【正文】 映出公司在報(bào)廢裝置管理上存在嚴(yán)重的問題。另外，隨著周邊地區(qū)的發(fā)展，公司生產(chǎn)裝置被周圍村莊、道路包圍，城市道路和周邊居民與公司生產(chǎn)裝置的安全防護(hù)間距嚴(yán)重不符合國家規(guī)范的要求，這為事故的進(jìn)一步擴(kuò)大留下了隱患。有些領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全工作還停留在一般性的開會(huì)布置、下發(fā)文件上，沒有將安全工作真正落實(shí)到基層。煉油廠副廠長作為該廠主管安全生產(chǎn)的責(zé)任人，安全管理不到位，對(duì)事故負(fù)管理責(zé)任。生產(chǎn)運(yùn)行處處長、生產(chǎn)運(yùn)行處工程師管理不嚴(yán)，對(duì)事故負(fù)有一定的管理責(zé)任。從各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全意識(shí)、安全責(zé)任、安全管理、制度執(zhí)行以及安全措施、隱患治理等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行整頓，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，搞好下一步安全生產(chǎn)工作。⑷ 完善含硫污水系統(tǒng)的H2S氣體監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，在容易發(fā)生泄漏的部位安裝H2S報(bào)警儀，對(duì)含硫污水系統(tǒng)的H2S進(jìn)行監(jiān)測(cè)。立即組織對(duì)含硫污水系統(tǒng)進(jìn)行檢查，凡與含硫污水系統(tǒng)相連的酸性物料管線，全部加堵盲板，嚴(yán)禁強(qiáng)酸介質(zhì)進(jìn)入含硫污水系統(tǒng)。盡管“”事故已經(jīng)過去將近四年了，但我們一直在對(duì)事故進(jìn)行反思。大力倡導(dǎo)“熱愛生活、珍愛生命、關(guān)愛健康”的文化理念，創(chuàng)新管理辦法，將傳統(tǒng)管理辦法與現(xiàn)代管理手段有機(jī)結(jié)合，用先進(jìn)的理念拓展思路、指導(dǎo)實(shí)踐。分級(jí)組織培訓(xùn)，分級(jí)考核檢查，使培訓(xùn)考核多種手段并駕齊驅(qū)，逐步經(jīng)?；⒁?guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。一是將“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的安全管理理念落實(shí)到生產(chǎn)運(yùn)行、設(shè)備檢修、工程建設(shè)、物資供應(yīng)等各項(xiàng)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中去。要按照制度和標(biāo)準(zhǔn)兩種形式對(duì)現(xiàn)行安全管理制度進(jìn)行完善修訂，以基層車間為單元，以崗位為落腳點(diǎn)，針對(duì)各裝置特點(diǎn)，結(jié)合生產(chǎn)過程各類人員職責(zé)分工，分層次制訂各個(gè)環(huán)節(jié)的安全檢查表，從而形成全公司的安全檢查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檢查內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)安全標(biāo)準(zhǔn)化管理。堅(jiān)持“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，建立車間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)員安全定點(diǎn)聯(lián)系關(guān)鍵機(jī)組和要害設(shè)備制度，逐級(jí)簽訂安全合同，逐級(jí)提出安全承諾，接受員工監(jiān)督。⑷ 強(qiáng)化管理，加大安全環(huán)保隱患治理投入，實(shí)現(xiàn)技術(shù)裝備的可靠。蘭州石化公司的隱患治理得到了股份公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，對(duì)蘭州石化公司周邊環(huán)境隱患、電氣隱患、環(huán)境應(yīng)急設(shè)施等治理項(xiàng)目投入了大量的資金，我們將不辜負(fù)股份公司管理層對(duì)我公司的厚愛，積極工作，采取一切必要措施，利用一切有效手段，下大力氣抓好安全環(huán)保隱患治理工作，努力實(shí)現(xiàn)企業(yè)發(fā)展與安全環(huán)保的協(xié)調(diào)。