【正文】 員工行為可靠。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要帶頭履行對(duì)員工的承諾，做到制度面前人人平等，誰也不能凌駕于制度之上；執(zhí)行制度要求嚴(yán)之又嚴(yán)，誰也不能越雷池一步。對(duì)查出的隱患和問題，要及時(shí)采取監(jiān)控措施，凡是能夠整改的必須立即整改，一時(shí)整改不了的要排出計(jì)劃限期整改，對(duì)嚴(yán)重威脅生產(chǎn)安全又確實(shí)整改不了的，寧可停產(chǎn)也不能帶病運(yùn)行。安全工作任重而道遠(yuǎn)，面對(duì)我公司曾經(jīng)發(fā)生的各類事故，我們深感安全管理工作的責(zé)任重大、意義深遠(yuǎn)，只有樹立強(qiáng)烈的危機(jī)感和責(zé)任感，經(jīng)過公司全體員工的不懈努力，變壓力為動(dòng)力，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，夯實(shí)安全管理基礎(chǔ)，才能不辜負(fù)中國石油對(duì)我們的期望，全面實(shí)現(xiàn)蘭州石化的科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、清潔發(fā)展。經(jīng)過分析，事故原因有四：根據(jù)斷口特征和斷裂力學(xué)的估算，該球罐的破裂是屬于低應(yīng)力的脆性斷裂，主斷裂源在上環(huán)焊縫的內(nèi)壁焊址上，長約65毫米。事故4 大慶石化分公司2004年10月27日 硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析 2004年10月27日，我公司煉油廠硫磺回收車間發(fā)生重大火災(zāi)爆炸事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失192萬元。8時(shí)30分，車間開具了用火票。二、事故原因黑龍江省、股份公司事故調(diào)查組分別對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查。10月27日開具的用火作業(yè)票，時(shí)間為上午8：30，實(shí)際動(dòng)火是9：40，動(dòng)火時(shí)超過規(guī)定時(shí)限。四、事故的深刻教訓(xùn)沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識(shí)不強(qiáng)、安全思想不嚴(yán)肅。要真正達(dá)到本質(zhì)安全，員工必須“想安全、會(huì)安全、能安全”。大慶石化公司成立40多年來，也形成了一套行之有效的規(guī)章制度，如果管理到位、執(zhí)行到位，事故是完全可以避免的。項(xiàng)目管理職責(zé)不清，工作中存在嚴(yán)重的漏洞。新建64萬噸／年酸性水汽提裝置開工僅80天，V403罐就因采用的脫硫工藝不成熟、選取的脫硫劑不合適，發(fā)生了焊口撕裂事故。這些都不同程度地削弱了基層管理工作的力量，制約了基層的安全管理工作，反映出我們?cè)谧セ鶎庸ぷ魃涎芯坎粔蛏钊?，工作不夠扎?shí)。加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高員工技術(shù)業(yè)務(wù)技能，解決“安全第一”思想不牢固、在實(shí)際工作中“蠻干”和“不會(huì)干”等問題。加強(qiáng)安全檢查和隱患治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，解決“安全生產(chǎn)狀況掌握不夠、預(yù)防措施不完善、生產(chǎn)受控管理缺乏深度”等問題。把公司的工作力量集中在有益于保證生產(chǎn)受控和本質(zhì)安全與生產(chǎn)裝置、崗位操作人員直接相關(guān)的工作上，減少不必要的擾動(dòng)。前事不忘，后事之師。10月27日上午8時(shí)，四分公司施工員帶領(lǐng)16名施工人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。爆炸導(dǎo)致2人當(dāng)場(chǎng)死亡、5人失蹤。違反起重吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定，吊裝作業(yè)違章操作。領(lǐng)導(dǎo)班子到各級(jí)干部都沒有真正樹立“安全第一，以人為本”的安全管理理念，在安全生產(chǎn)管理上不嚴(yán)不細(xì)，層層遞減，落實(shí)不到位，抓安全生產(chǎn)只停留在一般性的工作布置上，沒有真正落實(shí)到基層、班組和崗位。氣焊工沒有特種作業(yè)資格證書，有關(guān)管理部門未經(jīng)審查，就同意上崗。安全教育培訓(xùn)沒有真正落實(shí)到基層，落實(shí)到人頭。