墒? 術(shù)區(qū)周圍向中心；已經(jīng)接觸污染部位的消毒紗球或紗布不可再返擦清潔處。
、會(huì)陰部、嬰幼兒、植皮區(qū)等不宜用碘酊消毒,一般用l ：1000新潔爾滅酊或1：%I%碘仿消毒3遍。
。如手術(shù)時(shí)有延長(zhǎng)切口的可能,則應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。
。消毒者持消毒鉗的手應(yīng)高于消毒紗布,防止消毒液反流到手上。
,鋪無(wú)菌巾單。
【鋪無(wú)菌巾、單的方法及注意事項(xiàng)】 手術(shù)區(qū)皮膚消毒后,由執(zhí)行消毒的醫(yī)師及器械護(hù)士協(xié)同做手術(shù)區(qū)無(wú)菌巾、單的鋪放,順序是先鋪無(wú)菌巾,再鋪蓋無(wú)菌單。
無(wú)菌巾、單的鋪蓋方法因手術(shù)部位而異,總的原則是要求將患者的全身遮蓋,準(zhǔn)確地顯露出手術(shù)野。一般無(wú)菌手術(shù)切口周圍至少要蓋有4層無(wú)菌巾、單。小手術(shù)用消毒巾、小孔巾即可。無(wú)菌巾鋪完后盡量避免移動(dòng),如需移動(dòng)只能向切口外移動(dòng),不得由周圍向切口中心移動(dòng)。
手術(shù)鋪巾的順序是先下后上、先對(duì)側(cè)后本側(cè)。
以腹部手術(shù)為例,手術(shù)鋪巾的鋪蓋步驟如下。
(1)刷手護(hù)士將第1塊消毒巾折邊向著助手,助手接第1塊消毒巾,蓋住切口的下方； (2)第2塊消毒巾蓋住切口的對(duì)側(cè)； (3)第3塊消毒巾蓋住切口的上方； (4)第4塊消毒巾蓋住切口的鋪巾者的貼身側(cè)； (5)如選用手術(shù)貼膜,則將薄膜手術(shù)巾放于切口的一側(cè),撕開一頭的防粘紙并向?qū)?cè)拉開,將薄膜手術(shù)巾敷蓋于手術(shù)切口部位； (6)之后,鋪大夾單。帶有開口的,開口正對(duì)切口部位,先向上展開,蓋住麻醉架,再向下展開,蓋住手術(shù)托盤及床尾。如上下各1條,則先鋪上方蓋住麻醉架,再鋪下方蓋住手術(shù)托盤及床尾,之后兩側(cè)各鋪中單1條。
第二項(xiàng) 穿脫手術(shù)衣 【方法】 手術(shù)人員洗手消毒晾干之后,從已打開無(wú)菌手術(shù)衣內(nèi)取出無(wú)菌手術(shù)衣。雙手抓住衣領(lǐng)兩角,里面朝向自己,找寬敞處將其充分抖開,看準(zhǔn)袖筒人口,向上輕拋,雙手迅速伸進(jìn)衣袖,兩臂向前平舉伸直,由巡回護(hù)士協(xié)助在后面拉緊衣帶,雙手伸出袖口,巡回護(hù)士進(jìn)一步系好領(lǐng)部、背部系帶,雙手交叉提起腰帶,巡回護(hù)士在背后接過腰帶并協(xié)助系好。
包背式無(wú)菌手術(shù)衣穿衣法基本同上,只是當(dāng)術(shù)者穿上手術(shù)衣、戴好無(wú)菌手套后,器械護(hù)士將腰帶傳遞給術(shù)者自己系扎,包背式手術(shù)衣的后頁(yè)蓋住術(shù)者的身后部分使其背后亦無(wú)菌。
【注意事項(xiàng)】 注意穿好手術(shù)衣后,雙手半伸置于胸前,避免觸碰周圍的人或物。不可將手置于腋下、上舉過肩或下垂低于腰部。
手術(shù)完畢還有接臺(tái)手術(shù)時(shí),巡回護(hù)士協(xié)助解開身后衣帶,繞向前方抓住手術(shù)衣衣領(lǐng),向前脫下衣服,手術(shù)人員順勢(shì)將手套套在腕部,右手指摳住左手手套反折部將其脫下,左手指摳住右手手套內(nèi)面將其脫下,噴消毒液重新穿手術(shù)衣。
第三項(xiàng) 戴無(wú)菌手套 【方法】 （一）戴干手套法 ,取出手套包內(nèi)的無(wú)菌滑石粉小紙包,將滑石粉撒在手心,然后均勻地涂在手指、手掌和手背上,再取無(wú)菌手套一副。
,不能用手接觸手套外面。
,使兩只手套的拇指對(duì)向前方并靠攏。右手提起手套,左手插入手套內(nèi),并使各手指盡量深地插入相應(yīng)指筒末端。再將已戴手套的左手指插入右側(cè)手套口反折部之下,將右側(cè)手套拿穩(wěn),然后再將右手插入右側(cè)手套內(nèi),最后將手套套口反折部翻轉(zhuǎn)包蓋于手術(shù)衣的袖口上。
。
(二)戴濕手套法 ,后穿手術(shù)衣。右手持手套,盛無(wú)菌鹽水于手套內(nèi)。
,稍抬高左手,讓積水從腕部流出。
,左手指插入右手套的反折部?jī)?nèi)面,插人右手,排出積水。
,將手套反折部翻轉(zhuǎn)壓住袖口。
（三）協(xié)助術(shù)者戴手套法 (拇指除外)插入手套反折口內(nèi)面的兩側(cè),四指用力稍向外拉開,手套拇指朝外上,小指朝內(nèi)下,呈外八字形,擴(kuò)大人口,有利術(shù)者穿戴。| ,五指同下,護(hù)士向上提,同法戴右手。
。
【注意事項(xiàng)】 持手套時(shí),手稍向前伸,不要緊貼手術(shù)衣。
戴好手套后,應(yīng)將翻邊的手套口翻轉(zhuǎn)過來壓住袖口,不可將腕部裸露。翻轉(zhuǎn)時(shí),戴手套的手指不可觸及皮膚。
協(xié)助術(shù)者戴手套時(shí),器械護(hù)士應(yīng)戴好手套,并避免觸及術(shù)者皮膚,未戴手套的手,不能接觸手套的外面；已戴手套的手,不能接觸未戴手套的手臂和非無(wú)菌物。
手術(shù)過程中,無(wú)菌手套如有破損或污染,應(yīng)立即更換。 第四項(xiàng)1