【正文】 的代價(jià)，集團(tuán)公司良好的安全生產(chǎn)形勢(shì)因事故而受到了影響。作為領(lǐng)導(dǎo)干部，在安全工作上只能加強(qiáng)，不能疏忽。安全工作是全員的工作，每個(gè)人都必須落實(shí)安全措施，才能保證每個(gè)環(huán)節(jié)都處于受控狀態(tài)。二是深入開展了“六查、三落實(shí)、五整頓”活動(dòng)。制定了《分包、清包隊(duì)伍安全管理規(guī)定》，在全廠范圍內(nèi)徹底取消工程轉(zhuǎn)包。成立了安全監(jiān)督站，配齊配強(qiáng)各級(jí)專業(yè)安全監(jiān)督員282名，實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)和人員的優(yōu)化配置，滿足了安全監(jiān)督工作的實(shí)際需要。五是考核獎(jiǎng)懲到位。（四）進(jìn)一步強(qiáng)化了“三基”工作。一把手做到“四個(gè)親自”，分管領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)抓好“三件事”，管理層明確職責(zé)、監(jiān)管到位，操作層做到認(rèn)真負(fù)責(zé)、執(zhí)行不走樣，努力形成了事事有人管、層層有人抓的責(zé)任體系。吉林省事故調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任人處理情況如下：依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十條和《中華人民共和國(guó)刑法》第114條規(guī)定，追究合成氣車間主操作工趙志剛刑事責(zé)任。按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，對(duì)事故單位罰款10萬元人民幣，由吉林市安全監(jiān)管局執(zhí)行。（二）“”爆炸事故和引發(fā)的重大水污染事件經(jīng)過及原因分析 2005年11月13日，雙苯廠苯胺二車間發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷，并引發(fā)了松花江重大水污染事件，直接經(jīng)濟(jì)損失為6908萬元。爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初餾塔進(jìn)料時(shí)，沒有將應(yīng)關(guān)閉的硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器加熱蒸汽閥關(guān)閉，導(dǎo)致硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度長(zhǎng)時(shí)間超溫；恢復(fù)進(jìn)料時(shí)，操作工本應(yīng)該按操作規(guī)程先進(jìn)料、后加熱的順序進(jìn)行，結(jié)果出現(xiàn)誤操作，先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，使進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次出現(xiàn)升溫。自去年11月份以來，為了深刻吸取事故教訓(xùn)，我們把每個(gè)月的13日定為“事故反思教育日”，全力解決安全環(huán)保工作存在的問題。2004年底以來，在不到一年的時(shí)間里，公司16個(gè)二級(jí)單位共發(fā)生一般及以上事故24起，其中重傷以上事故5起（2004年1起，即“”事故，2005年4起），一般事故19起。（三）生產(chǎn)技術(shù)管理存在薄弱環(huán)節(jié)。幾年來，由于培訓(xùn)工作的激勵(lì)機(jī)制不健全，員工缺乏參加培訓(xùn)、提高技能的積極性。由于裝置工藝過程復(fù)雜、原材料及公用工程消耗高、尾氣排放嚴(yán)重超標(biāo)，雖經(jīng)多次局部改造，但大多數(shù)設(shè)備都腐蝕嚴(yán)重，仍然帶病運(yùn)行，給生產(chǎn)和操作帶來極大的隱患。一是考核機(jī)制不夠合理，導(dǎo)致了事故層層隱瞞，裝置出現(xiàn)問題不向分廠報(bào)告、分廠出現(xiàn)問題不向公司報(bào)告，生產(chǎn)指揮嚴(yán)重失控。再比如，公司原來要求每半小時(shí)記一次巡檢記錄，漏記、錯(cuò)記或勾抹都屬于違紀(jì)，就這樣的一次違紀(jì)，不僅影響當(dāng)期收入，年終要扣風(fēng)險(xiǎn)抵押金，而且還關(guān)系著年終評(píng)比、甚至末位淘汰等各個(gè)方面，導(dǎo)致了做“假記錄”現(xiàn)象的發(fā)生。