【正文】 的代價，集團公司良好的安全生產(chǎn)形勢因事故而受到了影響。作為領(lǐng)導(dǎo)干部，在安全工作上只能加強，不能疏忽。安全工作是全員的工作，每個人都必須落實安全措施，才能保證每個環(huán)節(jié)都處于受控狀態(tài)。二是深入開展了“六查、三落實、五整頓”活動。制定了《分包、清包隊伍安全管理規(guī)定》，在全廠范圍內(nèi)徹底取消工程轉(zhuǎn)包。成立了安全監(jiān)督站，配齊配強各級專業(yè)安全監(jiān)督員282名，實現(xiàn)了機構(gòu)和人員的優(yōu)化配置，滿足了安全監(jiān)督工作的實際需要。五是考核獎懲到位。（四）進一步強化了“三基”工作。一把手做到“四個親自”，分管領(lǐng)導(dǎo)重點抓好“三件事”，管理層明確職責(zé)、監(jiān)管到位，操作層做到認真負責(zé)、執(zhí)行不走樣，努力形成了事事有人管、層層有人抓的責(zé)任體系。吉林省事故調(diào)查組對事故責(zé)任人處理情況如下：依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十條和《中華人民共和國刑法》第114條規(guī)定，追究合成氣車間主操作工趙志剛刑事責(zé)任。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，對事故單位罰款10萬元人民幣，由吉林市安全監(jiān)管局執(zhí)行。（二）“”爆炸事故和引發(fā)的重大水污染事件經(jīng)過及原因分析 2005年11月13日，雙苯廠苯胺二車間發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷，并引發(fā)了松花江重大水污染事件，直接經(jīng)濟損失為6908萬元。爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初餾塔進料時，沒有將應(yīng)關(guān)閉的硝基苯進料預(yù)熱器加熱蒸汽閥關(guān)閉，導(dǎo)致硝基苯初餾塔進料溫度長時間超溫；恢復(fù)進料時，操作工本應(yīng)該按操作規(guī)程先進料、后加熱的順序進行，結(jié)果出現(xiàn)誤操作，先開啟進料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，使進料預(yù)熱器溫度再次出現(xiàn)升溫。自去年11月份以來，為了深刻吸取事故教訓(xùn)，我們把每個月的13日定為“事故反思教育日”，全力解決安全環(huán)保工作存在的問題。2004年底以來，在不到一年的時間里，公司16個二級單位共發(fā)生一般及以上事故24起，其中重傷以上事故5起（2004年1起，即“”事故，2005年4起），一般事故19起。（三）生產(chǎn)技術(shù)管理存在薄弱環(huán)節(jié)。幾年來，由于培訓(xùn)工作的激勵機制不健全，員工缺乏參加培訓(xùn)、提高技能的積極性。由于裝置工藝過程復(fù)雜、原材料及公用工程消耗高、尾氣排放嚴重超標，雖經(jīng)多次局部改造，但大多數(shù)設(shè)備都腐蝕嚴重，仍然帶病運行，給生產(chǎn)和操作帶來極大的隱患。一是考核機制不夠合理，導(dǎo)致了事故層層隱瞞，裝置出現(xiàn)問題不向分廠報告、分廠出現(xiàn)問題不向公司報告，生產(chǎn)指揮嚴重失控。再比如，公司原來要求每半小時記一次巡檢記錄，漏記、錯記或勾抹都屬于違紀，就這樣的一次違紀，不僅影響當(dāng)期收入，年終要扣風(fēng)險抵押金，而且還關(guān)系著年終評比、甚至末位淘汰等各個方面，導(dǎo)致了做“假記錄”現(xiàn)象的發(fā)生。按照原來的規(guī)定，全公司的每年非計劃停車不能超過3次，綜合考核不足80分，單位“一把手”、主管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)責(zé)任人的風(fēng)險抵押獎就要全部被扣掉?！