【正文】 如果出現(xiàn)一次非計劃停車，綜合管理考核扣20分，再出現(xiàn)一點其它問題，這個單位的“一把手”就要損失6萬元，車間主任、主管副主任、生產(chǎn)科主管科長要損失5000元，導(dǎo)致了個別員工出了問題不報告現(xiàn)象的發(fā)生。（七）“”、“”事故都是由于“違章”操作造成的，“三違”出現(xiàn)在基層操作層面，根源在領(lǐng)導(dǎo)、在管理。（五）吉化是1954年建廠的老企業(yè)，一些裝置技術(shù)落后，污染嚴重。同時，由于培訓(xùn)工作沒有跟上，各裝置的操作骨干捉襟見肘，具有較高操作技能的一線技術(shù)工人匱乏，重要操作崗位的工人實踐經(jīng)驗少，對崗位應(yīng)知應(yīng)會知識、崗位操作規(guī)程掌握不透，沒有處理突發(fā)事故的能力，給安全生產(chǎn)和準確操作帶來了很大的盲區(qū)。同時，兩起事故都是超溫，都是不監(jiān)盤，缺少超溫報警設(shè)施，都是頂崗操作，暴露出工藝紀律管理不嚴，設(shè)備沒有實現(xiàn)本質(zhì)安全。雖然吉化在50多年發(fā)展過程中，積累了一定的管理經(jīng)驗，但由于多年連續(xù)巨額虧損、大批裝置淘汰等多方面的原因，優(yōu)良的傳統(tǒng)沒有繼承，新的基礎(chǔ)又沒有得到及時有效的建立，造成管理基礎(chǔ)的缺失，“規(guī)定動作”不細、不到位，憑經(jīng)驗、靠口頭，缺乏程序約束的“自選動作”大量存在。第二方面，應(yīng)吸取的教訓(xùn)兩次重大事故的發(fā)生，特別是“”爆炸事故及松花江重大水污染事件的發(fā)生，影響惡劣，損失巨大，教訓(xùn)慘痛。5次較大爆炸，造成裝置內(nèi)2個塔、12個罐及部分管線、罐區(qū)圍堰破損，大量物料除爆炸燃燒外，部分物料在短時間內(nèi)通過裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號線進入松花江，引發(fā)了重大水污染事件。原因分析：由于當班操作工嚴重違章，沒有認真監(jiān)盤，填寫“假記錄”，操作失控，導(dǎo)致過氧和爐溫持續(xù)升高，在終洗塔后部形成氧氣積聚，與合成氣中的高濃度氫氣和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，發(fā)生爆炸。給予公司主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政警告處分。這是一起嚴重違章重大操作責(zé)任事故。積極推進HSE管理體系建設(shè)，開展了“兩書一表”精品工程評比活動，提高了“兩書一表”的執(zhí)行水平。三是對化工生產(chǎn)裝置實施總廠、分廠、車間三級安全監(jiān)督模式，使化工生產(chǎn)的全過程始終處于受控狀態(tài)。全面修訂完善了各類安全生產(chǎn)管理制度和規(guī)定54項。一是安全環(huán)保工作機構(gòu)和人員設(shè)置配備到位。三是重點對工程技術(shù)服務(wù)系統(tǒng)進行了安全專項整治。通過大討論，職工提出“”事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)127條，工作中經(jīng)常見到的“三違”行為116條，對安全工作的意見和建議319條，我們都分類進行了剖析，有針對性地開展職工安全教育，增強了職工的安全意識。第四，事故教訓(xùn)時刻警示我們，必須把具體安全措施落實到每一個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)安全工作的全過程受控。事故雖然發(fā)生在基層，但是根源在領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任在領(lǐng)導(dǎo)。