【正文】 映出公司在報廢裝置管理上存在嚴重的問題。另外，隨著周邊地區(qū)的發(fā)展，公司生產裝置被周圍村莊、道路包圍，城市道路和周邊居民與公司生產裝置的安全防護間距嚴重不符合國家規(guī)范的要求，這為事故的進一步擴大留下了隱患。有些領導對安全工作還停留在一般性的開會布置、下發(fā)文件上，沒有將安全工作真正落實到基層。煉油廠副廠長作為該廠主管安全生產的責任人，安全管理不到位，對事故負管理責任。生產運行處處長、生產運行處工程師管理不嚴，對事故負有一定的管理責任。從各級領導的安全意識、安全責任、安全管理、制度執(zhí)行以及安全措施、隱患治理等各個環(huán)節(jié)進行整頓，進一步加強對安全生產的領導，強化安全生產管理，認真落實“安全第一，預防為主”的安全生產方針，搞好下一步安全生產工作。⑷ 完善含硫污水系統(tǒng)的H2S氣體監(jiān)測系統(tǒng)，在容易發(fā)生泄漏的部位安裝H2S報警儀，對含硫污水系統(tǒng)的H2S進行監(jiān)測。立即組織對含硫污水系統(tǒng)進行檢查，凡與含硫污水系統(tǒng)相連的酸性物料管線，全部加堵盲板，嚴禁強酸介質進入含硫污水系統(tǒng)。盡管“”事故已經過去將近四年了，但我們一直在對事故進行反思。大力倡導“熱愛生活、珍愛生命、關愛健康”的文化理念，創(chuàng)新管理辦法，將傳統(tǒng)管理辦法與現(xiàn)代管理手段有機結合，用先進的理念拓展思路、指導實踐。分級組織培訓，分級考核檢查，使培訓考核多種手段并駕齊驅，逐步經?；?、規(guī)范化、標準化。一是將“誰主管、誰負責”的安全管理理念落實到生產運行、設備檢修、工程建設、物資供應等各項生產經營活動中去。要按照制度和標準兩種形式對現(xiàn)行安全管理制度進行完善修訂，以基層車間為單元，以崗位為落腳點，針對各裝置特點，結合生產過程各類人員職責分工，分層次制訂各個環(huán)節(jié)的安全檢查表，從而形成全公司的安全檢查標準，規(guī)范檢查內容，實現(xiàn)安全標準化管理。堅持“誰主管、誰負責”的原則，建立車間領導、技術員安全定點聯(lián)系關鍵機組和要害設備制度，逐級簽訂安全合同，逐級提出安全承諾，接受員工監(jiān)督。⑷ 強化管理，加大安全環(huán)保隱患治理投入，實現(xiàn)技術裝備的可靠。蘭州石化公司的隱患治理得到了股份公司各級領導的高度重視，對蘭州石化公司周邊環(huán)境隱患、電氣隱患、環(huán)境應急設施等治理項目投入了大量的資金，我們將不辜負股份公司管理層對我公司的厚愛，積極工作，采取一切必要措施，利用一切有效手段，下大力氣抓好安全環(huán)保隱患治理工作，努力實現(xiàn)企業(yè)發(fā)展與安全環(huán)保的協(xié)調。尤其對涉及周邊居民，影響周邊環(huán)境的應急預案進一步細化，完善地企聯(lián)動的防范措施，積極與地方政府協(xié)調定期演練，提高公司的事故應急處理能力。由于該罐爆炸燃燒，大火燒了19個小時，致使五個400立方米的球罐、四個450立方米臥罐和8000多只液化石油氣鋼瓶（其中空瓶3000只）爆炸或燒毀，罐區(qū)相鄰的廠房、建筑物、機動車及設備等被燒毀或受到不同程度的損壞，400米遠的相鄰的苗圃、住宅建筑及拖拉機、車輛也受到損壞，直接經濟損失約627萬元，死36人，重傷50人。球罐的主體材質為15MnVR,內徑9200毫米，壁厚25毫米，容積400立方米，用于貯存液化石油氣。事故發(fā)生前在上下環(huán)焊壁焊址的一些部位已存在縱向裂紋，這些裂紋與焊接缺陷（如咬邊）有關。球罐投用后，使用單位的領導要提高安全意識，重視球罐的安全。事故給遇難員工及家庭帶來了災難，也給企業(yè)造成了嚴重的負面影響，教訓十分深刻，代價十分慘痛。修復過程要將連接原料水罐V402與V403的平臺及管線拆除。9時20分左右，施工員到車間領取火票，并送給V402罐頂?shù)臍夂腹ぁ１▽е?人當場死亡，5人失蹤。“”事故是一起典型的在裝置檢修過程中發(fā)生的由于違章指揮、違章作業(yè)造成的重大安全生產責任事故。