叭龔U”處理設(shè)施陳舊老化，環(huán)保設(shè)施不完善，不具備防控重大污染事件的能力的問題相當(dāng)突出。同時，由于管理干部交流頻繁，“能手”變“新手”、業(yè)務(wù)不熟的問題也非常突出。但從現(xiàn)實情況看，由于吉化幾年前經(jīng)營困難，員工流失嚴重，加之又實施減員增效政策，一大批有經(jīng)驗的員工離開了崗位，使公司現(xiàn)在崗員工平均年齡只有36歲，一線員工30歲左右，且新員工居多。“”爆炸事故，從10點10分開始切斷進料，直到13點34分37秒發(fā)生爆炸，3個多小時的切斷進料，一直沒有向車間報告，只有班長領(lǐng)著幾個操作工在處理，工廠、車間的干部都沒有在現(xiàn)場，安全生產(chǎn)指揮嚴重失控。主要有以下七個方面：（一）管理基礎(chǔ)不牢，造成了事故頻發(fā)，釀成了難以挽回的影響。經(jīng)專家估算，這次事故中約有80噸苯系物流入松花江。13時34分啟動了硝基苯初餾塔進料泵向進料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進入超溫的進料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進料管線法蘭松動，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃氣體形成爆炸性氣體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸。在處理過程中，14時20分左右，2號終洗塔突然發(fā)生爆炸。給予化肥廠廠長行政警告處分。第一方面，“”、“”爆炸事故的經(jīng)過及原因分析（一）“”爆炸事故經(jīng)過及原因分析2004年12月30日14時20分左右，化肥廠合成氣車間發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致3人死亡、3人重傷，2號終洗塔報廢，部分儀表、管線損壞，廠房部分門窗受損。加強安全文化建設(shè)，制定下發(fā)了總廠《安全文化手冊》，深入開展了“安全生產(chǎn)月”、“”等活動，全面貫徹總廠安全環(huán)保工作的基本理念和基本原則，促進了干部職工安全觀念的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)了職工的自覺安全生產(chǎn)意識，營造了良好的安全文化氛圍。一年多來，石化分公司和總廠共有70余套大小生產(chǎn)裝置、23個重大施工項目進行檢修改造，全部實現(xiàn)了安全環(huán)保預(yù)期目標。四是安全環(huán)保制度建設(shè)到位。全面強化安全環(huán)保工作，努力做到“五個到位”。針對特種作業(yè)人員持證上崗問題，進行了深入細致地檢查，并對3865名特種作業(yè)人員進行了嚴格培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)率達100%，實現(xiàn)了全員持證上崗。一是制定下發(fā)了《反思“”事故，開展安全生產(chǎn)整治工作實施方案》，組織開展“”事故教訓(xùn)大討論。必須嚴格規(guī)范工藝技術(shù)規(guī)程和操作規(guī)程，解決粗心大意、操作失誤的問題。第二，事故教訓(xùn)時刻警示我們，必須以嚴格管理貫穿全過程、落實到全方位，保證安全監(jiān)督管理執(zhí)行有效。工程施工質(zhì)量管理檢查流于形式，安裝四公司制造的V402罐補強板選材和焊接質(zhì)量都存在問題，但是在施工檢查和驗收中都沒有發(fā)現(xiàn)，致使出現(xiàn)質(zhì)量缺陷。對項目實施“兩書一表”更是不以為然，編制的“兩書一表”沒能做到層層把關(guān)，即使是領(lǐng)導(dǎo)簽了字，也只不過是履行一下簽字手續(xù)而已。