【正文】 由于3號氣化爐長時間超溫、長時間過氧，值崗主操作工長達(dá)3個小時沒有監(jiān)控爐溫測量表，沒有及時發(fā)現(xiàn)并處理氣化爐內(nèi)溫度逐漸升高的異常狀況，做“假記錄”，造成系統(tǒng)嚴(yán)重過氧，致使2號終洗塔爆炸。但由于受到指標(biāo)的限制，只占員工總數(shù)的5%，過去提倡的“鉗工大王”、“起重大王”、“操作狀元”越來越少。（二）抓安全生產(chǎn)的精力不夠集中，生產(chǎn)管理嚴(yán)重失控。污染事件原因分析：由于苯胺裝置相繼發(fā)生5次較大爆炸，造成塔、罐及部分管線破損、裝置內(nèi)罐區(qū)圍堰破損，部分泄漏的物料在短時間內(nèi)通過下水井和雨排水口，進(jìn)入東10號線，流入松花江，造成松花江水體污染。9時20分，3號氣化爐溫度呈上升趨勢，10時最低的一點溫度達(dá)到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標(biāo)為≤1380℃）；11時爐內(nèi)三點溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時爐內(nèi)三點溫度分別升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程為1800℃）。事故發(fā)生以來，集團(tuán)公司黨組、股份公司管理層對安全環(huán)保工作都提出了明確要求，做出了一系列重大部署。牢固樹立“一切事故都是可以避免的”觀念，不斷建立和完善安全監(jiān)督和受控機(jī)制。四是集中開展了隱患治理工作。五、主要整改措施“”事故發(fā)生以來，我們嚴(yán)格按照“事故原因不水落石出不放過，事故教訓(xùn)不刻骨銘心不放過，事故處理不切膚之痛不放過，事故整改不舉一反三不放過”的“四不放過”原則，痛定思痛、言危思進(jìn)，堅定信心、狠下功夫，牢牢把握“強(qiáng)三基、反三違、嚴(yán)達(dá)標(biāo)、除隱患”的主題，采取強(qiáng)有力的措施，做了大量的整改提高工作。以生命為代價換來的慘痛教訓(xùn)，令我們刻骨銘心，終生難忘。建立HSE體系管理的目的不明確，為了認(rèn)證而認(rèn)證，存在嚴(yán)重的“兩層皮”現(xiàn)象。違反特種作業(yè)人員管理規(guī)定，氣焊工無證上崗。8時25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并準(zhǔn)備吹掃。加強(qiáng)基層建設(shè)，提高車間干部、工程技術(shù)人員和班組長的素質(zhì)，解決“車間班組安全生產(chǎn)管理、技術(shù)力量薄弱”等問題。深化崗位操作人員培訓(xùn)，以“一崗精”為目標(biāo)，重在提高崗位操作人員的制度執(zhí)行能力和崗位實際操作技能。這些都反映出在裝置的設(shè)計、采購、制造、施工等過程中均存在一定的質(zhì)量問題，而這些問題我們在工程的設(shè)計、建設(shè)和驗收過程中，沒有發(fā)現(xiàn)并及時進(jìn)行補(bǔ)救，給安全生產(chǎn)埋下了“禍根”。煉油廠雖然組織機(jī)動處等四個部門分別進(jìn)行了檢查，但在未形成會簽的情況下，車間就自行降低級別，開具了二級火票。但我們對煉油化工高危行業(yè)認(rèn)識不足，汲取事故教訓(xùn)不夠，執(zhí)行集團(tuán)公司、股份公司安全穩(wěn)定生產(chǎn)要求不到位，致使連續(xù)發(fā)生了“”重大責(zé)任事故和“”違章作業(yè)事故，近期又發(fā)生了承包商事故和塑料廠包裝線配重砸人致死事故?！啊笔鹿适且黄鸬湫偷脑谘b置檢修過程中發(fā)生的由于違章指揮、違章作業(yè)造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。事故給遇難員工及家庭帶來了災(zāi)難，也給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，教訓(xùn)十分深刻，代價十分慘痛。