安全生產素質不高，意識不強，違章指揮、違章操作，監(jiān)督管理不到位，一系列“三違”行為沒有得到有效監(jiān)督： 10月24日，在V403罐內物料尚未倒空情況下，車間組織施工單位在現(xiàn)場進行檢修作業(yè)準備工作。吊車違章吊拉V402與V406罐連接管線加裝盲板。三、事故責任人的處理情況公司和煉油廠黨政主要領導，分管生產、設備領導，相關部門和車間相關責任人共17人受到處分。但我們對煉油化工高危行業(yè)認識不足，汲取事故教訓不夠，執(zhí)行集團公司、股份公司安全穩(wěn)定生產要求不到位，致使連續(xù)發(fā)生了“”重大責任事故和“”違章作業(yè)事故，近期又發(fā)生了承包商事故和塑料廠包裝線配重砸人致死事故。員工教育不夠深入，員工的紀律素質和業(yè)務素質不高、安全能力不強。對于公司內部的一些局部成效，僅以簡單的宣傳方式介紹經驗，代替了扎實有效的具體落實。近期發(fā)生的包裝線碼垛機砸人事故，操作工史平也是對設備的性能不掌握，不執(zhí)行操作規(guī)程要求，鉆入運行的設備內拿取落地料，同班人員也沒有制止，說明工藝知識和操作技能之差，說明安全教育和員工培訓中的欠缺。煉油廠雖然組織機動處等四個部門分別進行了檢查，但在未形成會簽的情況下，車間就自行降低級別，開具了二級火票。一些安全生產流程被人為簡化，有章不循，有法不依。在組織實施中，煉油廠有關領導和部門參與的力度不夠，對車間制定的檢修方案沒有進行及時的跟蹤、指導。說明我們在施工安全許可制度執(zhí)行上不嚴格、管理職責不清晰，安全監(jiān)督及防范措施不到位。這些都反映出在裝置的設計、采購、制造、施工等過程中均存在一定的質量問題，而這些問題我們在工程的設計、建設和驗收過程中，沒有發(fā)現(xiàn)并及時進行補救，給安全生產埋下了“禍根”。大幅度調整基層干部，給干部隊伍帶來了不穩(wěn)定的因素，出現(xiàn)了新任基層干部工作職責不清，管理經驗不足等問題。事故發(fā)生后，我們在全公司廣泛開展了安全生產大整頓活動。再次說明我們在安全生產工作上還有盲區(qū)和死角，工作中還存著很多薄弱環(huán)節(jié)，各專業(yè)各層面基礎工作不牢固；科學管理、制度建設不到位；已有制度執(zhí)行不好、執(zhí)行力不強；安全生產沒達到持續(xù)可控狀態(tài)。深化崗位操作人員培訓，以“一崗精”為目標，重在提高崗位操作人員的制度執(zhí)行能力和崗位實際操作技能。加大“三違”查處和考核力度，實行員工違章積分制，對有違章行為的員工，加大懲處力度，教育員工改掉投機取巧、愛走捷徑的陋習和毛病，按科學規(guī)律辦事，加強生產操作的監(jiān)控和有效確認，解決有章不循、有令不行、“三違”現(xiàn)象屢禁不止問題。同時實行全過程、全方位的“日查、周檢、月考核”制度，及時發(fā)現(xiàn)各類不安全因素，摸清家底、弄清情況、做好基礎工作，使運行的裝置、生產、設備始終處于嚴密的監(jiān)控狀態(tài)。按照總部要求，我公司結合自身實際，為解決安全基礎工作薄弱等問題，我們制定了《大慶石化公司安全要則》。加強基層建設，提高車間干部、工程技術人員和班組長的素質，解決“車間班組安全生產管理、技術力量薄弱”等問題。各位領導，同志們，“”事故已經發(fā)生一年多了。我們吸取事故教訓，就是要把這些制度、規(guī)程和經驗貫徹好、執(zhí)行好、落實好，從而打牢安全生產的基礎，努力營造和諧安全的生產經營環(huán)境，為企業(yè)持續(xù)有效較快協(xié)調發(fā)展創(chuàng)造有利條件。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維修計劃書后，安排下屬的四分公司承擔該次修復施工作業(yè)任務。8時25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內，并準備吹掃。9時44分，管線切割約一半時，V402罐發(fā)生爆炸著火。死亡的7人中，3人為大慶石化總廠臨時用工，4人為大慶石化分公司員工。