【正文】 分析，大慶石化總廠主要存在以下四個(gè)方面的問題：違反火票辦理程序，執(zhí)行用火制度不嚴(yán)格。吊車在施工現(xiàn)場起吊DN200管線時(shí)，該管線一端與V406罐相連，另一端通過法蘭與V402罐相連，在這種情況下起吊，違反了《起重吊裝作業(yè)安全規(guī)定》。施工人員對(duì)V402酸性水罐存在的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，對(duì)現(xiàn)場危害認(rèn)識(shí)不足，沒有采取有效的防控措施。在V403罐搶修施工作業(yè)過程中，基層單位的領(lǐng)導(dǎo)很少到現(xiàn)場，對(duì)現(xiàn)場情況不了解。雖然制定了比較完善的制度，但是在執(zhí)行過程中不嚴(yán)格，制度形同虛設(shè)。三是HSE體系管理落實(shí)不到位。對(duì)項(xiàng)目實(shí)施“兩書一表”更是不以為然，編制的“兩書一表”沒能做到層層把關(guān)，即使是領(lǐng)導(dǎo)簽了字，也只不過是履行一下簽字手續(xù)而已。不注重對(duì)職工的知識(shí)更新，過分依賴不科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)操作，臨時(shí)用工只靠短時(shí)間的安全教育，難以滿足化工生產(chǎn)檢維修施工作業(yè)的安全要求，對(duì)職工風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力、自我保護(hù)意識(shí)、基層特種作業(yè)人員的教育和培訓(xùn)不到位。工程施工質(zhì)量管理檢查流于形式，安裝四公司制造的V402罐補(bǔ)強(qiáng)板選材和焊接質(zhì)量都存在問題，但是在施工檢查和驗(yàn)收中都沒有發(fā)現(xiàn)，致使出現(xiàn)質(zhì)量缺陷。事故發(fā)生后，我們總廠黨政班子成員深感不安、愧疚和自責(zé)，深感辜負(fù)了黨組的信任，辜負(fù)了集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)的教誨，辜負(fù)了總廠干部職工的期望。第二，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須以嚴(yán)格管理貫穿全過程、落實(shí)到全方位，保證安全監(jiān)督管理執(zhí)行有效。第三，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須在細(xì)節(jié)上夯實(shí)“三基”工作，為本質(zhì)安全打牢堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。必須嚴(yán)格規(guī)范工藝技術(shù)規(guī)程和操作規(guī)程，解決粗心大意、操作失誤的問題。必須以高度的責(zé)任心，落實(shí)安全保證措施，做到周密細(xì)致、不厭其煩、持之以恒，真正實(shí)現(xiàn)安全工作的受控管理。一是制定下發(fā)了《反思“”事故，開展安全生產(chǎn)整治工作實(shí)施方案》，組織開展“”事故教訓(xùn)大討論?！叭鋵?shí)”是重點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度，重點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施，重點(diǎn)落實(shí)各級(jí)干部的安全責(zé)任。針對(duì)特種作業(yè)人員持證上崗問題，進(jìn)行了深入細(xì)致地檢查，并對(duì)3865名特種作業(yè)人員進(jìn)行了嚴(yán)格培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)率達(dá)100%，實(shí)現(xiàn)了全員持證上崗。一年多來，工程建設(shè)系統(tǒng)未發(fā)生一起重大安全事故。全面強(qiáng)化安全環(huán)保工作，努力做到“五個(gè)到位”。進(jìn)一步明確了黨政主要領(lǐng)導(dǎo)為安全環(huán)保第一責(zé)任人，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)堅(jiān)持經(jīng)常性地深入到生產(chǎn)裝置、施工現(xiàn)場、班組和崗位檢查指導(dǎo)工作，督促安全責(zé)任制的落實(shí)。四是安全環(huán)保制度建設(shè)到位。（三）進(jìn)一步強(qiáng)化了安全環(huán)保工作監(jiān)督機(jī)制。