由于該罐爆炸燃燒，大火燒了19個小時，致使五個400立方米的球罐、四個450立方米臥罐和8000多只液化石油氣鋼瓶（其中空瓶3000只）爆炸或燒毀，罐區(qū)相鄰的廠房、建筑物、機(jī)動車及設(shè)備等被燒毀或受到不同程度的損壞，400米遠(yuǎn)的相鄰的苗圃、住宅建筑及拖拉機(jī)、車輛也受到損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失約627萬元，死36人，重傷50人。堅持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，建立車間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)員安全定點聯(lián)系關(guān)鍵機(jī)組和要害設(shè)備制度，逐級簽訂安全合同，逐級提出安全承諾，接受員工監(jiān)督。大力倡導(dǎo)“熱愛生活、珍愛生命、關(guān)愛健康”的文化理念，創(chuàng)新管理辦法，將傳統(tǒng)管理辦法與現(xiàn)代管理手段有機(jī)結(jié)合，用先進(jìn)的理念拓展思路、指導(dǎo)實踐。從各級領(lǐng)導(dǎo)的安全意識、安全責(zé)任、安全管理、制度執(zhí)行以及安全措施、隱患治理等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行整頓，進(jìn)一步加強(qiáng)對安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真落實“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，搞好下一步安全生產(chǎn)工作。另外，隨著周邊地區(qū)的發(fā)展，公司生產(chǎn)裝置被周圍村莊、道路包圍，城市道路和周邊居民與公司生產(chǎn)裝置的安全防護(hù)間距嚴(yán)重不符合國家規(guī)范的要求，這為事故的進(jìn)一步擴(kuò)大留下了隱患。生產(chǎn)管理不到位，安全措施不能有效落實。從中也反映出部分管理干部安全素質(zhì)不高，對作業(yè)變更后方案的危害認(rèn)識不足，車間管理人員違章指揮，魯莽行事，貪圖便捷；操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統(tǒng)會產(chǎn)生硫化氫的常識不清楚，業(yè)務(wù)技術(shù)不過關(guān)，這是造成事故的間接原因?！啊敝卸臼鹿适翘m州石化公司成立以來發(fā)生的最為嚴(yán)重的事故，事故教訓(xùn)慘痛，不僅給中國石油形象造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，也造成了惡劣的社會影響，今天，根據(jù)會議安排，對2002年8月27日煉油廠的硫化氫泄漏中毒事故進(jìn)行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教訓(xùn)，引以為戒。控制住火勢后一名消防隊員從中間人孔下到電纜溝內(nèi)用水槍撲救電纜溝內(nèi)的火，隨著火勢的減弱，看見電纜溝北墻縫隙處有火苗竄出。一、企業(yè)概況山東三力工業(yè)集團(tuán)有限公司濮陽分公司是由山東三力工業(yè)集團(tuán)有限公司1998年8月，在文留鎮(zhèn)第二化工廠原廠址上獨資建設(shè)的高硼硅玻璃企業(yè)，有三個車間，設(shè)有安全科、生產(chǎn)科等9個科室，其中發(fā)生爆炸的三車間共有職工128人，分三班運轉(zhuǎn)。死者妹夫約姐姐一家吃團(tuán)圓飯，久等未見，電話手機(jī)均聯(lián)系不上，趕赴姐姐家，見門緊閉，于是打110報警，強(qiáng)行打開房門，發(fā)現(xiàn)姐夫倒在廁所內(nèi)，姐姐和兒子分別倒在床上，進(jìn)入現(xiàn)場的公安和死者妹夫見證，打開房門后有一股焦糊味，該室門窗緊閉，廚房換氣扇未開，衛(wèi)生間、臥室門未關(guān)，與安裝燃?xì)鉄崴鞣块g的過道連通。大量的水蒸氣又不能及時排出室外，造成浴室內(nèi)嚴(yán)重缺氧，該夫婦因此而窒息死亡。其它原因造成的漏氣。