三、事故相關(guān)責(zé)任人處理情況 事故發(fā)生后，根據(jù)黑龍江省事故調(diào)查組的調(diào)查和處理意見，在報請集團公司同意后，總廠、二級單位、基層車間、相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)和基層相關(guān)責(zé)任人共計17人受到處分，其中：行政警告6人，行政記過5人，行政記大過3人，行政撤職1人，開除廠籍留用察看2人。在V403罐搶修中，雖然編制了“兩書一表”，但只停留在紙面上，沒有落實到作業(yè)中，導(dǎo)致危害因素識別、風(fēng)險評價、削減措施、應(yīng)急管理都沒有真正落到實處。現(xiàn)場施工員不但不對火票進行嚴格審查，而且代替動火人簽字。反思以上四個方面的主要問題，究其深層次的原因，深刻地反映了我們在思想認識上、安全管理上、監(jiān)督檢查上、安全教育培訓(xùn)上，都存在著不容忽視的嚴重問題。動火人未在火票相應(yīng)欄目中簽字確認，而由施工員代簽。9時44分，管線切割約一半時，V402罐發(fā)生爆炸著火。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維修計劃書后，安排下屬的四分公司承擔該次修復(fù)施工作業(yè)任務(wù)。各位領(lǐng)導(dǎo)，同志們，“”事故已經(jīng)發(fā)生一年多了。按照總部要求，我公司結(jié)合自身實際，為解決安全基礎(chǔ)工作薄弱等問題，我們制定了《大慶石化公司安全要則》。加大“三違”查處和考核力度，實行員工違章積分制，對有違章行為的員工，加大懲處力度，教育員工改掉投機取巧、愛走捷徑的陋習(xí)和毛病，按科學(xué)規(guī)律辦事，加強生產(chǎn)操作的監(jiān)控和有效確認，解決有章不循、有令不行、“三違”現(xiàn)象屢禁不止問題。再次說明我們在安全生產(chǎn)工作上還有盲區(qū)和死角，工作中還存著很多薄弱環(huán)節(jié)，各專業(yè)各層面基礎(chǔ)工作不牢固；科學(xué)管理、制度建設(shè)不到位；已有制度執(zhí)行不好、執(zhí)行力不強；安全生產(chǎn)沒達到持續(xù)可控狀態(tài)。大幅度調(diào)整基層干部，給干部隊伍帶來了不穩(wěn)定的因素，出現(xiàn)了新任基層干部工作職責(zé)不清，管理經(jīng)驗不足等問題。說明我們在施工安全許可制度執(zhí)行上不嚴格、管理職責(zé)不清晰，安全監(jiān)督及防范措施不到位。一些安全生產(chǎn)流程被人為簡化，有章不循，有法不依。近期發(fā)生的包裝線碼垛機砸人事故，操作工史平也是對設(shè)備的性能不掌握，不執(zhí)行操作規(guī)程要求，鉆入運行的設(shè)備內(nèi)拿取落地料，同班人員也沒有制止，說明工藝知識和操作技能之差，說明安全教育和員工培訓(xùn)中的欠缺。員工教育不夠深入，員工的紀律素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、安全能力不強。三、事故責(zé)任人的處理情況公司和煉油廠黨政主要領(lǐng)導(dǎo)，分管生產(chǎn)、設(shè)備領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門和車間相關(guān)責(zé)任人共17人受到處分。安全生產(chǎn)素質(zhì)不高，意識不強，違章指揮、違章操作，監(jiān)督管理不到位，一系列“三違”行為沒有得到有效監(jiān)督： 10月24日，在V403罐內(nèi)物料尚未倒空情況下，車間組織施工單位在現(xiàn)場進行檢修作業(yè)準備工作。