【正文】 同時(shí)本人授權(quán)任何醫(yī)院或其他知情機(jī)構(gòu)或知情人士向中國平安人壽保險(xiǎn)公司提供與本次理賠申請有關(guān)的一切資料（包括病歷、司法證明材料等）。若指定醫(yī)院有不合理收費(fèi)行為或者違反當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療主管部門的有關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)公司將有權(quán)在合同期內(nèi)取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并通知投保人。每一被保險(xiǎn)人的意外身故及意外殘疾保險(xiǎn)金的累計(jì)給付金額以其意外傷害保險(xiǎn)金額為限。被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故導(dǎo)致《殘疾程度與給比例表》所列殘疾程度兩項(xiàng)以上者，保險(xiǎn)人給付各對應(yīng)項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和。此外，對被保險(xiǎn)人或連帶被保險(xiǎn)人按當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（含公費(fèi)和勞保）管理部門規(guī)定屬于自費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。相應(yīng)理賠申請資料請按診治日期、診治順序依次訂附在本申請書后，勿粘貼。經(jīng)*******，現(xiàn)******。u 理賠需提供的材料：l 意外傷害醫(yī)療 填寫《團(tuán)體人身保險(xiǎn)理賠申請書》，并在索賠類型中勾“意外醫(yī)療”； 被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件；門診就醫(yī)的提供門診發(fā)票原件、發(fā)票明細(xì)原件、及當(dāng)天病史復(fù)印件（參門診）；住院就醫(yī)的提供住院發(fā)票原件、藥品明細(xì)、出院小結(jié)，化驗(yàn)報(bào)告等（參住院）。被保險(xiǎn)人因第三者造成傷害而引起的醫(yī)療費(fèi)用中依法由第三者承擔(dān)的部分，保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。第二部分 保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除一、保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)導(dǎo)致身故，保險(xiǎn)人按其保險(xiǎn)金額給付“意外身故保險(xiǎn)金”，對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。對部分診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病等），因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診可酌情限1個(gè)月內(nèi)用量。每次門診（同一天、因同一種疾病在同一家醫(yī)院就診歸為一次門診）需分欄填寫，員工與家屬同時(shí)索賠時(shí)請分別填寫本申請書。如需銀行轉(zhuǎn)帳，本人同時(shí)聲明授權(quán)中國平安人壽保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)賠償金直接劃入被保險(xiǎn)人提供的上述銀行帳戶，并同意負(fù)責(zé)因非中國平安人壽保險(xiǎn)公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)帳不成功的后果。）l 住院醫(yī)療及一般住院津貼 填寫《團(tuán)體人身保險(xiǎn)理賠申請書》，并在右上角寫上“請退住院發(fā)票原件”；（填寫樣張見附頁）被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件；住院發(fā)票原件及復(fù)印件；藥品明細(xì)清單；出院小結(jié)復(fù)印件及相關(guān)診斷書的復(fù)印件。：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害或因疾病，經(jīng)醫(yī)院診治必須住院治療，保險(xiǎn)公司每次按被保險(xiǎn)人住院天數(shù)減去3天給付“一般住院津貼”。17 / 17封一：員工福利手冊2006年度中國科學(xué)院上海硅酸鹽研究所目 錄第一部分 保險(xiǎn)利益………………………………………………第二部分 保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除………………… ……..… 保險(xiǎn)責(zé)任………………… …… ..… 責(zé)任免除………………… … …..… 門診、急診以及住院醫(yī)療保險(xiǎn)理賠須知……………第三部分 理賠申請指引………………………………… ……附…………………………………………………… … ……………員工福利手冊為了更好地保障員工在遭受意外傷害或患病時(shí)的經(jīng)濟(jì)利益，中國科學(xué)院上海硅酸鹽研究所為全體在職職工在中國平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司（以下稱保險(xiǎn)公司）投保了人身保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)。全年保險(xiǎn)給付天數(shù)最多為30天。理賠申請?zhí)顚懰髻r金額時(shí)請扣除分類自付、自費(fèi)、統(tǒng)籌支付等費(fèi)用。 理賠申請人簽章：* * * * 年 * 月 * 日以下欄位由中國平安人壽保險(xiǎn)公司理賠受理人員填寫本