一年多來，石化分公司和總廠共有70余套大小生產(chǎn)裝置、23個(gè)重大施工項(xiàng)目進(jìn)行檢修改造，全部實(shí)現(xiàn)了安全環(huán)保預(yù)期目標(biāo)。緊密結(jié)合總廠生產(chǎn)經(jīng)營實(shí)際，嚴(yán)格進(jìn)行生產(chǎn)操作全過程的控制和監(jiān)督，狠反“三違”行為，做到只有“規(guī)定動(dòng)作”，杜絕“自選動(dòng)作”，真正實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的科學(xué)管理、全過程管理、規(guī)范管理和精細(xì)管理。加強(qiáng)安全文化建設(shè)，制定下發(fā)了總廠《安全文化手冊(cè)》，深入開展了“安全生產(chǎn)月”、“”等活動(dòng)，全面貫徹總廠安全環(huán)保工作的基本理念和基本原則，促進(jìn)了干部職工安全觀念的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)了職工的自覺安全生產(chǎn)意識(shí)，營造了良好的安全文化氛圍。事故6 吉林石化分公司2004年12月30日合成氣裝置爆炸事故、2005年11月13日 雙苯廠爆炸事故分析“”事故，特別是“”爆炸事故及松花江重大水污染事件，給沿江兩岸人民群眾的生產(chǎn)、生活帶來了困難，給中國石油帶來了很多的麻煩，給黨和人民造成了極大的損失，產(chǎn)生了不良的社會(huì)、政治乃至國際影響，我們深感內(nèi)疚和自責(zé)。第一方面，“”、“”爆炸事故的經(jīng)過及原因分析（一）“”爆炸事故經(jīng)過及原因分析2004年12月30日14時(shí)20分左右，化肥廠合成氣車間發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致3人死亡、3人重傷，2號(hào)終洗塔報(bào)廢，部分儀表、管線損壞，廠房部分門窗受損。給予合成氣車間主任行政撤職處分。給予化肥廠廠長行政警告處分。9時(shí)左右，操作工趙某認(rèn)為爐溫低，與氧壓機(jī)崗位聯(lián)系，進(jìn)行了提氧操作。在處理過程中，14時(shí)20分左右，2號(hào)終洗塔突然發(fā)生爆炸。10時(shí)10分，徐某組織人員進(jìn)行排殘液操作。13時(shí)34分啟動(dòng)了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動(dòng)，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán)，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸。13時(shí)34分啟動(dòng)硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，出現(xiàn)突沸并產(chǎn)生劇烈振動(dòng)，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動(dòng)，造成密封不嚴(yán)，空氣吸入系統(tǒng)內(nèi)，隨之空氣和突沸形成的氣化物，被抽入負(fù)壓運(yùn)行的硝基苯初餾塔，引發(fā)硝基苯初餾塔爆炸。經(jīng)專家估算，這次事故中約有80噸苯系物流入松花江。在“事故反思教育日”、座談?dòng)懻撝?，大家?duì)事故的發(fā)生都感到觸目驚心，痛心疾首。主要有以下七個(gè)方面：（一）管理基礎(chǔ)不牢，造成了事故頻發(fā)，釀成了難以挽回的影響。這些事故造成13人死亡、5人重傷、81人輕傷，經(jīng)濟(jì)損失巨大，暴露出了公司在安全管理、環(huán)保管理等方面基礎(chǔ)不牢、存在漏洞、執(zhí)行不力等突出問題。“”爆炸事故，從10點(diǎn)10分開始切斷進(jìn)料，直到13點(diǎn)34分37秒發(fā)生爆炸，3個(gè)多小時(shí)的切斷進(jìn)料，一直沒有向車間報(bào)告，只有班長領(lǐng)著幾個(gè)操作工在處理，工廠、車間的干部都沒有在現(xiàn)場，安全生產(chǎn)指揮嚴(yán)重失控。在“”事故中，在技術(shù)上對(duì)超溫過氧停車后可能造成的后果不清楚，沒有制定在操作中特別是在過氧狀態(tài)下要采取的必要措施，以致于發(fā)生過氧現(xiàn)象都束手無策。但從現(xiàn)實(shí)情況看，由于吉化幾年前經(jīng)營困難，員工流失嚴(yán)重，加之又實(shí)施減員增效政策，一大批有經(jīng)驗(yàn)的員工離開了崗位，使公司現(xiàn)在崗員工平均年齡只有36歲，一線員工30歲左右，且新員工居多。管理干部靠晉升，技術(shù)干部靠職稱，工人盼著進(jìn)技師、高級(jí)技師。同時(shí)，由于管理干部交流頻繁，“能手”變“新手”、業(yè)務(wù)不熟的問題也非常突出。