爆炸導(dǎo)致2人當場死亡，5人失蹤。修復(fù)過程要將連接原料水罐V402與V403的平臺及管線拆除。球罐投用后，使用單位的領(lǐng)導(dǎo)要提高安全意識，重視球罐的安全。球罐的主體材質(zhì)為15MnVR,內(nèi)徑9200毫米，壁厚25毫米，容積400立方米，用于貯存液化石油氣。尤其對涉及周邊居民，影響周邊環(huán)境的應(yīng)急預(yù)案進一步細化，完善地企聯(lián)動的防范措施，積極與地方政府協(xié)調(diào)定期演練，提高公司的事故應(yīng)急處理能力。⑷ 強化管理，加大安全環(huán)保隱患治理投入，實現(xiàn)技術(shù)裝備的可靠。要按照制度和標準兩種形式對現(xiàn)行安全管理制度進行完善修訂，以基層車間為單元，以崗位為落腳點，針對各裝置特點，結(jié)合生產(chǎn)過程各類人員職責(zé)分工，分層次制訂各個環(huán)節(jié)的安全檢查表，從而形成全公司的安全檢查標準，規(guī)范檢查內(nèi)容，實現(xiàn)安全標準化管理。分級組織培訓(xùn)，分級考核檢查，使培訓(xùn)考核多種手段并駕齊驅(qū)，逐步經(jīng)?；⒁?guī)范化、標準化。盡管“”事故已經(jīng)過去將近四年了，但我們一直在對事故進行反思。⑷ 完善含硫污水系統(tǒng)的H2S氣體監(jiān)測系統(tǒng)，在容易發(fā)生泄漏的部位安裝H2S報警儀，對含硫污水系統(tǒng)的H2S進行監(jiān)測。生產(chǎn)運行處處長、生產(chǎn)運行處工程師管理不嚴，對事故負有一定的管理責(zé)任。有些領(lǐng)導(dǎo)對安全工作還停留在一般性的開會布置、下發(fā)文件上，沒有將安全工作真正落實到基層。這反映出公司在報廢裝置管理上存在嚴重的問題。變更管理不到位，不能有效規(guī)避風(fēng)險。從中也暴露出公司基層安全管理基礎(chǔ)薄弱，“三違”現(xiàn)象普遍存在，安全管理制度執(zhí)行層層弱化，執(zhí)行力差的問題。安全防范意識差，貪圖便捷盲目操作。二、事故原因：烷基化車間在對廢酸沉降槽進行工藝處理過程中，由于蒸汽往復(fù)泵不上量，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，在廢酸沉降槽（容－7）放空管線試通過程中，違反含硫污水系統(tǒng)嚴禁排放廢酸性物料的規(guī)定，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出。在處理廢酸沉降槽（容－7）內(nèi)殘存的反應(yīng)產(chǎn)物過程中，因該沉降槽抽出線已拆除，無法將物料回抽處理，由裝置所在分廠向公司生產(chǎn)處打出報告，申請聯(lián)系收油單位對槽內(nèi)的殘留反應(yīng)產(chǎn)物進行回收。，對廢棄管道發(fā)生爆炸預(yù)料不到，在電纜溝發(fā)生火災(zāi)造成車間停電的情況下，當班職工加熱護爐，未及時撤離現(xiàn)場，是造成這次事故傷亡人數(shù)較多的主要原因。2月19日0時06分，三車間5爐東側(cè)發(fā)生爆炸，當場死亡12人，受傷59人，在送往醫(yī)院途中又有一人死亡，搶救過程中，因傷勢嚴重，經(jīng)搶救無效死亡2人。電工申英強與張尤鶴先后到三車間救火。燃燒系統(tǒng)由供風(fēng)系統(tǒng)和低壓天然氣（）系統(tǒng)組成，車間用電為常規(guī)用電和電熔化用電。連接灶具的膠管老化龜裂或兩端松動漏氣。注意事項：使用前應(yīng)檢查灶具連接狀況，用戶要使用正規(guī)廠家生產(chǎn)的熱水器，而且熱水器一定要接煙道。泄漏的燃氣不能及時逸散，容易造成積聚，所以遇明火發(fā)生爆炸。氣體沿砂灰縫隙，孔洞、磚縫逸散至四樓墻壁電氣開關(guān)盒內(nèi)。