按照原來的規(guī)定，全公司的每年非計(jì)劃停車不能超過3次，綜合考核不足80分，單位“一把手”、主管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)責(zé)任人的風(fēng)險(xiǎn)抵押獎(jiǎng)就要全部被扣掉?！叭龔U”處理設(shè)施陳舊老化，環(huán)保設(shè)施不完善，不具備防控重大污染事件的能力的問題相當(dāng)突出。同時(shí)，由于管理干部交流頻繁，“能手”變“新手”、業(yè)務(wù)不熟的問題也非常突出。但從現(xiàn)實(shí)情況看，由于吉化幾年前經(jīng)營(yíng)困難，員工流失嚴(yán)重，加之又實(shí)施減員增效政策，一大批有經(jīng)驗(yàn)的員工離開了崗位，使公司現(xiàn)在崗員工平均年齡只有36歲，一線員工30歲左右，且新員工居多?！啊北ㄊ鹿剩瑥?0點(diǎn)10分開始切斷進(jìn)料，直到13點(diǎn)34分37秒發(fā)生爆炸，3個(gè)多小時(shí)的切斷進(jìn)料，一直沒有向車間報(bào)告，只有班長(zhǎng)領(lǐng)著幾個(gè)操作工在處理，工廠、車間的干部都沒有在現(xiàn)場(chǎng)，安全生產(chǎn)指揮嚴(yán)重失控。主要有以下七個(gè)方面：（一）管理基礎(chǔ)不牢，造成了事故頻發(fā)，釀成了難以挽回的影響。經(jīng)專家估算，這次事故中約有80噸苯系物流入松花江。13時(shí)34分啟動(dòng)了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動(dòng)，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán)，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸。在處理過程中，14時(shí)20分左右，2號(hào)終洗塔突然發(fā)生爆炸。給予化肥廠廠長(zhǎng)行政警告處分。第一方面，“”、“”爆炸事故的經(jīng)過及原因分析（一）“”爆炸事故經(jīng)過及原因分析2004年12月30日14時(shí)20分左右，化肥廠合成氣車間發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致3人死亡、3人重傷，2號(hào)終洗塔報(bào)廢，部分儀表、管線損壞，廠房部分門窗受損。加強(qiáng)安全文化建設(shè)，制定下發(fā)了總廠《安全文化手冊(cè)》，深入開展了“安全生產(chǎn)月”、“”等活動(dòng)，全面貫徹總廠安全環(huán)保工作的基本理念和基本原則，促進(jìn)了干部職工安全觀念的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)了職工的自覺安全生產(chǎn)意識(shí)，營(yíng)造了良好的安全文化氛圍。一年多來，石化分公司和總廠共有70余套大小生產(chǎn)裝置、23個(gè)重大施工項(xiàng)目進(jìn)行檢修改造，全部實(shí)現(xiàn)了安全環(huán)保預(yù)期目標(biāo)。四是安全環(huán)保制度建設(shè)到位。全面強(qiáng)化安全環(huán)保工作，努力做到“五個(gè)到位”。針對(duì)特種作業(yè)人員持證上崗問題，進(jìn)行了深入細(xì)致地檢查，并對(duì)3865名特種作業(yè)人員進(jìn)行了嚴(yán)格培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)率達(dá)100%，實(shí)現(xiàn)了全員持證上崗。一是制定下發(fā)了《反思“”事故，開展安全生產(chǎn)整治工作實(shí)施方案》，組織開展“”事故教訓(xùn)大討論。必須嚴(yán)格規(guī)范工藝技術(shù)規(guī)程和操作規(guī)程，解決粗心大意、操作失誤的問題。第二，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須以嚴(yán)格管理貫穿全過程、落實(shí)到全方位，保證安全監(jiān)督管理執(zhí)行有效。工程施工質(zhì)量管理檢查流于形式，安裝四公司制造的V402罐補(bǔ)強(qiáng)板選材和焊接質(zhì)量都存在問題，但是在施工檢查和驗(yàn)收中都沒有發(fā)現(xiàn)，致使出現(xiàn)質(zhì)量缺陷。對(duì)項(xiàng)目實(shí)施“兩書一表”更是不以為然，編制的“兩書一表”沒能做到層層把關(guān)，即使是領(lǐng)導(dǎo)簽了字，也只不過是履行一下簽字手續(xù)而已。雖然制定了比較完善的制度，但是在執(zhí)行過程中不嚴(yán)格，制度形同虛設(shè)。施工人員對(duì)V402酸性水罐存在的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危害認(rèn)識(shí)不足，沒有采取有效的防控措施。