【正文】 ***原因，于*年*月*日入住*****醫(yī)院進(jìn)行治療。每次門診（同一天、因同一種疾病在同一家醫(yī)院就診歸為一次門診）需分欄填寫，員工與家屬同時(shí)索賠時(shí)請(qǐng)分別填寫本申請(qǐng)書。保險(xiǎn)公司審核將理賠款轉(zhuǎn)入指定個(gè)人銀行賬戶中員工如有任何問(wèn)題， 可詢問(wèn)聯(lián)絡(luò)人或撥打保險(xiǎn)公司咨詢電話。對(duì)部分診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病（如高血壓、糖尿病、心臟病等），因治療需要長(zhǎng)期連續(xù)服用同一類藥物的，門診可酌情限1個(gè)月內(nèi)用量。被保險(xiǎn)人不論一次或多次發(fā)生意外傷害保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人均按規(guī)定分別給付“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金”，但累計(jì)給付金額以不超過(guò)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限，累計(jì)給付金額達(dá)到其保險(xiǎn)金額時(shí)，對(duì)該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止。第二部分 保險(xiǎn)責(zé)任與責(zé)任免除一、保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)導(dǎo)致身故，保險(xiǎn)人按其保險(xiǎn)金額給付“意外身故保險(xiǎn)金”，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)導(dǎo)致《平安團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》上的《殘疾程度與給付比例表》所列的殘疾程度之一者，保險(xiǎn)人按其保險(xiǎn)金額乘以該表所列比例給付“意外殘疾保險(xiǎn)金”。被保險(xiǎn)人因第三者造成傷害而引起的醫(yī)療費(fèi)用中依法由第三者承擔(dān)的部分，保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。上次門診有兩天以上余量，本次門診不可重復(fù)續(xù)用相同藥品。u 理賠需提供的材料：l 意外傷害醫(yī)療 填寫《團(tuán)體人身保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書》，并在索賠類型中勾“意外醫(yī)療”； 被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件；門診就醫(yī)的提供門診發(fā)票原件、發(fā)票明細(xì)原件、及當(dāng)天病史復(fù)印件（參門診）；住院就醫(yī)的提供住院發(fā)票原件、藥品明細(xì)、出院小結(jié)，化驗(yàn)報(bào)告等（參住院）。費(fèi)用類別填寫：1門急診費(fèi)用、2生育費(fèi)用、3體檢費(fèi)用、4意外醫(yī)療費(fèi)用、5其他。經(jīng)*******，現(xiàn)******。本人授權(quán)任何單位或個(gè)人均可向中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)公司提供與本次理賠申請(qǐng)有關(guān)的一切資料（包括病歷、司法證明材料等）。相應(yīng)理賠申請(qǐng)資料請(qǐng)按診治日期、診治順序依次訂附在本申請(qǐng)書后，勿粘貼。（說(shuō)明：掛號(hào)費(fèi)、工本費(fèi)、煎藥費(fèi)、分類自付、自費(fèi)是醫(yī)保規(guī)定中不可報(bào)銷的部分；附加支付是醫(yī)院向醫(yī)保結(jié)算的費(fèi)用，雖打印在發(fā)票上，但未向病人收費(fèi)。此外，對(duì)被保險(xiǎn)人或連帶被保險(xiǎn)人按當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（含公費(fèi)和勞保）管理部門規(guī)定屬于自費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。： 被保險(xiǎn)人因意外傷害或者因疾病進(jìn)行住院治療所發(fā)生的由其個(gè)人自負(fù)的符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門有關(guān)規(guī)定的合理住院醫(yī)療費(fèi)用(包括藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi))，保險(xiǎn)人按 70%比例賠付，累計(jì)給付金額以2000元為限。被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故導(dǎo)致《殘疾程度與給比例表》所列殘疾程度兩項(xiàng)以上者，保險(xiǎn)人給付各對(duì)應(yīng)項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和。本福利保障手冊(cè)介紹了上述兩類保險(xiǎn)的主要內(nèi)容及有關(guān)索賠程序，以確保廣大員工獲得良好的服務(wù)。每一被保險(xiǎn)人的意外身故及意外殘疾保險(xiǎn)金的累計(jì)給付金額以其意外傷害保險(xiǎn)金額為限。 二、責(zé)任免除（一）非醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任免除、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人故意殺害、傷害；、自殺或故意自傷；、醉酒，服用、吸食或注射毒品；、無(wú)照駕駛及駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；、分娩；、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故；，私自服用、涂用、注射藥物；、跳傘、攀巖運(yùn)動(dòng)、探險(xiǎn)活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈陽(yáng)性）期間；、軍事行動(dòng)、暴亂或武裝叛亂；、核輻射或核污染。若指定醫(yī)院有不合理收費(fèi)行為或者違反當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療主管部門的有關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)公司將有權(quán)在合同期內(nèi)取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并通知投保人。（說(shuō)明：分類自付、自費(fèi)是醫(yī)保規(guī)定中不可報(bào)銷的部分； 統(tǒng)籌支付是醫(yī)院向醫(yī)保結(jié)算的費(fèi)用，雖打印在發(fā)票上，但未向病人收費(fèi)。同時(shí)本人授權(quán)任何醫(yī)院或其他知情機(jī)構(gòu)或知情人士向中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)公司提供與本次理賠申請(qǐng)有關(guān)的一切資料（包括病歷、司法證明材料等）。