慘痛的事實(shí)、血的教訓(xùn)，強(qiáng)烈地震撼了我們，使我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到安全形勢(shì)的嚴(yán)峻性，更加清醒地認(rèn)識(shí)到安全是人命關(guān)天的大事，責(zé)任重于泰山。只有補(bǔ)位，沒有越位；寧聽嚴(yán)格管理招來的罵聲，不聽事故發(fā)生帶來的哭聲，一定要認(rèn)真落實(shí)陳總“安全思想要嚴(yán)肅、安全管理要嚴(yán)格、安全制度要嚴(yán)謹(jǐn)、安全組織要嚴(yán)密、安全紀(jì)律要嚴(yán)明”的“五嚴(yán)”要求，真正把安全工作做嚴(yán)、做實(shí)、做細(xì)、做好。必須向大連西太石化生產(chǎn)受控管理那樣，堅(jiān)持工作有計(jì)劃、行動(dòng)有方案、步步有確認(rèn)、事后有總結(jié)，保證每一個(gè)過程、環(huán)節(jié)和行為都有法可依、有章可循、有據(jù)可查，最終實(shí)現(xiàn)安全工作的全員、全過程、全方位、全天候受控，確保本質(zhì)安全?！傲椤笔遣樯蠉徣藛T資格，查上崗安全培訓(xùn)，查作業(yè)程序執(zhí)行，查作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，查安全隱患治理，查習(xí)慣性違章。全面開展了“向安全低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、陳規(guī)陋習(xí)宣戰(zhàn)”活動(dòng)，采取逐層、逐項(xiàng)解決問題的方式，嚴(yán)格對(duì)照制度進(jìn)行認(rèn)真檢查和處罰，共查出低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、陳規(guī)陋習(xí)602人次。二是安全環(huán)保工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任到位。將安全環(huán)保業(yè)績(jī)與領(lǐng)導(dǎo)干部的年終兌現(xiàn)獎(jiǎng)掛鉤，與二級(jí)單位的經(jīng)營業(yè)績(jī)掛鉤，實(shí)行安全考核一票否決。緊緊抓住班組、崗位這個(gè)安全環(huán)保工作的重點(diǎn)，切實(shí)加強(qiáng)安全基礎(chǔ)建設(shè)?！啊笔鹿拾l(fā)生已經(jīng)19個(gè)月了，但這起事故血的教訓(xùn)，對(duì)總廠上下的震撼和警示，卻使我們始終如芒在背、終生難忘，我們一定會(huì)把“”作為總廠安全生產(chǎn)永遠(yuǎn)的警示日，牢記教訓(xùn)，時(shí)刻反思，刻骨銘心，警鐘長鳴！以上匯報(bào)，不妥之處，請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)指正。合成氣車間化工班長武振林，本應(yīng)追究刑事責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，不予追究。事故經(jīng)過：2004年12月30日8時(shí)，化肥廠合成氣車間氣化工段氣化爐當(dāng)班操作工趙某接班后，1號(hào)、3號(hào)氣化爐處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，其中3號(hào)氣化爐溫度為1277℃。事故經(jīng)過：2005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不暢，替休假內(nèi)操頂崗操作的二班班長徐某組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進(jìn)料，排放硝基苯精餾塔塔釜?dú)堃?，降低塔釜液位?分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度超過150℃量程上限。我們組織召開了各個(gè)層次人員參加的座談會(huì)，專題研究應(yīng)該深刻吸取的教訓(xùn)及下步的整改措施。僅2005年一年之中，先后發(fā)生了電石廠“”有機(jī)硅二車間單體精餾單元火災(zāi)事故；有機(jī)合成廠“”芳烴車間員工墜落淹溺死亡事故；煉油廠“”聯(lián)合芳烴車間員工中毒窒息死亡事故；雙苯廠“”爆炸事故和重大水污染事件，同時(shí)還發(fā)生了15起一般事故。公司生產(chǎn)技術(shù)管理水平不高，缺乏對(duì)工藝規(guī)程、操作法的審核和監(jiān)管，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題。煉化企業(yè)的安全生產(chǎn)主要是取決于操作層面的實(shí)際技能。部分老裝置流出口污水指標(biāo)嚴(yán)重超標(biāo)，增加了污水處理的難度。在“”事故中，操作工從9時(shí)30分到12時(shí)35分左右，3號(hào)氣化爐連續(xù)6個(gè)點(diǎn)的手寫記錄都是1293℃（該表最大量程為1800℃），而實(shí)際上，10時(shí)最低的一點(diǎn)溫度已達(dá)到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標(biāo)為≤1380℃）。