動火人未在火票相應欄目中簽字確認，而由施工員代簽。違反特種作業(yè)人員管理規(guī)定，氣焊工無證上崗。反思以上四個方面的主要問題，究其深層次的原因，深刻地反映了我們在思想認識上、安全管理上、監(jiān)督檢查上、安全教育培訓上，都存在著不容忽視的嚴重問題。部分干部職工安全意識不強，在安全與生產、安全與效益發(fā)生矛盾時，往往考慮的是生產和經濟效益，忽視安全；在檢維修作業(yè)時，完全考慮服務而不考慮安全的作業(yè)環(huán)境，在思想上沒有真正把安全放在首位?，F(xiàn)場施工員不但不對火票進行嚴格審查，而且代替動火人簽字。建立HSE體系管理的目的不明確，為了認證而認證，存在嚴重的“兩層皮”現(xiàn)象。在V403罐搶修中，雖然編制了“兩書一表”，但只停留在紙面上，沒有落實到作業(yè)中，導致危害因素識別、風險評價、削減措施、應急管理都沒有真正落到實處。在本次事故中，遇難的3名臨時用工人員雖然經過了短期安全培訓，但是安全素質遠沒有達到作業(yè)要求，自我保護意識差，在不了解V402罐體安全風險、沒有采取保護措施的情況下，就登上高18米、液位為77%、充滿易燃易爆氣體的5000立方米的V402罐頂。三、事故相關責任人處理情況 事故發(fā)生后，根據(jù)黑龍江省事故調查組的調查和處理意見，在報請集團公司同意后，總廠、二級單位、基層車間、相關部門的領導和基層相關責任人共計17人受到處分，其中：行政警告6人，行政記過5人，行政記大過3人，行政撤職1人，開除廠籍留用察看2人。以生命為代價換來的慘痛教訓，令我們刻骨銘心，終生難忘。事故雖然發(fā)生在基層，但是根源在領導、責任在領導。細節(jié)決定成敗，安全工作更是如此，安全生產工作的出發(fā)點在基層，落腳點在現(xiàn)場，必須從細微之處入手，把“強三基、反三違”落實到實際行動中。第四，事故教訓時刻警示我們，必須把具體安全措施落實到每一個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)安全工作的全過程受控。五、主要整改措施“”事故發(fā)生以來，我們嚴格按照“事故原因不水落石出不放過，事故教訓不刻骨銘心不放過，事故處理不切膚之痛不放過，事故整改不舉一反三不放過”的“四不放過”原則，痛定思痛、言危思進，堅定信心、狠下功夫，牢牢把握“強三基、反三違、嚴達標、除隱患”的主題，采取強有力的措施，做了大量的整改提高工作。通過大討論，職工提出“”事故應吸取的教訓127條，工作中經常見到的“三違”行為116條，對安全工作的意見和建議319條，我們都分類進行了剖析，有針對性地開展職工安全教育，增強了職工的安全意識?！拔逭D”是開展特種作業(yè)人員資質大整頓，全面清理無證人員；開展施工質量大整頓，強化全員質量管理；開展職工教育培訓大整頓，提高教育培訓的效果；開展安全作業(yè)程序大整頓，嚴管嚴懲不按程序施工作業(yè)行為；開展安全管理大整頓，全面整改管理不到位的問題。三是重點對工程技術服務系統(tǒng)進行了安全專項整治。四是集中開展了隱患治理工作。一是安全環(huán)保工作機構和人員設置配備到位。總廠副總以上領導、機關處室長共承包安全要害部位25個，定期深入承包點，幫助解決安全問題。全面修訂完善了各類安全生產管理制度和規(guī)定54項。牢固樹立“一切事故都是可以避免的”觀念，不斷建立和完善安全監(jiān)督和受控機制。三是對化工生產裝置實施總廠、分廠、車間三級安全監(jiān)督模式，使化工生產的全過程始終處于受控狀態(tài)。積極借鑒國際慣例和先進企業(yè)的成功做法，實行安全作業(yè)許可制度，把HSE管理體系落實到生產操作、施工作業(yè)的崗位和過程中，實現(xiàn)安全環(huán)保的閉環(huán)式管理和全過程管理。積極推進HSE管理體系建設，開展了“兩書一表”精品工程評比活動，提高了“兩書一表”的執(zhí)行水平。事故發(fā)生以來，集團公司黨組、股份公司管理層對安全環(huán)保工作都提出了明確要求，做出了一系列重大部署。這是一起嚴重違章重大操作責任事故。給予合成氣車間生產副主任行政撤職處分。