燃?xì)馐鹿拾咐弧⑹笠к浌苋細(xì)庑孤┰斐扇細(xì)獗际鹿?002年9月6日，凌晨7：00，東城某用戶因燃?xì)庠罱榆浌苓^長，墮在廚柜底部，被老鼠咬斷，造成天然氣泄漏。七、違規(guī)私改，暗裝燃?xì)庠O(shè)施，引發(fā)燃?xì)獗ㄊ鹿?。原因分析：該用戶私接熱水器，而且沒有安裝排氣煙道。該公司第三車間位于生產(chǎn)區(qū)的東部。晚11時58分火被撲滅。不當(dāng)之處，敬請領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評指正。三、事故教訓(xùn)： 這起事故的發(fā)生，反映出我們公司各級員工特別是部分領(lǐng)導(dǎo)干部沒有真正將“安全第一”的思想深入腦海，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有得到有效的落實，遵章守紀(jì)還沒有成為廣大員工的自覺行為。車間主任協(xié)助施工單位進(jìn)行污油回收時，在蒸汽往復(fù)泵抽油不上量，無法按原方案進(jìn)行污油回收操作的情況下，既沒有對現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行認(rèn)真辨識，也沒有履行必要的審批手續(xù)，就現(xiàn)場變更工藝處理方案，并組織操作人員實施，這說明公司在生產(chǎn)管理上存在方案執(zhí)行不嚴(yán)，落實不夠的問題。從中反映出我公司對安全環(huán)保隱患治理的認(rèn)識不足，治理的力度不大，也暴露出我公司對周邊環(huán)境沒有引起足夠的重視的問題。⑵ 迅速開展“增強(qiáng)責(zé)任，嚴(yán)格紀(jì)律，完善制度，夯實基礎(chǔ)”的主題教育，教育公司全體員工吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位、本崗位實際，查思想、查制度、查違章、查隱患，針對存在的問題，制定整改措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動局面。二是進(jìn)一步加強(qiáng)員工作培訓(xùn)考核。⑶ 持續(xù)改進(jìn)QHSE管理體系，全面提高健康安全環(huán)保管理水平。該球罐自投用后兩年零兩個月使用期間，經(jīng)常處于較低容量，只有三次達(dá)到額定容量，第三次封裝后四天，即在18日破裂。事過一年多，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難忘。主要原因有： V403罐頂開裂，沒有查清原因就急于組織修復(fù)。這些事故的發(fā)生不是偶然的，是我們長期以來沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強(qiáng)、安全思想不嚴(yán)肅的結(jié)果。當(dāng)天開具的用火作業(yè)票，用火地點是“V403平臺上”，用火目的是“V403平臺上管線拆除”，而現(xiàn)場施工組織人員為了減少工作量，臨時將用火地點變更為V402罐頂。說明我們少數(shù)管理人員工作的責(zé)任心不強(qiáng)，對待工作缺乏嚴(yán)肅的態(tài)度和嚴(yán)格的管理，缺少“三老四嚴(yán)”的工作作風(fēng)，在工程建設(shè)及質(zhì)量檢查驗收環(huán)節(jié)上存在嚴(yán)重的漏洞。加強(qiáng)操作演練和崗位練兵，提高崗位操作人員分析判斷能力、應(yīng)急處理能力和日常操作技能，強(qiáng)化員工安全生產(chǎn)過程中的規(guī)定動作，進(jìn)一步提高員工安全意識、安全技能和自我保護(hù)能力。車間、班組是組織安全生產(chǎn)的主體，在車間配備強(qiáng)有力的車間干部、技術(shù)力量和班組長，配備橫班運行工程師，強(qiáng)化安全責(zé)任意識，提高車間班組安全管理能力、技術(shù)能力和處理突發(fā)事件能力。8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。在V402罐頂動火切割DN200管線的氣焊工，沒有“金屬焊接切割作業(yè)操作證”，安全意識低下，自我保護(hù)意識差。