二是追求高速度、超負(fù)荷，給安全生產(chǎn)帶來了隱患。比如，對(duì)預(yù)知檢維修和計(jì)劃外停車考核界限不清，存在著對(duì)計(jì)劃外停車考核過嚴(yán)、處罰比例過大的問題，造成了應(yīng)該切斷進(jìn)料的不切，僅做局部的調(diào)整和處理。特別是周邊的一些民營企業(yè)，為了降低生產(chǎn)成本，至今還存在著白天生產(chǎn)、夜晚偷排的問題?！啊?、“”兩起事故，直接原因是員工誤操作所致，但從深層次分析，其實(shí)質(zhì)就是“不會(huì)操作”。煉化裝置高溫、高壓，易燃、易爆，有毒、有害，生產(chǎn)技術(shù)先進(jìn)，控制手段科學(xué)，對(duì)從業(yè)人員素質(zhì)要求高，對(duì)安全行為規(guī)范要求嚴(yán)，特別是對(duì)生產(chǎn)一線操作人員的素質(zhì)要求更高、更嚴(yán)。“”爆炸事故，按照規(guī)定，崗位正常編制為4人，事故發(fā)生時(shí)只有2人在崗，他們將1人調(diào)到穩(wěn)定辦，另外1人安排休假，導(dǎo)致該崗位人員嚴(yán)重不足，暴露出勞動(dòng)組織管理失控。特別是“大連西太”生產(chǎn)受控管理現(xiàn)場(chǎng)會(huì)結(jié)束后，我們對(duì)事故的教訓(xùn)也有了更加清醒的認(rèn)識(shí)。因裝置連續(xù)爆炸著火，火勢(shì)兇猛，在事故初期，人員無法進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施封堵下水井和雨排水口等措施；另外，雖然當(dāng)時(shí)采取了一些應(yīng)急措施，但因爆炸造成裝置管架倒塌，壓住了部分下水井和雨排水口，仍然無法及時(shí)有效實(shí)施封堵等措施，導(dǎo)致泄漏物料進(jìn)入東10號(hào)線。13時(shí)21分，在組織T101進(jìn)料時(shí)，再一次錯(cuò)誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進(jìn)行操作，而是先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過150℃量程上限。12時(shí)35分左右，值班長在組織對(duì)3號(hào)氣化爐進(jìn)行降溫操作無效后，通知工廠調(diào)度室對(duì)3號(hào)氣化爐緊急停車處理。給予化肥廠生產(chǎn)副廠長行政記過處分。下面，按照會(huì)議要求，就吉林石化分公司“”爆炸事故、“”爆炸事故及有關(guān)工作情況作以匯報(bào)，不當(dāng)之處，敬請(qǐng)批評(píng)指正。（五）進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)長效機(jī)制。二是對(duì)重大施工作業(yè)場(chǎng)所、關(guān)鍵施工作業(yè)項(xiàng)目實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)派駐監(jiān)督，及時(shí)糾正“三違”行為，并以《安全監(jiān)督通報(bào)》的形式在全廠進(jìn)行通報(bào)。將“五個(gè)杜絕、三個(gè)不超、兩個(gè)確?！钡陌踩h(huán)保目標(biāo)，通過責(zé)任狀的形式分解落實(shí)，各二級(jí)單位與基層車間共簽訂安全責(zé)任狀234份。（二）進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)安全環(huán)保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。全廠安全生產(chǎn)整治共查出各類問題和低標(biāo)準(zhǔn)2859個(gè)，當(dāng)期整改2774個(gè)，目前已全部整改完畢。按照集團(tuán)公司開展“安全生產(chǎn)基礎(chǔ)年”和“安全環(huán)?；A(chǔ)年”活動(dòng)的總體部署，全面反思“”事故教訓(xùn)，扎實(shí)開展了安全環(huán)保整治工作。必須在基層的細(xì)節(jié)和小事上嚴(yán)格監(jiān)督管理，解決心存僥幸、習(xí)慣違章的問題。違章指揮就是害人，違章作業(yè)就是害人害己，無論是誰，都必須深刻認(rèn)識(shí)安全就是生命、安全就是效益、安全就是和諧的深刻內(nèi)涵，切實(shí)增強(qiáng)安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，以保證人的生命安全和身體健康為根本，真正把安全工作當(dāng)作頭等大事，做到以人為本，在任何時(shí)候、任何情況下，都繃緊安全生產(chǎn)這根弦，絕不能放松，絕不能麻痹。