2002年12月，某縣某火鍋店，因閥門未關(guān)嚴造成燃氣泄漏，客人抽煙引爆泄漏的燃氣，當場將4人燒傷。老城發(fā)生一起因用戶違規(guī)私自安裝熱水器．將硬質(zhì)鋁塑管直接插入燃氣接頭(鋁塑管應(yīng)使用專用接頭連接，由于鋁塑營與燃氣接頭直徑不一，形成環(huán)形縫隙，造成熱水器燃氣接頭泄漏，引發(fā)燃氣爆炸，造成一人燒傷，廚房、衛(wèi)生間物品被嚴重損壞。由于燃氣器具損壞造成的漏氣。管道腐蝕或閥門、接口損壞漏氣。三、使用燃氣設(shè)備時人員離崗，燃氣軟管被火焰烤化造成燃氣泄漏，引發(fā)燃氣爆炸事故。六、浴室門窗緊閉，造成人員窒息死亡。凌晨5：30，四樓住戶起夜打開電氣開關(guān)，產(chǎn)生的電火花引爆逸散在墻壁內(nèi)的燃氣發(fā)生爆炸，將三、四樓半邊房屋全部炸塌，三、四樓正在睡覺的五人在睡夢中全部喪生。注意事項：嚴禁用戶因裝潢等原因私自包封燃氣管道。嚴禁用戶私接、亂改燃氣設(shè)施。搬遷、裝修等外力破壞造成的接口漏氣。車間內(nèi)在6爐南側(cè)有一條東西走向，、。公司領(lǐng)導(dǎo)接到通知后也相繼趕到現(xiàn)場，組織人員繼續(xù)撲救電纜溝內(nèi)的火。三、事故原因分析根據(jù)現(xiàn)場勘查及物證技術(shù)鑒定結(jié)果可以確定，529毫米管線在廢棄時管道內(nèi)存有殘留天然氣，在該公司三車間施工處理管線時又進入了部分空氣。事故2 蘭州石化分公司2002年8月27日 硫化氫中毒事故分析2002年8月27日，對于蘭州石化公司是一個刻骨銘心的日子，盡管事過四年之久，但至今記憶猶新，事故慘象歷歷在目。2002年8月27日15時左右，烷基化車間主任張某帶領(lǐng)車間管理工程師程某、安全員鎖某，協(xié)助三聯(lián)公司污油回收隊裝車。這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。煉油廠烷基化車間主任張某等人在對廢酸沉降槽進行工藝處理時，操作人員對含酸廢油排入含硫污水系統(tǒng)會產(chǎn)生硫化氫的認識不清，安全防范意識差，業(yè)務(wù)技能不過關(guān)，沒有掌握最基本的應(yīng)知應(yīng)會，可謂不知不會，無知無畏，對作業(yè)過程中的危害性認識不夠，后果估計不足，貪圖便捷，魯莽行事，盲目操作，員工沒有具備保證安全生產(chǎn)的基本技能。安全監(jiān)督不到位，不能有效扼止違章。在進行污油回收前，車間編制了處理方案，對存在風(fēng)險進行辯識，并制訂了相應(yīng)的防范措施。隱患治理力度不夠，無法確保本質(zhì)安全。以上幾個方面的教訓(xùn)，使我們深刻認識到，安全生產(chǎn)目標的實現(xiàn)，需要我們公司上下同心，全力以赴，做更加扎實和細致的工作。給予生產(chǎn)運行處處長行政警告處分；給予生產(chǎn)運行處工程師行政警告處分。⑸ 對所有進入含硫污水系統(tǒng)的污水進行清理，減少含硫污水外排量。幾年來，我們振奮精神，變壓力為動力，從保證人的可靠、管理可靠、技術(shù)裝備可靠的“三個可靠”為工作切入點，不斷提高各級人員的安全技能，完善HSE管理體系，強化各項規(guī)章制度的執(zhí)行力，狠反“三違”，大力消除安全環(huán)保隱患，不斷夯實公司的安全基礎(chǔ)，使我公司安全環(huán)保形勢得到了進一步的好轉(zhuǎn)。加強員工應(yīng)知應(yīng)會培訓(xùn)和考核，開展“雙百培訓(xùn)上崗”活動，以激發(fā)員工自主學(xué)習(xí)安全知識、掌握安全技能的積極性，不斷提高全員的安全素質(zhì)，逐步達到員工技能可靠。三是加大制度執(zhí)行力度，使制度執(zhí)行可靠。