尤其對(duì)涉及周邊居民，影響周邊環(huán)境的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)一步細(xì)化，完善地企聯(lián)動(dòng)的防范措施，積極與地方政府協(xié)調(diào)定期演練，提高公司的事故應(yīng)急處理能力。由于該罐爆炸燃燒，大火燒了19個(gè)小時(shí)，致使五個(gè)400立方米的球罐、四個(gè)450立方米臥罐和8000多只液化石油氣鋼瓶（其中空瓶3000只）爆炸或燒毀，罐區(qū)相鄰的廠房、建筑物、機(jī)動(dòng)車及設(shè)備等被燒毀或受到不同程度的損壞，400米遠(yuǎn)的相鄰的苗圃、住宅建筑及拖拉機(jī)、車輛也受到損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失約627萬元，死36人，重傷50人。球罐的主體材質(zhì)為15MnVR,內(nèi)徑9200毫米，壁厚25毫米，容積400立方米，用于貯存液化石油氣。事故發(fā)生前在上下環(huán)焊壁焊址的一些部位已存在縱向裂紋，這些裂紋與焊接缺陷（如咬邊）有關(guān)。球罐投用后，使用單位的領(lǐng)導(dǎo)要提高安全意識(shí)，重視球罐的安全。事故給遇難員工及家庭帶來了災(zāi)難，也給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，教訓(xùn)十分深刻，代價(jià)十分慘痛。修復(fù)過程要將連接原料水罐V402與V403的平臺(tái)及管線拆除。9時(shí)20分左右，施工員到車間領(lǐng)取火票，并送給V402罐頂?shù)臍夂腹?。爆炸?dǎo)致2人當(dāng)場(chǎng)死亡，5人失蹤。“”事故是一起典型的在裝置檢修過程中發(fā)生的由于違章指揮、違章作業(yè)造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。安全生產(chǎn)素質(zhì)不高，意識(shí)不強(qiáng)，違章指揮、違章操作，監(jiān)督管理不到位，一系列“三違”行為沒有得到有效監(jiān)督： 10月24日，在V403罐內(nèi)物料尚未倒空情況下，車間組織施工單位在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修作業(yè)準(zhǔn)備工作。吊車違章吊拉V402與V406罐連接管線加裝盲板。三、事故責(zé)任人的處理情況公司和煉油廠黨政主要領(lǐng)導(dǎo)，分管生產(chǎn)、設(shè)備領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門和車間相關(guān)責(zé)任人共17人受到處分。但我們對(duì)煉油化工高危行業(yè)認(rèn)識(shí)不足，汲取事故教訓(xùn)不夠，執(zhí)行集團(tuán)公司、股份公司安全穩(wěn)定生產(chǎn)要求不到位，致使連續(xù)發(fā)生了“”重大責(zé)任事故和“”違章作業(yè)事故，近期又發(fā)生了承包商事故和塑料廠包裝線配重砸人致死事故。員工教育不夠深入，員工的紀(jì)律素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、安全能力不強(qiáng)。對(duì)于公司內(nèi)部的一些局部成效，僅以簡單的宣傳方式介紹經(jīng)驗(yàn)，代替了扎實(shí)有效的具體落實(shí)。近期發(fā)生的包裝線碼垛機(jī)砸人事故，操作工史平也是對(duì)設(shè)備的性能不掌握，不執(zhí)行操作規(guī)程要求，鉆入運(yùn)行的設(shè)備內(nèi)拿取落地料，同班人員也沒有制止，說明工藝知識(shí)和操作技能之差，說明安全教育和員工培訓(xùn)中的欠缺。煉油廠雖然組織機(jī)動(dòng)處等四個(gè)部門分別進(jìn)行了檢查，但在未形成會(huì)簽的情況下，車間就自行降低級(jí)別，開具了二級(jí)火票。一些安全生產(chǎn)流程被人為簡化，有章不循，有法不依。在組織實(shí)施中，煉油廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門參與的力度不夠，對(duì)車間制定的檢修方案沒有進(jìn)行及時(shí)的跟蹤、指導(dǎo)。說明我們?cè)谑┕ぐ踩S可制度執(zhí)行上不嚴(yán)格、管理職責(zé)不清晰，安全監(jiān)督及防范措施不到位。這些都反映出在裝置的設(shè)計(jì)、采購、制造、施工等過程中均存在一定的質(zhì)量問題，而這些問題我們?cè)诠こ痰脑O(shè)計(jì)、建設(shè)和驗(yàn)收過程中，沒有發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救，給安全生產(chǎn)埋下了“禍根”。