給予公司主管生產副總經理行政警告處分。9時20分，3號氣化爐溫度呈上升趨勢，10時最低的一點溫度達到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標為≤1380℃）；11時爐內三點溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時爐內三點溫度分別升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程為1800℃）。原因分析：由于當班操作工嚴重違章，沒有認真監(jiān)盤，填寫“假記錄”，操作失控，導致過氧和爐溫持續(xù)升高，在終洗塔后部形成氧氣積聚，與合成氣中的高濃度氫氣和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，發(fā)生爆炸。在進行該項操作前，錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進料，沒有按照規(guī)程要求關閉硝基苯進料預熱器E102加熱蒸汽閥，導致進料溫度升高，在15分鐘時間內溫度超過150℃量程上限。5次較大爆炸，造成裝置內2個塔、12個罐及部分管線、罐區(qū)圍堰破損，大量物料除爆炸燃燒外，部分物料在短時間內通過裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號線進入松花江，引發(fā)了重大水污染事件。污染事件原因分析：由于苯胺裝置相繼發(fā)生5次較大爆炸，造成塔、罐及部分管線破損、裝置內罐區(qū)圍堰破損，部分泄漏的物料在短時間內通過下水井和雨排水口，進入東10號線，流入松花江，造成松花江水體污染。第二方面，應吸取的教訓兩次重大事故的發(fā)生，特別是“”爆炸事故及松花江重大水污染事件的發(fā)生，影響惡劣，損失巨大，教訓慘痛?？梢哉f，為了安全生產，各級干部寢食難安、如履薄冰，廣大職工日日夜夜的操作、巡檢，也都是為了安全生產，都覺得這些年該管的管了、該投的投了、該嚴的嚴了，但為什么仍然發(fā)生了如此重大的事故？大家都感到很苦惱。雖然吉化在50多年發(fā)展過程中，積累了一定的管理經驗，但由于多年連續(xù)巨額虧損、大批裝置淘汰等多方面的原因，優(yōu)良的傳統(tǒng)沒有繼承，新的基礎又沒有得到及時有效的建立，造成管理基礎的缺失，“規(guī)定動作”不細、不到位，憑經驗、靠口頭，缺乏程序約束的“自選動作”大量存在。（二）抓安全生產的精力不夠集中，生產管理嚴重失控。同時，兩起事故都是超溫，都是不監(jiān)盤，缺少超溫報警設施，都是頂崗操作，暴露出工藝紀律管理不嚴，設備沒有實現(xiàn)本質安全。在苯胺裝置的操作法中，對于超溫可能帶來的嚴重后果，規(guī)程沒有明確，車間工藝規(guī)程、崗位操作法沒有可操作性。同時，由于培訓工作沒有跟上，各裝置的操作骨干捉襟見肘，具有較高操作技能的一線技術工人匱乏，重要操作崗位的工人實踐經驗少，對崗位應知應會知識、崗位操作規(guī)程掌握不透，沒有處理突發(fā)事故的能力，給安全生產和準確操作帶來了很大的盲區(qū)。但由于受到指標的限制，只占員工總數(shù)的5%，過去提倡的“鉗工大王”、“起重大王”、“操作狀元”越來越少。（五）吉化是1954年建廠的老企業(yè)，一些裝置技術落后，污染嚴重。（六）環(huán)保意識淡薄。（七）“”、“”事故都是由于“違章”操作造成的，“三違”出現(xiàn)在基層操作層面，根源在領導、在管理。由于3號氣化爐長時間超溫、長時間過氧，值崗主操作工長達3個小時沒有監(jiān)控爐溫測量表，沒有及時發(fā)現(xiàn)并處理氣化爐內溫度逐漸升高的異常狀況，做“假記錄”，造成系統(tǒng)嚴重過氧，致使2號終洗塔爆炸。如果出現(xiàn)一次非計劃停車，綜合管理考核扣20分，再出現(xiàn)一點其它問題，這個單位的“一把手”就要損失6萬元，車間主任、主管副主任、生產科主管科長要損失5000元，導致了個別員工出了問題不報告現(xiàn)象