【正文】 ***原因，于*年*月*日入住*****醫(yī)院進行治療。每次門診（同一天、因同一種疾病在同一家醫(yī)院就診歸為一次門診）需分欄填寫，員工與家屬同時索賠時請分別填寫本申請書。保險公司審核將理賠款轉(zhuǎn)入指定個人銀行賬戶中員工如有任何問題， 可詢問聯(lián)絡(luò)人或撥打保險公司咨詢電話。對部分診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、心臟病等），因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診可酌情限1個月內(nèi)用量。被保險人不論一次或多次發(fā)生意外傷害保險事故，保險人均按規(guī)定分別給付“意外傷害醫(yī)療保險金”，但累計給付金額以不超過該被保險人的保險金額為限，累計給付金額達到其保險金額時，對該被保險人保險責(zé)任終止。第二部分 保險責(zé)任與責(zé)任免除一、保險責(zé)任：被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)導(dǎo)致身故，保險人按其保險金額給付“意外身故保險金”，對該被保險人的保險責(zé)任終止。：被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)導(dǎo)致《平安團體意外傷害保險條款》上的《殘疾程度與給付比例表》所列的殘疾程度之一者，保險人按其保險金額乘以該表所列比例給付“意外殘疾保險金”。被保險人因第三者造成傷害而引起的醫(yī)療費用中依法由第三者承擔(dān)的部分，保險人不負給付保險金責(zé)任。上次門診有兩天以上余量，本次門診不可重復(fù)續(xù)用相同藥品。u 理賠需提供的材料：l 意外傷害醫(yī)療 填寫《團體人身保險理賠申請書》，并在索賠類型中勾“意外醫(yī)療”； 被保險人身份證復(fù)印件；門診就醫(yī)的提供門診發(fā)票原件、發(fā)票明細原件、及當(dāng)天病史復(fù)印件（參門診）；住院就醫(yī)的提供住院發(fā)票原件、藥品明細、出院小結(jié)，化驗報告等（參住院）。費用類別填寫：1門急診費用、2生育費用、3體檢費用、4意外醫(yī)療費用、5其他。經(jīng)*******，現(xiàn)******。本人授權(quán)任何單位或個人均可向中國平安人壽保險公司提供與本次理賠申請有關(guān)的一切資料（包括病歷、司法證明材料等）。相應(yīng)理賠申請資料請按診治日期、診治順序依次訂附在本申請書后，勿粘貼。（說明：掛號費、工本費、煎藥費、分類自付、自費是醫(yī)保規(guī)定中不可報銷的部分；附加支付是醫(yī)院向醫(yī)保結(jié)算的費用，雖打印在發(fā)票上，但未向病人收費。此外，對被保險人或連帶被保險人按當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險（含公費和勞保）管理部門規(guī)定屬于自費項目的醫(yī)療費用，保險公司不負給付保險金責(zé)任。： 被保險人因意外傷害或者因疾病進行住院治療所發(fā)生的由其個人自負的符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門有關(guān)規(guī)定的合理住院醫(yī)療費用(包括藥品費、治療費、檢查費、材料費)，保險人按 70%比例賠付，累計給付金額以2000元為限。被保險人因同一意外傷害事故導(dǎo)致《殘疾程度與給比例表》所列殘疾程度兩項以上者，保險人給付各對應(yīng)項殘疾保險金之和。本福利保障手冊介紹了上述兩類保險的主要內(nèi)容及有關(guān)索賠程序，以確保廣大員工獲得良好的服務(wù)。每一被保險人的意外身故及意外殘疾保險金的累計給付金額以其意外傷害保險金額為限。 二、責(zé)任免除（一）非醫(yī)療險責(zé)任免除、受益人對被保險人故意殺害、傷害；、自殺或故意自傷；、醉酒，服用、吸食或注射毒品；、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具；、分娩；、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故；，私自服用、涂用、注射藥物；、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動；（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間；、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；、核輻射或核污染。若指定醫(yī)院有不合理收費行為或者違反當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療主管部門的有關(guān)規(guī)定，保險公司將有權(quán)在合同期內(nèi)取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并通知投保人。（說明：分類自付、自費是醫(yī)保規(guī)定中不可報銷的部分； 統(tǒng)籌支付是醫(yī)院向醫(yī)保結(jié)算的費用，雖打印在發(fā)票上，但未向病人收費。同時本人授權(quán)任何醫(yī)院或其他知情機構(gòu)或知情人士向中國平安人壽保險公司提供與本次理賠申請有關(guān)的一切資料（包括病歷、司法證明材料等）。