【正文】 公司現(xiàn)收到理賠申請(qǐng)材料如下：□保單憑證原件/復(fù)印件 （ ）份 □醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件/復(fù)印件 （ ）份*以下送審材料均為復(fù)印件□事故者身份證明 （ ）份 □喪葬、火化證明（ ）份 □醫(yī)療費(fèi)結(jié)算明細(xì) （ ）份□受益人身份證明 （ ）份 □授權(quán)委托書 （ ）份 □疾病診斷書 （ ）份□受益人關(guān)系證明 （ ）份 □代理人身份證明（ ）份 □病歷、出院小結(jié) （ ）份□居民死亡證明 （ ）份 □意外事故證明 （ ）份 □處方 （ ）份□戶口注銷證明 （ ）份 □殘疾鑒定報(bào)告 （ ）份 □病理/血液/影像報(bào)告 （ ）份□其他注：對(duì)上述復(fù)印件，必要時(shí)本公司可要求提供原件附檢還需補(bǔ)充提供的證明材料： 理賠受理人員簽收： 年 月 日補(bǔ)充材料收到的時(shí)間及簽收： 本手冊(cè)由中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司免費(fèi)贈(zèng)送如該手冊(cè)內(nèi)容與保險(xiǎn)條款及雙方簽訂的協(xié)議有歧義或者相違背的地方，以條款或者投保人與保險(xiǎn)人簽訂的協(xié)議為準(zhǔn)。）附 團(tuán)體門診醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書 索賠申請(qǐng)指引：請(qǐng)清楚、完整、正確的填寫員工或家屬資料（家屬如為未成年人無身份證號(hào)碼請(qǐng)?zhí)顚懗錾掌冢＃ǘ┽t(yī)療險(xiǎn)責(zé)任免除詳見《門診、急診以及住院醫(yī)療保險(xiǎn)理賠須知》三、門診、急診以及住院醫(yī)療保險(xiǎn)理賠須知一、 門診用藥量限制——超過以下用藥量限制的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：急診限3天用量，一般門診限7天用量，門診慢性病限14天用量。第一部分 保險(xiǎn)利益本所投保的項(xiàng)目如下：保險(xiǎn)項(xiàng)目保險(xiǎn)金額（元）賠付比例備注意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金15000100%無免賠補(bǔ)充門急診醫(yī)療保險(xiǎn)金200070%年免賠400元補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)金200070%無免賠一般住院津貼80元/日全年合計(jì)30天3天免賠(每次)請(qǐng)持醫(yī)?？?，往指定醫(yī)院就診，提供醫(yī)保發(fā)票、發(fā)票明細(xì)及相應(yīng)病史。：被保險(xiǎn)人因意外傷害或者因疾病所發(fā)生的由其個(gè)人自負(fù)的符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門有關(guān)規(guī)定的合理門急診醫(yī)療費(fèi)用(包括藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)和材料費(fèi))，保險(xiǎn)人對(duì)保單年度內(nèi)超過人民幣400元以上部分，按70%比例賠付，每日賠付以400元為限，全年累計(jì)金額以2000元為限。意外事故相關(guān)證明l 門診、急診醫(yī)療將門診發(fā)票（帶右半頁(yè)的明細(xì)）原件，按日期順序排列；將相應(yīng)病史或檢查報(bào)告復(fù)印件，按日期順序排列（缺當(dāng)天病史的發(fā)票不得理賠）；被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件；填寫《團(tuán)體門診醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書》（按日期順序）；（填寫樣張見附頁(yè)） （注：門診發(fā)票原件不予退還）理賠申請(qǐng)?zhí)顚懰髻r金額時(shí)請(qǐng)扣除掛號(hào)費(fèi)、工本費(fèi)、煎藥費(fèi)、分類自付、自費(fèi)、附加支付等費(fèi)用。特此申賠！被保險(xiǎn)人現(xiàn)狀：□已痊愈□治療中□死亡或殘疾□其他保險(xiǎn)事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □是（請(qǐng)附材料）□否保險(xiǎn)事故者如身故，是否已驗(yàn)明死因 □是（請(qǐng)附報(bào)告）□否被保險(xiǎn)人有否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、其它福利保障計(jì)劃等其它途徑的給付及補(bǔ)償，如有，請(qǐng)?jiān)斒觯罕ｋU(xiǎn)金領(lǐng)取方式：□委托 （單位/個(gè)人） □自領(lǐng) □銀行轉(zhuǎn)帳（銀行帳戶僅限被保險(xiǎn)人本人帳戶，死亡給付不提供銀行轉(zhuǎn)帳；銀行轉(zhuǎn)帳需詳細(xì)填寫開戶銀行、戶名、帳號(hào)） 開戶銀