比如，過去靠大量的新鮮水稀釋高濃度的污水，我們今年開展節(jié)水工作，每天節(jié)水3萬立方米，就暴露出了污水處理技術(shù)差、點(diǎn)源排放濃度高的問題，排出水的COD大幅度上升?！叭龔U”處理設(shè)施陳舊老化，環(huán)保設(shè)施不完善，不具備防控重大污染事件的能力的問題相當(dāng)突出。11時(shí)3號(hào)氣化爐三點(diǎn)溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時(shí)3號(hào)氣化爐三點(diǎn)溫度分別升至1656℃和1800℃以上。按照原來的規(guī)定，全公司的每年非計(jì)劃停車不能超過3次，綜合考核不足80分，單位“一把手”、主管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)責(zé)任人的風(fēng)險(xiǎn)抵押獎(jiǎng)就要全部被扣掉。效益增長的高速度，誘發(fā)了生產(chǎn)經(jīng)營管理工作的超常規(guī)，施工、檢修期限一壓再壓，裝置該預(yù)知檢維修的不修，帶病運(yùn)行，“高速度”、“打破常規(guī)”，直接結(jié)果就是不按煉化企業(yè)生產(chǎn)的。再比如，公司原來要求每半小時(shí)記一次巡檢記錄，漏記、錯(cuò)記或勾抹都屬于違紀(jì)，就這樣的一次違紀(jì)，不僅影響當(dāng)期收入，年終要扣風(fēng)險(xiǎn)抵押金，而且還關(guān)系著年終評(píng)比、甚至末位淘汰等各個(gè)方面，導(dǎo)致了做“假記錄”現(xiàn)象的發(fā)生。為什么發(fā)現(xiàn)異常不報(bào)告、操作工做“假記錄”呢？座談中，大家認(rèn)為，還是與考核機(jī)制有關(guān)。一是考核機(jī)制不夠合理，導(dǎo)致了事故層層隱瞞，裝置出現(xiàn)問題不向分廠報(bào)告、分廠出現(xiàn)問題不向公司報(bào)告，生產(chǎn)指揮嚴(yán)重失控。吉化從80年代開始，才陸續(xù)關(guān)閉和淘汰了85套污染嚴(yán)重、安全隱患大、能耗高、工藝落后的裝置，實(shí)現(xiàn)了公司工業(yè)污水、生活污水的集中處理，但在相當(dāng)長的一個(gè)時(shí)期內(nèi)，根本就沒有污染防控設(shè)施，廠區(qū)內(nèi)土壤污染嚴(yán)重，排污管線也淤積了大量的污染物，絕大部分干部員工在沒有發(fā)生污染事件之前，對(duì)此習(xí)以為常、熟視無睹，沒有引起足夠的重視。由于裝置工藝過程復(fù)雜、原材料及公用工程消耗高、尾氣排放嚴(yán)重超標(biāo)，雖經(jīng)多次局部改造，但大多數(shù)設(shè)備都腐蝕嚴(yán)重，仍然帶病運(yùn)行，給生產(chǎn)和操作帶來極大的隱患。由于對(duì)崗位人員培訓(xùn)缺乏針對(duì)性，考試考核脫離實(shí)際，造成了該學(xué)的不學(xué)，學(xué)的無益于崗位操作，甚至出現(xiàn)了“不懂操作會(huì)背題的就能成為星級(jí)操作員”的現(xiàn)象。幾年來，由于培訓(xùn)工作的激勵(lì)機(jī)制不健全，員工缺乏參加培訓(xùn)、提高技能的積極性。（四）人員素質(zhì)和快速發(fā)展的煉化事業(yè)不相適應(yīng)。（三）生產(chǎn)技術(shù)管理存在薄弱環(huán)節(jié)。部分干部沒有牢固樹立起“以人為本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主義的問題比較突出，各級(jí)干部抓安全生產(chǎn)的精力不集中，沒有認(rèn)真抓好整個(gè)生產(chǎn)過程的控制，造成“三違”現(xiàn)象比較突出，存在著麻痹僥幸心理，存在著不負(fù)責(zé)任、有章不循、有法不依、違章作業(yè)等問題。2004年底以來，在不到一年的時(shí)間里，公司16個(gè)二級(jí)單位共發(fā)生一般及以上事故24起，其中重傷以上事故5起（2004年1起，即“”事故，2005年4起），一般事故19起。痛定思痛，通過反思，公司的干部員工對(duì)事故的教訓(xùn)有了更加深刻的認(rèn)識(shí)。自去年11月份以來，為了深刻吸取事故教訓(xùn)，我們把每個(gè)月的13日定為“事故反思教育日”，全力解決安全環(huán)保工作存在的問題。也就是說，爆炸事故是導(dǎo)致重大水污染事件發(fā)生的直接原因。爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初餾塔進(jìn)料時(shí)，沒有將應(yīng)關(guān)閉的硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器加熱蒸汽閥關(guān)閉，導(dǎo)致硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度長時(shí)間超溫；恢復(fù)進(jìn)料時(shí)，操作工本應(yīng)該按操作規(guī)程先進(jìn)料、后加熱的順序進(jìn)行，結(jié)果出現(xiàn)誤操作，先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，使進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次出現(xiàn)升溫。11時(shí)35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開始下降至正常值。（二）“”爆炸事故和引發(fā)的重大水污染事件經(jīng)過及原因分析 2005年11月13日，雙苯廠苯胺二車間發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷，并引發(fā)了松花江重大水污染事件，直接經(jīng)濟(jì)損失為6908萬元。而在此過程中，趙某連續(xù)6個(gè)點(diǎn)的手寫記錄都為1293℃。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，對(duì)事故單位罰款10萬元人民幣，由吉林市安全監(jiān)管局執(zhí)行。給予合成氣車間設(shè)備副主任行政記大過處分。吉林省事故調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任人處理情況如下：依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條和《中華人民共和國刑法》第114條規(guī)定，追究合成氣車間主操作工趙志剛刑事責(zé)任。今天又專門召開座談會(huì)，深刻吸取事故教訓(xùn)，研究如何按照科學(xué)發(fā)展觀要求，做好安全環(huán)保工作，這對(duì)于我們進(jìn)一步強(qiáng)化“經(jīng)濟(jì)效益是政績，安全生產(chǎn)也是政績”觀念，促進(jìn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展有著重要的意義。一把手做到“四個(gè)親自”，分管領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)抓好“三件事”，管理層明確職責(zé)、監(jiān)管到位，操作層做到認(rèn)真負(fù)責(zé)、執(zhí)行不走樣，努力形成了事事有人管、層層有人抓的責(zé)任體系。按照三個(gè)“100%”的要求，積極開展崗位練兵活動(dòng)和技術(shù)培訓(xùn)，努力做到“四懂三會(huì)”，不斷提高廣大員工的基本素質(zhì)和安全操作技能，增強(qiáng)了全員安全行為能力。（四）進(jìn)一步強(qiáng)化了“三基”工作。一是堅(jiān)持實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，對(duì)基層車間存在的“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病”進(jìn)行嚴(yán)格考核，從根本上提高安全管理的整體水平。五是考核獎(jiǎng)懲到位。三是安全環(huán)保目標(biāo)責(zé)任到位。成立了安全監(jiān)督站，配齊配強(qiáng)各級(jí)專業(yè)安全監(jiān)督員282名，實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)和人員的優(yōu)化配置，滿足了安全監(jiān)督工作的實(shí)際需要。確立集團(tuán)公司級(jí)3項(xiàng)、總廠級(jí)16項(xiàng)隱患治理項(xiàng)目，努力消除安全隱患。制定了《分包、清包隊(duì)伍安全管理規(guī)定》，在全廠范圍內(nèi)徹底取消工程轉(zhuǎn)包。并將“六查、三落實(shí)、五整頓”內(nèi)容轉(zhuǎn)化為勞動(dòng)紀(jì)律、工藝紀(jì)律和規(guī)章制度等30項(xiàng)考核內(nèi)容，組成聯(lián)合檢查組，結(jié)合第132次崗位責(zé)任制大檢查，對(duì)所屬22個(gè)二級(jí)單位、72個(gè)基層單位的安全生產(chǎn)整治工作進(jìn)行全面檢查驗(yàn)收。二是深入開展了“六查、三落實(shí)、五整頓”活動(dòng)。主要有以下幾個(gè)方面：(一)扎實(shí)深入地開展安全環(huán)保整治工作。安全工作是全員的工作，每個(gè)人都必須落實(shí)安全措施，才能保證每個(gè)環(huán)節(jié)都處于受控狀態(tài)。