大幅度調(diào)整基層干部，給干部隊(duì)伍帶來了不穩(wěn)定的因素，出現(xiàn)了新任基層干部工作職責(zé)不清，管理經(jīng)驗(yàn)不足等問題。事故發(fā)生后，我們?cè)谌緩V泛開展了安全生產(chǎn)大整頓活動(dòng)。再次說明我們?cè)诎踩a(chǎn)工作上還有盲區(qū)和死角，工作中還存著很多薄弱環(huán)節(jié)，各專業(yè)各層面基礎(chǔ)工作不牢固；科學(xué)管理、制度建設(shè)不到位；已有制度執(zhí)行不好、執(zhí)行力不強(qiáng)；安全生產(chǎn)沒達(dá)到持續(xù)可控狀態(tài)。深化崗位操作人員培訓(xùn)，以“一崗精”為目標(biāo)，重在提高崗位操作人員的制度執(zhí)行能力和崗位實(shí)際操作技能。加大“三違”查處和考核力度，實(shí)行員工違章積分制，對(duì)有違章行為的員工，加大懲處力度，教育員工改掉投機(jī)取巧、愛走捷徑的陋習(xí)和毛病，按科學(xué)規(guī)律辦事，加強(qiáng)生產(chǎn)操作的監(jiān)控和有效確認(rèn)，解決有章不循、有令不行、“三違”現(xiàn)象屢禁不止問題。同時(shí)實(shí)行全過程、全方位的“日查、周檢、月考核”制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類不安全因素，摸清家底、弄清情況、做好基礎(chǔ)工作，使運(yùn)行的裝置、生產(chǎn)、設(shè)備始終處于嚴(yán)密的監(jiān)控狀態(tài)。按照總部要求，我公司結(jié)合自身實(shí)際，為解決安全基礎(chǔ)工作薄弱等問題，我們制定了《大慶石化公司安全要?jiǎng)t》。加強(qiáng)基層建設(shè)，提高車間干部、工程技術(shù)人員和班組長的素質(zhì)，解決“車間班組安全生產(chǎn)管理、技術(shù)力量薄弱”等問題。各位領(lǐng)導(dǎo)，同志們，“”事故已經(jīng)發(fā)生一年多了。我們吸取事故教訓(xùn)，就是要把這些制度、規(guī)程和經(jīng)驗(yàn)貫徹好、執(zhí)行好、落實(shí)好，從而打牢安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)，努力營造和諧安全的生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)境，為企業(yè)持續(xù)有效較快協(xié)調(diào)發(fā)展創(chuàng)造有利條件。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維修計(jì)劃書后，安排下屬的四分公司承擔(dān)該次修復(fù)施工作業(yè)任務(wù)。8時(shí)25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并準(zhǔn)備吹掃。9時(shí)44分，管線切割約一半時(shí)，V402罐發(fā)生爆炸著火。死亡的7人中，3人為大慶石化總廠臨時(shí)用工，4人為大慶石化分公司員工。動(dòng)火人未在火票相應(yīng)欄目中簽字確認(rèn)，而由施工員代簽。違反特種作業(yè)人員管理規(guī)定，氣焊工無證上崗。反思以上四個(gè)方面的主要問題，究其深層次的原因，深刻地反映了我們?cè)谒枷胝J(rèn)識(shí)上、安全管理上、監(jiān)督檢查上、安全教育培訓(xùn)上，都存在著不容忽視的嚴(yán)重問題。部分干部職工安全意識(shí)不強(qiáng)，在安全與生產(chǎn)、安全與效益發(fā)生矛盾時(shí)，往往考慮的是生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)效益，忽視安全；在檢維修作業(yè)時(shí)，完全考慮服務(wù)而不考慮安全的作業(yè)環(huán)境，在思想上沒有真正把安全放在首位?，F(xiàn)場(chǎng)施工員不但不對(duì)火票進(jìn)行嚴(yán)格審查，而且代替動(dòng)火人簽字。建立HSE體系管理的目的不明確，為了認(rèn)證而認(rèn)證，存在嚴(yán)重的“兩層皮”現(xiàn)象。在V403罐搶修中，雖然編制了“兩書一表”，但只停留在紙面上，沒有落實(shí)到作業(yè)中，導(dǎo)致危害因素識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、削減措施、應(yīng)急管理都沒有真正落到實(shí)處。在本次事故中，遇難的3名臨時(shí)用工人員雖然經(jīng)過了短期安全培訓(xùn)，但是安全素質(zhì)遠(yuǎn)沒有達(dá)到作業(yè)要求，自我保護(hù)意識(shí)差，在不了解V402罐體安全風(fēng)險(xiǎn)、沒有采取保護(hù)措施的情況下，就登上高18米、液位為77%、充滿易燃易爆氣體的5000立方米的V402罐頂。