部分領(lǐng)導(dǎo)對HSE管理重視程度不夠，認(rèn)為實施HSE體系管理太麻煩，只要能按期完成生產(chǎn)施工任務(wù)即可。第一，事故教訓(xùn)時刻警示我們，必須從思想深處牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。主要有以下幾個方面：(一)扎實深入地開展安全環(huán)保整治工作。確立集團(tuán)公司級3項、總廠級16項隱患治理項目，努力消除安全隱患。一是堅持實行動態(tài)監(jiān)督，對基層車間存在的“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病”進(jìn)行嚴(yán)格考核，從根本上提高安全管理的整體水平。今天又專門召開座談會，深刻吸取事故教訓(xùn)，研究如何按照科學(xué)發(fā)展觀要求，做好安全環(huán)保工作，這對于我們進(jìn)一步強(qiáng)化“經(jīng)濟(jì)效益是政績，安全生產(chǎn)也是政績”觀念，促進(jìn)企業(yè)實現(xiàn)科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展有著重要的意義。而在此過程中，趙某連續(xù)6個點的手寫記錄都為1293℃。也就是說，爆炸事故是導(dǎo)致重大水污染事件發(fā)生的直接原因。部分干部沒有牢固樹立起“以人為本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主義的問題比較突出，各級干部抓安全生產(chǎn)的精力不集中，沒有認(rèn)真抓好整個生產(chǎn)過程的控制，造成“三違”現(xiàn)象比較突出，存在著麻痹僥幸心理，存在著不負(fù)責(zé)任、有章不循、有法不依、違章作業(yè)等問題。由于對崗位人員培訓(xùn)缺乏針對性，考試考核脫離實際，造成了該學(xué)的不學(xué)，學(xué)的無益于崗位操作，甚至出現(xiàn)了“不懂操作會背題的就能成為星級操作員”的現(xiàn)象。為什么發(fā)現(xiàn)異常不報告、操作工做“假記錄”呢？座談中，大家認(rèn)為，還是與考核機(jī)制有關(guān)。11時3號氣化爐三點溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時3號氣化爐三點溫度分別升至1656℃和1800℃以上。管理干部靠晉升，技術(shù)干部靠職稱，工人盼著進(jìn)技師、高級技師。這些事故造成13人死亡、5人重傷、81人輕傷，經(jīng)濟(jì)損失巨大，暴露出了公司在安全管理、環(huán)保管理等方面基礎(chǔ)不牢、存在漏洞、執(zhí)行不力等突出問題。13時34分啟動硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，出現(xiàn)突沸并產(chǎn)生劇烈振動，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動，造成密封不嚴(yán)，空氣吸入系統(tǒng)內(nèi)，隨之空氣和突沸形成的氣化物，被抽入負(fù)壓運行的硝基苯初餾塔，引發(fā)硝基苯初餾塔爆炸。9時左右，操作工趙某認(rèn)為爐溫低，與氧壓機(jī)崗位聯(lián)系，進(jìn)行了提氧操作。事故6 吉林石化分公司2004年12月30日合成氣裝置爆炸事故、2005年11月13日 雙苯廠爆炸事故分析“”事故，特別是“”爆炸事故及松花江重大水污染事件，給沿江兩岸人民群眾的生產(chǎn)、生活帶來了困難，給中國石油帶來了很多的麻煩，給黨和人民造成了極大的損失，產(chǎn)生了不良的社會、政治乃至國際影響，我們深感內(nèi)疚和自責(zé)。（三）進(jìn)一步強(qiáng)化了安全環(huán)保工作監(jiān)督機(jī)制。一年多來，工程建設(shè)系統(tǒng)未發(fā)生一起重大安全事故。必須以高度的責(zé)任心，落實安全保證措施，做到周密細(xì)致、不厭其煩、持之以恒，真正實現(xiàn)安全工作的受控管理。