通過對(duì)事故的調(diào)查和分析，大慶石化總廠主要存在以下四個(gè)方面的問題：違反火票辦理程序，執(zhí)行用火制度不嚴(yán)格。9時(shí)40分左右，在生產(chǎn)單位的指導(dǎo)配合下。為盡快修復(fù)破損設(shè)備，恢復(fù)生產(chǎn)，大慶石化分公司煉油廠機(jī)動(dòng)處根據(jù)大慶石化《關(guān)聯(lián)交易合同》，將搶修作業(yè)委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝公司。在選用安全管理人員時(shí)，先考核，后使用，保證各級(jí)安全管理人員符合安全工作的要求。加強(qiáng)基礎(chǔ)工作，用《安全要?jiǎng)t》規(guī)范員工行為，解決“各層次員工安全職責(zé)不清晰、標(biāo)準(zhǔn)不明確、執(zhí)行不到位”等問題。認(rèn)真學(xué)習(xí)和推廣西太的“四有”工作法，全面落實(shí)生產(chǎn)操作“有指令、有規(guī)程、有確認(rèn)、有監(jiān)控、卡片化”的要求，提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實(shí)崗位責(zé)任制的能力。一年多來，我們雖然在安全生產(chǎn)工作投入了許多精力，做了一些有針對(duì)性的工作，取得了一定效果，但“三違”現(xiàn)象依然沒有得到有效遏制，習(xí)慣性違章違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，致使“”事故之后，又相繼發(fā)生了“”污油罐卸車爆炸亡人事故、“”承包商亡人事故和“”機(jī)械傷害亡人事故。在事故發(fā)前不到一年的時(shí)間里，煉油廠兩次大幅度調(diào)整基層干部，僅10月8日一次就調(diào)整了76人，而硫磺回收車間就有4人調(diào)整。在吊車違章吊拉連接V402和V406罐的連接管線加裝盲板時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)管理及監(jiān)督人員沒有履行監(jiān)督的責(zé)任，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)中存在的違章行為。這些都暴露出我們的安全規(guī)章制度不落實(shí)、執(zhí)行不力，干部員工沒有把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成自覺行動(dòng)，存在著制度執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)、習(xí)慣性違章等問題。事發(fā)時(shí)，竟然有7人站在5000立方米、高18米、液位為77%、并充滿易燃易爆氣體的罐頂。安全意識(shí)薄弱、思想麻痹表現(xiàn)在具體工作上，事故發(fā)生在操作層，但實(shí)質(zhì)在領(lǐng)導(dǎo)、在管理層面，主要是領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想不牢固、認(rèn)識(shí)不到位；責(zé)任心不強(qiáng)、責(zé)任制不落實(shí)；心浮氣躁、作風(fēng)不扎實(shí)；管理方式粗放、缺乏科學(xué)性和計(jì)劃性。大幅度更換一線管理人員，新上任的基層干部對(duì)本單位情況不明、對(duì)本人工作職責(zé)不清。違反用火安全管理制度，將一級(jí)用火自行降低為二級(jí)用火作業(yè)，且在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)盲板尚未加裝完畢，也未對(duì)看火地點(diǎn)及動(dòng)火管線進(jìn)行爆炸氣體采樣分析的情況下開具用火作業(yè)票。公司立即啟動(dòng)了事故應(yīng)急預(yù)案，展開撲救工作，10時(shí)45分火被撲滅。為盡快恢復(fù)生產(chǎn)，煉油廠把修復(fù)工作委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。為防止同類事故發(fā)生，提出三條措施：在球罐設(shè)計(jì)、制造、安裝中要把住質(zhì)量關(guān)，特別是要保證焊接質(zhì)量。破裂前，安全閥正常，排污正常關(guān)閉。組織各單位對(duì)已編寫的208個(gè)廠級(jí)《應(yīng)急救援預(yù)案》、52套生產(chǎn)裝置《應(yīng)急救援預(yù)案》進(jìn)行細(xì)化完善，使其更具可操作性。通過全員、全方位的努力，達(dá)到領(lǐng)導(dǎo)理念可靠、制度可靠、執(zhí)行可靠，監(jiān)督隊(duì)伍素質(zhì)提高，管理體系有效運(yùn)行。