必須強(qiáng)化基本素質(zhì)培訓(xùn)，解決不知不會(huì)、無知無畏的問題。作為領(lǐng)導(dǎo)干部，在安全工作上只能加強(qiáng)，不能疏忽。第一，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須從思想深處牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。四、事故的慘痛教訓(xùn)“”事故重大，教訓(xùn)深刻，職工群眾的生命財(cái)產(chǎn)因事故而付出了巨大的代價(jià)，集團(tuán)公司良好的安全生產(chǎn)形勢(shì)因事故而受到了影響。五是安全監(jiān)督檢查不深入。四是全員安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)不細(xì)。部分領(lǐng)導(dǎo)對(duì)HSE管理重視程度不夠，認(rèn)為實(shí)施HSE體系管理太麻煩，只要能按期完成生產(chǎn)施工任務(wù)即可。在檢維修施工中，低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、習(xí)慣性違章沒能杜絕，在動(dòng)火、吊裝作業(yè)中，沒有對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行認(rèn)真的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在施工作業(yè)程序的執(zhí)行上不嚴(yán)肅，尤其對(duì)安全合同的管理不嚴(yán)、不細(xì)、不規(guī)范。為了搶工期，在加入第17塊盲板時(shí)，使用吊車違章起吊。一是對(duì)“以人為本”的管理思想認(rèn)識(shí)不深刻。在V402罐頂動(dòng)火切割DN200管線的氣焊工，沒有“金屬焊接切割作業(yè)操作證”，安全意識(shí)低下，自我保護(hù)意識(shí)差。在動(dòng)火點(diǎn)未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動(dòng)火作業(yè)措施還沒有落實(shí)的情況下，就進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，沒有履行相互監(jiān)督的責(zé)任，違反了《動(dòng)火作業(yè)管理制度》。二、事故原因分析事故的直接原因是，V402原料水罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從與V402罐相連接的DN200管線根部焊縫，或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開裂處泄漏，遇到在V402罐上氣割DN200管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸。10時(shí)45分，火被徹底撲滅。8時(shí)45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。修復(fù)過程中，為了加入盲板，需要將V406與V407兩個(gè)水封罐，以及原料水罐V402與V403的連接平臺(tái)吊下。事故5 大慶石油化工總廠2004年10月27日 硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析2004年10月27日，大慶石化總廠工程公司第一安裝公司四分公司，在大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間64萬噸/年酸性水汽提裝置V402原料水罐施工作業(yè)時(shí)，發(fā)生了重大爆炸事故，死亡7人，造成經(jīng)濟(jì)損失192萬元。反思這起事故最深的感受就是：安全工作不能有死角，必須堅(jiān)持以人為本，依靠全體員工，時(shí)時(shí)刻刻都要把“安全第一”的思想落實(shí)到每一項(xiàng)具體工作中，一切生產(chǎn)活動(dòng)都不能忽視安全工作。車間、班組是組織安全生產(chǎn)的主體，在車間配備強(qiáng)有力的車間干部、技術(shù)力量和班組長，配備橫班運(yùn)行工程師，強(qiáng)化安全責(zé)任意識(shí)，提高車間班組安全管理能力、技術(shù)能力和處理突發(fā)事件能力。下一步，我們將通過宣貫《要?jiǎng)t》，把《要?jiǎng)t》中的要求轉(zhuǎn)化為明確的具體規(guī)定、規(guī)程和方案，踐行“人是關(guān)鍵，人最重要；沒有一件事比安全更重要；公司每一項(xiàng)工作都與安全相關(guān)；所有安全事故都是可以避免