蘭州石化公司屬于50年代投產(chǎn)的企業(yè)，存在的安全環(huán)保隱患較多，我們必須進一步增強責(zé)任感和緊迫感，要把隱患治理作為搞好安全環(huán)保工作的一項重要任務(wù)。進一步完善和細化與蘭州石油化工公司的聯(lián)動互保機制，在檢維修、工程項目建設(shè)、重大事故的處理中做到“五共”（制度共制定、風(fēng)險共辨識、措施共落實、作業(yè)共監(jiān)督、責(zé)任共追究），共同組織開展現(xiàn)場聯(lián)合檢查，共同處罰違章現(xiàn)象，共同治理環(huán)保隱患，共同維護和建設(shè)“兩蘭”安全生產(chǎn)的長效機制，為“兩蘭”的和諧發(fā)展提供有力保障。先天留缺陷，后天欠管理。要建立健全必要的規(guī)章制度，提高管理人員和操作人員的素質(zhì)。10月27日8時，施工人員在車間的指導(dǎo)配合下，用吊車將連接V402和V406的管線吊起，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并在盲板與上法蘭之間放入一根焊條以備吹掃，隨后車間用氮氣對該管線進行了吹掃。10月29日13時，5名失蹤人員遺體在V402罐內(nèi)找到。10月27日，在對V403罐取樣檢測前，車間就開出“V403罐內(nèi)有限空間作業(yè)票”，允許施工作業(yè)人員進入V403罐內(nèi)作業(yè)。其中，警告2人、記過2人、記大過7人、撤職5人、追究刑事責(zé)任1人。在員工操作層面，安全也是一個綜合體現(xiàn)。規(guī)章制度不落實，管理工作不到位，執(zhí)行力不強。許多習(xí)慣性違章慢慢地變成了“規(guī)范”操作，安全管理逐級弱化，安全制度沒有真正落實到基層、落實到人，管理工作不到位。工程建設(shè)項目存在缺陷，檢查驗收把關(guān)不嚴。近年來，部分業(yè)務(wù)素質(zhì)較好的干部員工逐步走上了上級管理崗位，造成車間管理、技術(shù)人員青黃不接，許多理論及技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)達不到要求的員工，或者剛剛參加工作不久、崗位鍛煉不夠的學(xué)生就走上了管理、技術(shù)和安全管理崗位。我們要花大力氣、下苦功夫，采取有力措施，努力建立安全生產(chǎn)長效機制，實現(xiàn)本質(zhì)安全。提高安全生產(chǎn)受控水平。下一步，我們將通過宣貫《要則》，把《要則》中的要求轉(zhuǎn)化為明確的具體規(guī)定、規(guī)程和方案，踐行“人是關(guān)鍵，人最重要；沒有一件事比安全更重要；公司每一項工作都與安全相關(guān)；所有安全事故都是可以避免的”安全理念。反思這起事故最深的感受就是：安全工作不能有死角，必須堅持以人為本，依靠全體員工，時時刻刻都要把“安全第一”的思想落實到每一項具體工作中，一切生產(chǎn)活動都不能忽視安全工作。修復(fù)過程中，為了加入盲板，需要將V406與V407兩個水封罐，以及原料水罐V402與V403的連接平臺吊下。10時45分，火被徹底撲滅。在動火點未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動火作業(yè)措施還沒有落實的情況下，就進行動火作業(yè)，沒有履行相互監(jiān)督的責(zé)任，違反了《動火作業(yè)管理制度》。一是對“以人為本”的管理思想認識不深刻。在檢維修施工中，低標準、老毛病、習(xí)慣性違章沒能杜絕，在動火、吊裝作業(yè)中，沒有對作業(yè)環(huán)境進行認真的安全風(fēng)險評估，在施工作業(yè)程序的執(zhí)行上不嚴肅，尤其對安全合同的管理不嚴、不細、不規(guī)范。四是全員安全教育培訓(xùn)不嚴不細。四、事故的慘痛教訓(xùn)“”事故重大，教訓(xùn)深刻，職工群眾的生命財產(chǎn)因事故而付出了巨大