事故發(fā)生后，我們總廠黨政班子成員深感不安、愧疚和自責(zé)，深感辜負(fù)了黨組的信任，辜負(fù)了集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)的教誨，辜負(fù)了總廠干部職工的期望。三是HSE體系管理落實不到位。吊車在施工現(xiàn)場起吊DN200管線時，該管線一端與V406罐相連，另一端通過法蘭與V402罐相連，在這種情況下起吊，違反了《起重吊裝作業(yè)安全規(guī)定》。8時20分，施工員帶領(lǐng)兩名管工開始在V402罐頂安裝第17塊盲板。從行為、狀態(tài)、技能、操作、紀(jì)律等5個方面規(guī)范一線崗位操作層的工作，從責(zé)任意識、員工培訓(xùn)、把握裝置、人力配置、公正辦事、關(guān)心員工、裝置條件和資料保證等方面規(guī)范基層車間管理層行為，從遵章指揮、科學(xué)管理、調(diào)查研究、服務(wù)基層等方面對兩級機(jī)關(guān)管理層進(jìn)行要求，進(jìn)一步提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實崗位責(zé)任制的能力，使各項工作處于可知、可控的狀態(tài)。加大員工安全教育和技能培訓(xùn)工作力度，培養(yǎng)懂安全、會安全、能安全的員工，使員工熟練掌握工藝知識和操作技能，為安全工作提供保證。“”事故后調(diào)查又發(fā)現(xiàn)：V402罐頂與排氣管線連接處補(bǔ)強(qiáng)板設(shè)計選用6毫米厚的鋼板，；補(bǔ)強(qiáng)板的內(nèi)環(huán)和外環(huán)設(shè)計焊縫高度為6毫米，；焊接質(zhì)量有缺陷, 罐體焊縫有44%不合格。公司動火制度中規(guī)定：裝置停工大檢修，工藝處理合格，經(jīng)二級單位組織檢查、認(rèn)定可以動火后方可作業(yè)。集團(tuán)公司一直非常重視安全生產(chǎn)工作，特別是2003年的“”事故以來，加大了安全工作力度。V402罐爆炸的原因是：罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從正在切割的DN200管線根部焊縫或罐壁與罐頂板連接焊縫開裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣引起爆炸。這起事故是大慶石化歷史上少有的一起重大亡人責(zé)任事故，也是集團(tuán)公司、股份公司2004年發(fā)生的最嚴(yán)重的事故之一。事故3 吉林市煤氣公司液化氣102號球罐爆炸，1979年12月18日14點7分，該市煤氣公司液化氣站的102號400立方米液化石油氣球罐發(fā)生破裂，大量的液化石油氣噴出，順風(fēng)向北擴(kuò)散，遇明火發(fā)生爆炸，引起球罐爆炸。同時，要牢固樹立實事求是的工作作風(fēng)，嚴(yán)肅事故管理，重點從險情和未遂事故抓起，做好責(zé)任追究；對待違章，要采用“零寬容”的態(tài)度。一是我公司堅持“以人為本”抓管理不動搖，扎實推進(jìn)企業(yè)安全文化建設(shè)。五、安全措施：事故發(fā)生后，根據(jù)事故原因，為汲取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，公司組織相關(guān)部門在安全生產(chǎn)組織和安全管理上立即采取了以下措施： ⑴ 迅速開展安全生產(chǎn)整頓活動。含硫污水系統(tǒng)的清污分流工作由于受到技術(shù)上的限制，一直未能實施。暴露出公司安全監(jiān)督體系沒有完全發(fā)揮作用，對安全監(jiān)督人員的選拔考核不嚴(yán)，安全監(jiān)督人員素質(zhì)低，責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)不精，造成安全監(jiān)督人員沒有能力發(fā)現(xiàn)和糾正違章現(xiàn)象。我們深刻認(rèn)識到，我們公司在報廢裝置管理、員工培訓(xùn)和制度執(zhí)行、安全環(huán)保隱患治理等方面還存在嚴(yán)重問題。造成5人死亡，45人不同程度中毒，留給我們的是永遠(yuǎn)的痛苦和恐懼。文留鎮(zhèn)政府立即與中原油田采油一廠消防隊聯(lián)系，晚10時50分，