雖然制定了比較完善的制度，但是在執(zhí)行過程中不嚴格，制度形同虛設(shè)。施工人員對V402酸性水罐存在的風(fēng)險不清楚，對現(xiàn)場危害認識不足，沒有采取有效的防控措施。通過對事故的調(diào)查和分析，大慶石化總廠主要存在以下四個方面的問題：違反火票辦理程序，執(zhí)行用火制度不嚴格。9時40分左右，在生產(chǎn)單位的指導(dǎo)配合下。為盡快修復(fù)破損設(shè)備，恢復(fù)生產(chǎn)，大慶石化分公司煉油廠機動處根據(jù)大慶石化《關(guān)聯(lián)交易合同》，將搶修作業(yè)委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝公司。在選用安全管理人員時，先考核，后使用，保證各級安全管理人員符合安全工作的要求。加強基礎(chǔ)工作，用《安全要則》規(guī)范員工行為，解決“各層次員工安全職責(zé)不清晰、標準不明確、執(zhí)行不到位”等問題。認真學(xué)習(xí)和推廣西太的“四有”工作法，全面落實生產(chǎn)操作“有指令、有規(guī)程、有確認、有監(jiān)控、卡片化”的要求，提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實崗位責(zé)任制的能力。一年多來，我們雖然在安全生產(chǎn)工作投入了許多精力，做了一些有針對性的工作，取得了一定效果，但“三違”現(xiàn)象依然沒有得到有效遏制，習(xí)慣性違章違紀現(xiàn)象時有發(fā)生，致使“”事故之后，又相繼發(fā)生了“”污油罐卸車爆炸亡人事故、“”承包商亡人事故和“”機械傷害亡人事故。在事故發(fā)前不到一年的時間里，煉油廠兩次大幅度調(diào)整基層干部，僅10月8日一次就調(diào)整了76人，而硫磺回收車間就有4人調(diào)整。在吊車違章吊拉連接V402和V406罐的連接管線加裝盲板時，現(xiàn)場管理及監(jiān)督人員沒有履行監(jiān)督的責(zé)任，及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)中存在的違章行為。這些都暴露出我們的安全規(guī)章制度不落實、執(zhí)行不力，干部員工沒有把嚴格執(zhí)行規(guī)章制度變成自覺行動，存在著制度執(zhí)行不嚴不細、習(xí)慣性違章等問題。事發(fā)時，竟然有7人站在5000立方米、高18米、液位為77%、并充滿易燃易爆氣體的罐頂。安全意識薄弱、思想麻痹表現(xiàn)在具體工作上，事故發(fā)生在操作層，但實質(zhì)在領(lǐng)導(dǎo)、在管理層面，主要是領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想不牢固、認識不到位；責(zé)任心不強、責(zé)任制不落實；心浮氣躁、作風(fēng)不扎實；管理方式粗放、缺乏科學(xué)性和計劃性。大幅度更換一線管理人員，新上任的基層干部對本單位情況不明、對本人工作職責(zé)不清。違反用火安全管理制度，將一級用火自行降低為二級用火作業(yè)，且在作業(yè)現(xiàn)場盲板尚未加裝完畢，也未對看火地點及動火管線進行爆炸氣體采樣分析的情況下開具用火作業(yè)票。公司立即啟動了事故應(yīng)急預(yù)案，展開撲救工作，10時45分火被撲滅。為盡快恢復(fù)生產(chǎn)，煉油廠把修復(fù)工作委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。為防止同類事故發(fā)生，提出三條措施：在球罐設(shè)計、制造、安裝中要把住質(zhì)量關(guān)，特別是要保證焊接質(zhì)量。破裂前，安全閥正常，排污正常關(guān)閉。組織各單位對已編寫的208個廠級《應(yīng)急救援預(yù)案》、52套生產(chǎn)裝置《應(yīng)急救援預(yù)案》進行細化完善，使其更具可操作性。