安全監(jiān)管體制不暢，安全監(jiān)管職責(zé)不清，管理與監(jiān)督職能沒有完全分開，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理和安全監(jiān)督職能由一人承擔(dān)，無法保證異體監(jiān)督，基層的監(jiān)督檢查只停留在表面，根本發(fā)現(xiàn)不了深層次的問題。風(fēng)險(xiǎn)管理中存在薄弱環(huán)節(jié)，安全意識(shí)淡薄，對(duì)崗位存在的風(fēng)險(xiǎn)習(xí)以為常，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不全，甚至根本不識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。二是安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。不重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危害因素識(shí)別不夠?！啊笔鹿适且黄鸬湫偷挠捎凇叭`”造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。9時(shí)20分左右，施工員到硫磺回收車間安全員處取回火票，并將火票送給V402罐頂氣焊工，同時(shí)硫磺回收車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到V402罐頂?，F(xiàn)將大慶石化“”事故匯報(bào)如下：一、事故經(jīng)過2004年10月20日，64萬噸／年酸性水汽提裝置V403原料水罐發(fā)生撕裂事故，造成該裝置停產(chǎn)。同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)，提高安全管理人員的技術(shù)素質(zhì)和管理能力。對(duì)暫時(shí)解決不了的隱患，制定預(yù)防措施和事故預(yù)案，做到人員、責(zé)任、措施和時(shí)間“四落實(shí)”。全面推行“四有”工作法，加強(qiáng)工作過程控制，解決“工作計(jì)劃性不強(qiáng)、方案不嚴(yán)密、監(jiān)控不到位”問題。研究安全問題，去年三季度以來，我們多次集中機(jī)關(guān)和二級(jí)單位主要領(lǐng)導(dǎo)專題研究安全管理問題，分析現(xiàn)狀，探索措施，分步提出實(shí)施方案?；鶎庸芾黻?duì)伍不夠穩(wěn)定，基層管理工作薄弱。此外，施工安全管理及監(jiān)督部門和車間對(duì)施工單位氣焊工持證上崗作業(yè)的情況失察，對(duì)進(jìn)廠施工的特種作業(yè)人員資格的審查監(jiān)督工作不到位。用火地點(diǎn)變更后沒有對(duì)施工方案進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)和審批，沒有對(duì)變更后的用火地點(diǎn)測(cè)爆分析，也沒有重新開具用火作業(yè)票，在場(chǎng)人員也沒有制止這種臨時(shí)變更。“”事故中遇難的車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工，就是安全技能不高、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力差、不能有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、不懂正確的作業(yè)規(guī)程、沒有起碼的自我保護(hù)能力。發(fā)生“”事故的硫磺回收車間酸性水汽提新裝置開車以后，運(yùn)行一直不平穩(wěn)，10月20日，V403罐頂發(fā)生開裂后，公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)雖然先后到現(xiàn)場(chǎng)，提出過意見和要求，但對(duì)受V403罐開裂影響而發(fā)生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影響認(rèn)識(shí)不夠，也沒有查明V403罐頂開裂的原因，沒有認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行“四不放過”的原則，在未查明事故原因的情況下，就急于組織修復(fù)，充分說明了安全意識(shí)之薄弱、安全思想之麻痹。事故的間接原因還有：工程施工質(zhì)量不合格而沒有驗(yàn)收出來，包括用材和焊接質(zhì)量，罐體焊縫44％不脫硫劑選取不合適，與工藝配合不當(dāng)。《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)存在欠缺，特別是對(duì)相連的V402罐存在風(fēng)險(xiǎn)考慮不夠，方案不夠細(xì)致，操作性不強(qiáng)，工作計(jì)劃不周密。9時(shí)40分左右，開始切割，9時(shí)44分，V402罐發(fā)生爆炸著火。