三、事故相關(guān)責(zé)任人處理情況 事故發(fā)生后，根據(jù)黑龍江省事故調(diào)查組的調(diào)查和處理意見，在報(bào)請(qǐng)集團(tuán)公司同意后，總廠、二級(jí)單位、基層車間、相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)和基層相關(guān)責(zé)任人共計(jì)17人受到處分，其中：行政警告6人，行政記過5人，行政記大過3人，行政撤職1人，開除廠籍留用察看2人。以生命為代價(jià)換來的慘痛教訓(xùn)，令我們刻骨銘心，終生難忘。事故雖然發(fā)生在基層，但是根源在領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任在領(lǐng)導(dǎo)。細(xì)節(jié)決定成敗，安全工作更是如此，安全生產(chǎn)工作的出發(fā)點(diǎn)在基層，落腳點(diǎn)在現(xiàn)場(chǎng)，必須從細(xì)微之處入手，把“強(qiáng)三基、反三違”落實(shí)到實(shí)際行動(dòng)中。第四，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須把具體安全措施落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)安全工作的全過程受控。五、主要整改措施“”事故發(fā)生以來，我們嚴(yán)格按照“事故原因不水落石出不放過，事故教訓(xùn)不刻骨銘心不放過，事故處理不切膚之痛不放過，事故整改不舉一反三不放過”的“四不放過”原則，痛定思痛、言危思進(jìn)，堅(jiān)定信心、狠下功夫，牢牢把握“強(qiáng)三基、反三違、嚴(yán)達(dá)標(biāo)、除隱患”的主題，采取強(qiáng)有力的措施，做了大量的整改提高工作。通過大討論，職工提出“”事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)127條，工作中經(jīng)常見到的“三違”行為116條，對(duì)安全工作的意見和建議319條，我們都分類進(jìn)行了剖析，有針對(duì)性地開展職工安全教育，增強(qiáng)了職工的安全意識(shí)。“五整頓”是開展特種作業(yè)人員資質(zhì)大整頓，全面清理無證人員；開展施工質(zhì)量大整頓，強(qiáng)化全員質(zhì)量管理；開展職工教育培訓(xùn)大整頓，提高教育培訓(xùn)的效果；開展安全作業(yè)程序大整頓，嚴(yán)管嚴(yán)懲不按程序施工作業(yè)行為；開展安全管理大整頓，全面整改管理不到位的問題。三是重點(diǎn)對(duì)工程技術(shù)服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行了安全專項(xiàng)整治。四是集中開展了隱患治理工作。一是安全環(huán)保工作機(jī)構(gòu)和人員設(shè)置配備到位?？倧S副總以上領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)處室長共承包安全要害部位25個(gè)，定期深入承包點(diǎn)，幫助解決安全問題。全面修訂完善了各類安全生產(chǎn)管理制度和規(guī)定54項(xiàng)。牢固樹立“一切事故都是可以避免的”觀念，不斷建立和完善安全監(jiān)督和受控機(jī)制。三是對(duì)化工生產(chǎn)裝置實(shí)施總廠、分廠、車間三級(jí)安全監(jiān)督模式，使化工生產(chǎn)的全過程始終處于受控狀態(tài)。積極借鑒國際慣例和先進(jìn)企業(yè)的成功做法，實(shí)行安全作業(yè)許可制度，把HSE管理體系落實(shí)到生產(chǎn)操作、施工作業(yè)的崗位和過程中，實(shí)現(xiàn)安全環(huán)保的閉環(huán)式管理和全過程管理。積極推進(jìn)HSE管理體系建設(shè)，開展了“兩書一表”精品工程評(píng)比活動(dòng)，提高了“兩書一表”的執(zhí)行水平。事故發(fā)生以來，集團(tuán)公司黨組、股份公司管理層對(duì)安全環(huán)保工作都提出了明確要求，做出了一系列重大部署。這是一起嚴(yán)重違章重大操作責(zé)任事故。給予合成氣車間生產(chǎn)副主任行政撤職處分。給予公司主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政警告處分。9時(shí)20分，3號(hào)氣化爐溫度呈上升趨勢(shì)，10時(shí)最低的一點(diǎn)溫度達(dá)到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標(biāo)為≤1380℃）；11時(shí)爐內(nèi)三點(diǎn)溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時(shí)爐內(nèi)三點(diǎn)溫度分別升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程為1800℃）。