通過全員、全方位的努力，達到領(lǐng)導(dǎo)理念可靠、制度可靠、執(zhí)行可靠，監(jiān)督隊伍素質(zhì)提高，管理體系有效運行。公司按照“理順流程、簡化管理、弱化權(quán)利、強化監(jiān)督”的要求，進一步理順和優(yōu)化管理流程，有效規(guī)范員工的行為，幫助員工養(yǎng)成良好的作風(fēng)和習(xí)慣?！盎A(chǔ)不牢，地動山搖”，班組是生產(chǎn)的基礎(chǔ)單位，通過廣泛的多種形式的培訓(xùn)，提高生產(chǎn)一線員工的總體安全素質(zhì)。⑼ 進一步完善各項規(guī)章制度，公司組織對工業(yè)用火等26項安全管理制度進行修訂，組織對員工進行安全培訓(xùn)。同時，立即開展新的H2S吸收塔設(shè)計施工工作，目前已投入使用。給予其行政警告處分，責(zé)成其在公司主要領(lǐng)導(dǎo)會議上做檢查。事故的發(fā)生，暴露出我公司在安全管理上存在隱患，在員工培訓(xùn)、隱患治理、制度執(zhí)行等方面還存在不到位的現(xiàn)象，各級領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有真正落到實處，“安全第一”的思想還沒有深入腦海，對安全工作的責(zé)任感、危機感不夠，工作作風(fēng)不夠扎實，導(dǎo)致各級領(lǐng)導(dǎo)在抓安全管理上標準不高，工作不細，要求不嚴。同時，調(diào)查發(fā)現(xiàn)裝置停車后，在裝置前期拆除過程中，沒有進行風(fēng)險辨識，制訂的拆除方案不嚴密，導(dǎo)致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽內(nèi)含酸廢油無法按照正常流程回抽處理。說明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想還沒有入心入腦，在安全管理措施上還存在重視不足，落實不到位的現(xiàn)象。烷基化車間主任張某，作為車間第一安全負責(zé)人，無視公司制度和規(guī)定，有章不循，違章指揮操作人員將含廢酸油排入含硫污水系統(tǒng)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。事故教訓(xùn)極為深刻。其中4名受傷人員在送往醫(yī)院途中死亡，1名受傷人員于9月1日經(jīng)搶救無效死亡，45人不同程度的中毒，經(jīng)濟損失達250多萬元。煉油廠烷基化車間為了確保舊烷基化裝置的拆除工作安全順利進行，計劃對該裝置進行徹底工藝處理。，火焰烘烤橫穿電纜溝內(nèi)的廢棄的529毫米管線外壁1小時21分，使管線內(nèi)溫度達到了天然氣和氧氣的反應(yīng)溫度，放出大量熱量，致使管線內(nèi)氣體壓力升高，超過了廢棄的529毫米管線端口焊接盲板承受壓力，盲板炸飛，可燃氣體沖出廢棄的529毫米管線，由于5爐蓄熱室墻體阻擋，噴出的可燃氣體向上和反向擴散，遇爐窯明火再次發(fā)生爆燃，是造成這次特大傷亡事故的直接原因。公司員工為防止爐窯內(nèi)高溫玻璃液降溫過快引起生產(chǎn)事故，按操作規(guī)程利用供氣備用系統(tǒng)加熱護爐。二、事故經(jīng)過2000年2月18日晚10時37分，三車間電纜溝內(nèi)可燃氣體爆燃，將車間內(nèi)電纜溝中間人孔和西側(cè)人孔蓋板沖開，車間主任張尤鶴發(fā)現(xiàn)后，一邊派人通知領(lǐng)導(dǎo)，一邊趕往配電室通知停電。每座爐窯建有四條玻璃拉管生產(chǎn)線，有蓄熱室、工作池、料道、風(fēng)機、燃燒系統(tǒng)、電熔化等部門組成；其爐窯所需熱能來源于燃燒系統(tǒng)和電熔化兩部分產(chǎn)生的熱量。管道腐蝕或閥門、接口損壞漏氣。用燃氣時，室內(nèi)廚房、洗浴間、臥室門均未關(guān)，有毒氣體在室內(nèi)流串。