公司按照“理順流程、簡(jiǎn)化管理、弱化權(quán)利、強(qiáng)化監(jiān)督”的要求，進(jìn)一步理順和優(yōu)化管理流程，有效規(guī)范員工的行為，幫助員工養(yǎng)成良好的作風(fēng)和習(xí)慣?！盎A(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖”，班組是生產(chǎn)的基礎(chǔ)單位，通過廣泛的多種形式的培訓(xùn)，提高生產(chǎn)一線員工的總體安全素質(zhì)。⑼ 進(jìn)一步完善各項(xiàng)規(guī)章制度，公司組織對(duì)工業(yè)用火等26項(xiàng)安全管理制度進(jìn)行修訂，組織對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)。同時(shí)，立即開展新的H2S吸收塔設(shè)計(jì)施工工作，目前已投入使用。給予其行政警告處分，責(zé)成其在公司主要領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議上做檢查。事故的發(fā)生，暴露出我公司在安全管理上存在隱患，在員工培訓(xùn)、隱患治理、制度執(zhí)行等方面還存在不到位的現(xiàn)象，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有真正落到實(shí)處，“安全第一”的思想還沒有深入腦海，對(duì)安全工作的責(zé)任感、危機(jī)感不夠，工作作風(fēng)不夠扎實(shí)，導(dǎo)致各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在抓安全管理上標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細(xì)，要求不嚴(yán)。同時(shí)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)裝置停車后，在裝置前期拆除過程中，沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，制訂的拆除方案不嚴(yán)密，導(dǎo)致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽內(nèi)含酸廢油無法按照正常流程回抽處理。說明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想還沒有入心入腦，在安全管理措施上還存在重視不足，落實(shí)不到位的現(xiàn)象。烷基化車間主任張某，作為車間第一安全負(fù)責(zé)人，無視公司制度和規(guī)定，有章不循，違章指揮操作人員將含廢酸油排入含硫污水系統(tǒng)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。事故教訓(xùn)極為深刻。其中4名受傷人員在送往醫(yī)院途中死亡，1名受傷人員于9月1日經(jīng)搶救無效死亡，45人不同程度的中毒，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)250多萬元。煉油廠烷基化車間為了確保舊烷基化裝置的拆除工作安全順利進(jìn)行，計(jì)劃對(duì)該裝置進(jìn)行徹底工藝處理。，火焰烘烤橫穿電纜溝內(nèi)的廢棄的529毫米管線外壁1小時(shí)21分，使管線內(nèi)溫度達(dá)到了天然氣和氧氣的反應(yīng)溫度，放出大量熱量，致使管線內(nèi)氣體壓力升高，超過了廢棄的529毫米管線端口焊接盲板承受壓力，盲板炸飛，可燃?xì)怏w沖出廢棄的529毫米管線，由于5爐蓄熱室墻體阻擋，噴出的可燃?xì)怏w向上和反向擴(kuò)散，遇爐窯明火再次發(fā)生爆燃，是造成這次特大傷亡事故的直接原因。公司員工為防止?fàn)t窯內(nèi)高溫玻璃液降溫過快引起生產(chǎn)事故，按操作規(guī)程利用供氣備用系統(tǒng)加熱護(hù)爐。二、事故經(jīng)過2000年2月18日晚10時(shí)37分，三車間電纜溝內(nèi)可燃?xì)怏w爆燃，將車間內(nèi)電纜溝中間人孔和西側(cè)人孔蓋板沖開，車間主任張尤鶴發(fā)現(xiàn)后，一邊派人通知領(lǐng)導(dǎo)，一邊趕往配電室通知停電。每座爐窯建有四條玻璃拉管生產(chǎn)線，有蓄熱室、工作池、料道、風(fēng)機(jī)、燃燒系統(tǒng)、電熔化等部門組成；其爐窯所需熱能來源于燃燒系統(tǒng)和電熔化兩部分產(chǎn)生的熱量。管道腐蝕或閥門、接口損壞漏氣。用燃?xì)鈺r(shí)，室內(nèi)廚房、洗浴間、臥室門均未關(guān)，有毒氣體在室內(nèi)流串。原因分析：因該用戶用木板將灶具下方的燃?xì)夤艿腊馄饋?