原因分析：由于當(dāng)班操作工嚴(yán)重違章，沒有認(rèn)真監(jiān)盤，填寫“假記錄”，操作失控，導(dǎo)致過氧和爐溫持續(xù)升高，在終洗塔后部形成氧氣積聚，與合成氣中的高濃度氫氣和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，發(fā)生爆炸。在進(jìn)行該項(xiàng)操作前，錯(cuò)誤地停止了硝基苯初餾塔T101進(jìn)料，沒有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥，導(dǎo)致進(jìn)料溫度升高，在15分鐘時(shí)間內(nèi)溫度超過150℃量程上限。5次較大爆炸，造成裝置內(nèi)2個(gè)塔、12個(gè)罐及部分管線、罐區(qū)圍堰破損，大量物料除爆炸燃燒外，部分物料在短時(shí)間內(nèi)通過裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號(hào)線進(jìn)入松花江，引發(fā)了重大水污染事件。污染事件原因分析：由于苯胺裝置相繼發(fā)生5次較大爆炸，造成塔、罐及部分管線破損、裝置內(nèi)罐區(qū)圍堰破損，部分泄漏的物料在短時(shí)間內(nèi)通過下水井和雨排水口，進(jìn)入東10號(hào)線，流入松花江，造成松花江水體污染。第二方面，應(yīng)吸取的教訓(xùn)兩次重大事故的發(fā)生，特別是“”爆炸事故及松花江重大水污染事件的發(fā)生，影響惡劣，損失巨大，教訓(xùn)慘痛?？梢哉f，為了安全生產(chǎn)，各級(jí)干部寢食難安、如履薄冰，廣大職工日日夜夜的操作、巡檢，也都是為了安全生產(chǎn)，都覺得這些年該管的管了、該投的投了、該嚴(yán)的嚴(yán)了，但為什么仍然發(fā)生了如此重大的事故？大家都感到很苦惱。雖然吉化在50多年發(fā)展過程中，積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn)，但由于多年連續(xù)巨額虧損、大批裝置淘汰等多方面的原因，優(yōu)良的傳統(tǒng)沒有繼承，新的基礎(chǔ)又沒有得到及時(shí)有效的建立，造成管理基礎(chǔ)的缺失，“規(guī)定動(dòng)作”不細(xì)、不到位，憑經(jīng)驗(yàn)、靠口頭，缺乏程序約束的“自選動(dòng)作”大量存在。（二）抓安全生產(chǎn)的精力不夠集中，生產(chǎn)管理嚴(yán)重失控。同時(shí)，兩起事故都是超溫，都是不監(jiān)盤，缺少超溫報(bào)警設(shè)施，都是頂崗操作，暴露出工藝紀(jì)律管理不嚴(yán)，設(shè)備沒有實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。在苯胺裝置的操作法中，對(duì)于超溫可能帶來的嚴(yán)重后果，規(guī)程沒有明確，車間工藝規(guī)程、崗位操作法沒有可操作性。同時(shí)，由于培訓(xùn)工作沒有跟上，各裝置的操作骨干捉襟見肘，具有較高操作技能的一線技術(shù)工人匱乏，重要操作崗位的工人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少，對(duì)崗位應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)、崗位操作規(guī)程掌握不透，沒有處理突發(fā)事故的能力，給安全生產(chǎn)和準(zhǔn)確操作帶來了很大的盲區(qū)。但由于受到指標(biāo)的限制，只占員工總數(shù)的5%，過去提倡的“鉗工大王”、“起重大王”、“操作狀元”越來越少。（五）吉化是1954年建廠的老企業(yè)，一些裝置技術(shù)落后，污染嚴(yán)重。（六）環(huán)保意識(shí)淡薄。（七）“”、“”事故都是由于“違章”操作造成的，“三違”出現(xiàn)在基層操作層面，根源在領(lǐng)導(dǎo)、在管理。由于3號(hào)氣化爐長時(shí)間超溫、長時(shí)間過氧，值崗主操作工長達(dá)3個(gè)小時(shí)沒有監(jiān)控爐溫測(cè)量表，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理氣化爐內(nèi)溫度逐漸升高的異常狀況，做“假記錄”，造成系統(tǒng)嚴(yán)重過氧，致使2號(hào)終洗塔爆炸。如果出現(xiàn)一次非計(jì)劃停車，綜合管理考核扣20分，再出現(xiàn)一點(diǎn)其它問題，這個(gè)單位的“一把手”就要損失6萬元，車間主任、主管副主任、生產(chǎn)科主管科長要損失5000元，導(dǎo)致了個(gè)別員工出了問題不報(bào)告現(xiàn)象