原因分析：因該用戶用木板將灶具下方的燃氣管道包封起來，所以造成燃氣泄露不容易被及時發(fā)現(xiàn)。由于私改的管道連接不符合技術(shù)要求，造成燃氣泄漏。五、閥門未關(guān)嚴，造成燃氣泄漏，引發(fā)燃氣爆炸事故。二、私自違規(guī)安裝熱水器造成燃氣爆炸事故2003年元月19日半夜1點左右。關(guān)火后，閥門未關(guān)嚴。連接灶具的膠管老化龜裂或兩端松動漏氣。2002年12月26日晨：7：00左右，城區(qū)某校學(xué)生食堂因炊事員脫崗長達2小時，未及時發(fā)現(xiàn)燃氣泄漏，爐膛內(nèi)的火焰引發(fā)燃氣發(fā)生爆炸，將廚房內(nèi)的廚具、燈具、水管、電線、頂棚、土灶等不同程度損毀。1997年元月23日，某礦一對老年夫婦在浴室內(nèi)沐浴。八、違章操作，引發(fā)燃氣爆炸事故。此用戶在發(fā)生燃氣泄漏爆炸事故時及時關(guān)閉表前閥門，切斷氣源，防止了天然氣進一步的泄漏，使事故得到了有效控制。嚴禁在臥室、廁所安裝熱水器等燃氣設(shè)施。其它原因造成的漏氣。在6爐中間有一條南北走向，、。由于火源在電纜溝內(nèi)，難于撲救，公司打電話通知文留鎮(zhèn)政府，請求支援。由于電纜溝著火，火焰烘烤橫穿電纜溝內(nèi)的廢棄529毫米管線外壁，使管線內(nèi)溫度達到了天然氣和氧氣的反應(yīng)溫度，管線內(nèi)的天然氣和氧氣發(fā)生氧化反應(yīng)，放出大量熱量，致使管線內(nèi)氣體壓力升高，超過了廢棄529毫米管線端口焊接盲板的承受壓力，盲板炸飛，可燃氣體沖出529毫米管線。17：10分，煉油廠北圍墻外西固環(huán)形東路，發(fā)生一起H2S氣體泄漏導(dǎo)致人員中毒的重大事故。由于從廢酸沉降槽（容－7）人孔處用蒸汽往復(fù)泵不上量，張某等三人決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油。事故發(fā)生后，我們深刻剖析事故發(fā)生的深層次原因。在試通管線過程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。安全員鎖某做為車間現(xiàn)場安全監(jiān)督人員，對車間主任的違章指揮、操作人員的違章作業(yè)視而不見，沒有認真履行安全監(jiān)督職責(zé)，沒有對違章現(xiàn)象進行及時的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成為違章作業(yè)者。但在作業(yè)執(zhí)行過程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，如果在作業(yè)前分析出變更方案存在的風(fēng)險，對變更可能導(dǎo)致的風(fēng)險制訂有效控制措施，就可完全避免事故的發(fā)生。含硫污水硫化氫吸收塔由于設(shè)計原因，經(jīng)常出現(xiàn)堿結(jié)晶，系統(tǒng)運行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差；同時含硫污水系統(tǒng)觀察井沒有及時進行封閉。四、事故責(zé)任者處理：烷基化車間主任、管理工程師、安全員在試通管線過程中違章操作、違章指揮，對事故負直接責(zé)任。給予公司總經(jīng)理、主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政記過處分。工作完成后，含硫污水量由原來的150立方/小時降為50立方/小時。⑴ 堅持以人為本抓管理，強化教育培訓(xùn)考核，用先進文化引領(lǐng)，全面提高員工安全意識、行為安全、安全技能水平，確保人的可靠。三是進一步完善反違章的手段，全面推行“停止作業(yè)卡”制度，賦予員工安全的權(quán)利，使每一位員工時刻自覺關(guān)注自身的安全和健康、他人的安全健康，自覺遵守制度和規(guī)程，約束自身行為，保障個人、他人和企業(yè)的安全，確保