，所以造成燃?xì)庑孤恫蝗菀妆患皶r(shí)發(fā)現(xiàn)。由于私改的管道連接不符合技術(shù)要求，造成燃?xì)庑孤?。五、閥門未關(guān)嚴(yán)，造成燃?xì)庑孤l(fā)燃?xì)獗ㄊ鹿省６?、私自違規(guī)安裝熱水器造成燃?xì)獗ㄊ鹿?003年元月19日半夜1點(diǎn)左右。關(guān)火后，閥門未關(guān)嚴(yán)。連接灶具的膠管老化龜裂或兩端松動(dòng)漏氣。2002年12月26日晨：7：00左右，城區(qū)某校學(xué)生食堂因炊事員脫崗長(zhǎng)達(dá)2小時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)燃?xì)庑孤?，爐膛內(nèi)的火焰引發(fā)燃?xì)獍l(fā)生爆炸，將廚房?jī)?nèi)的廚具、燈具、水管、電線、頂棚、土灶等不同程度損毀。1997年元月23日，某礦一對(duì)老年夫婦在浴室內(nèi)沐浴。八、違章操作，引發(fā)燃?xì)獗ㄊ鹿省４擞脩粼诎l(fā)生燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿蕰r(shí)及時(shí)關(guān)閉表前閥門，切斷氣源，防止了天然氣進(jìn)一步的泄漏，使事故得到了有效控制。嚴(yán)禁在臥室、廁所安裝熱水器等燃?xì)庠O(shè)施。其它原因造成的漏氣。在6爐中間有一條南北走向，、。由于火源在電纜溝內(nèi)，難于撲救，公司打電話通知文留鎮(zhèn)政府，請(qǐng)求支援。由于電纜溝著火，火焰烘烤橫穿電纜溝內(nèi)的廢棄529毫米管線外壁，使管線內(nèi)溫度達(dá)到了天然氣和氧氣的反應(yīng)溫度，管線內(nèi)的天然氣和氧氣發(fā)生氧化反應(yīng)，放出大量熱量，致使管線內(nèi)氣體壓力升高，超過了廢棄529毫米管線端口焊接盲板的承受壓力，盲板炸飛，可燃?xì)怏w沖出529毫米管線。17：10分，煉油廠北圍墻外西固環(huán)形東路，發(fā)生一起H2S氣體泄漏導(dǎo)致人員中毒的重大事故。由于從廢酸沉降槽（容－7）人孔處用蒸汽往復(fù)泵不上量，張某等三人決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油。事故發(fā)生后，我們深刻剖析事故發(fā)生的深層次原因。在試通管線過程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。安全員鎖某做為車間現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督人員，對(duì)車間主任的違章指揮、操作人員的違章作業(yè)視而不見，沒有認(rèn)真履行安全監(jiān)督職責(zé)，沒有對(duì)違章現(xiàn)象進(jìn)行及時(shí)的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成為違章作業(yè)者。但在作業(yè)執(zhí)行過程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，如果在作業(yè)前分析出變更方案存在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)變更可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)制訂有效控制措施，就可完全避免事故的發(fā)生。含硫污水硫化氫吸收塔由于設(shè)計(jì)原因，經(jīng)常出現(xiàn)堿結(jié)晶，系統(tǒng)運(yùn)行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差；同時(shí)含硫污水系統(tǒng)觀察井沒有及時(shí)進(jìn)行封閉。四、事故責(zé)任者處理：烷基化車間主任、管理工程師、安全員在試通管線過程中違章操作、違章指揮，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任。給予公司總經(jīng)理、主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政記過處分。工作完成后，含硫污水量由原來的150立方/小時(shí)降為50立方/小時(shí)。⑴ 堅(jiān)持以人為本抓管理，強(qiáng)化教育培訓(xùn)考核，用先進(jìn)文化引領(lǐng)，全面提高員工安全意識(shí)、行為安全、安全技能水平，確保人的可靠。三是進(jìn)一步完善反違章的手段，全面推行“停止作業(yè)卡”制度，賦予員工安全的權(quán)利，使每一位員工時(shí)刻自覺關(guān)注自身的安全和健康、他人的安全健康，自覺遵守制度和規(guī)程，約束自身行為，保障個(gè)人、他人和企業(yè)的安全，確保