一、事故的經(jīng)過2004年10月20日，我公司煉油廠硫磺回收車間新建投用僅87天的酸性水汽提裝置原料水罐V403罐頂與罐壁之間焊口開裂，造成裝置停產(chǎn)。國務(wù)院1980年曾以國發(fā)99號(hào)文批轉(zhuǎn)《關(guān)于吉林市煤氣公司液化石油氣廠惡性爆炸火災(zāi)事故》時(shí)指出：這次事故暴露出來的壓力容器組裝質(zhì)量差、使用管理混亂，領(lǐng)導(dǎo)干部不重視安全生產(chǎn)，不認(rèn)真執(zhí)行安全規(guī)章制度，不懂業(yè)務(wù)，不注意技術(shù)管理以及對(duì)設(shè)備長期不檢驗(yàn)等問題，在不少企業(yè)、事業(yè)單位中都不同程度的存在，應(yīng)當(dāng)引起各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度注意。該罐投用后，一直沒有進(jìn)行過檢查。⑸ 完善和細(xì)化各類應(yīng)急預(yù)案，不斷提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件和重大事故的防范能力。改進(jìn)健康、安全、環(huán)保管理體系建設(shè)和運(yùn)行中存在不規(guī)范、兩張皮現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)管理升級(jí)，從傳統(tǒng)的狀態(tài)管理向系統(tǒng)過程管理轉(zhuǎn)變，將員工體系意識(shí)、體系理解、體系能力與體系建設(shè)緊密結(jié)合起來，尤其要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部、專業(yè)管理人員對(duì)體系的學(xué)習(xí)、理解，使各級(jí)管理人員以身作則，帶頭自覺遵守和嚴(yán)格執(zhí)行程序文件，按體系要求開展工作。二是通過修訂完善管理制度，規(guī)范和簡(jiǎn)化流程，使管理制度可靠。培訓(xùn)考核是確保人的素質(zhì)能夠持久滿足公司安全生產(chǎn)需要的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)工作的后天之本。⑻ 加強(qiáng)完善報(bào)廢、停用裝置的安全環(huán)保管理，制定《蘭州石化公司報(bào)廢、停用裝置的安全環(huán)保管理規(guī)定》。⑶ 在事故發(fā)生1周內(nèi)迅速完善原有H2S吸收塔系統(tǒng)，對(duì)含硫污水觀察井進(jìn)行封閉，將含硫污水管線中的氣體引入H2S吸收塔，利用堿液進(jìn)行吸收。煉油廠廠長作為該廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)職工的安全教育和培訓(xùn)不夠，對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。公司管理存在問題，安全責(zé)任制沒有落實(shí)。但舊烷基化裝置于1998年長期停車后，沒有及時(shí)對(duì)停車后的裝置進(jìn)行徹底的工藝處理，致使廢酸沉降槽（容－7）內(nèi)殘存反應(yīng)物未及時(shí)處理。同時(shí)，公司生產(chǎn)運(yùn)行處作為廢油回收工作的審批單位，沒有按照“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的原則，對(duì)含酸廢油回收處理過程中的安全措施提出明確的要求，對(duì)裝置處理現(xiàn)場(chǎng)只進(jìn)行了簡(jiǎn)單的現(xiàn)場(chǎng)檢查后，就批準(zhǔn)了酸性廢油回收申請(qǐng)。不遵守制度，不按科學(xué)規(guī)律辦事，就一定要付出沉重的代價(jià)。同時(shí)，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細(xì)，管理不嚴(yán)。17時(shí)15分，蘭州石油化工公司總醫(yī)院急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將受傷人員送往醫(yī)院搶救。一、事故經(jīng)過： 2002年8月，蘭州石化公司決定對(duì)煉油廠1998年停產(chǎn)的舊烷基化裝置進(jìn)行拆除。電纜溝內(nèi)積聚達(dá)到爆燃濃度，并沿電纜溝穿孔進(jìn)入6爐常規(guī)電控柜，6爐常規(guī)電控柜內(nèi)空氣開關(guān)電熱作用引燃天然氣，是造成電纜溝著火的直接原因。由于車間停電，供風(fēng)系統(tǒng)無法運(yùn)轉(zhuǎn)，爐窯燃燒系統(tǒng)不能正常工作。在做5爐基礎(chǔ)時(shí)，該公司將廢棄的529毫米管線進(jìn)行了處理，割除20余米，其西北端口在車間外，東南端口距5，兩端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。三車間共有6兩座玻璃爐窯，4座退火爐設(shè)計(jì)規(guī)模為年產(chǎn)8000噸玻璃拉管。