【正文】 MMS 的優(yōu)點是能夠即刻在顯微鏡下觀察腫瘤的切緣。 廣泛局部切除（wide local excision，WLE） 廣泛局部切除是治療 DFSP 的主要手段。免疫組織化學檢測 FS 的 CD34 為陰性，可以此來鑒別 DFSP 和 FS。根據(jù)AJCC 分期系統(tǒng)，大部分 DFSP 是ⅠA 或ⅠB 期。通常需要進行病理活檢，組織學分析結(jié)合免疫組化才能確診。萎縮型DFSP 在小組織的樣本中很難診斷，因為相比典型的 DFSP，它只有很少的細胞組織。Bednar 瘤很少見，只占全部 DFSP 的1%。約 50%的 DFSP 發(fā)生在軀干，近端肢體是第二常見的部位，占 20%——35%。在 10%20%的 DFSP 病例中都有既往損傷史[8]。88:2711–2720.[16] Ryan C. Fields，Meera Hameed，LiXuan Qin et al：Dermatofibrosara protuberans (DFSP): Predictors of Recurrence and the Use of Systemic Therapy. Ann Surg Oncol (2022) 18:328–336[17] Lemm D, M252。單因素分析和多因素分析均顯示手術(shù)旁開距離和切除深度顯著影響患者的術(shù)后復發(fā)率，是影響復發(fā)率的獨立因素。應用伊馬替尼治療 DFSP 的適合藥量還不明確。Henning Willers 在綜述中歸納出了放療的適應癥：（1）切除范圍不夠充分，或切緣可疑陽性的病人。主要的缺點為：（1）對于擴大切除的范圍沒有明確的定論。術(shù)后回訪 1 年，無復發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移。Farma JM[21]發(fā)現(xiàn)切除深度顯著影響復發(fā)率，且不受腫瘤病理學類型的影響。Ryan C. Fields 通過病例回顧研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生于頭頸部和四肢的腫瘤復發(fā)率顯著高于發(fā)生于軀干的腫瘤，但是多因素分析顯示腫瘤位置不是影響復發(fā)率的獨立因素[16]。腫塊可能是孤立的，也可表現(xiàn)為多個腫塊融合成片狀。腫塊大小，腫塊位置，既往復發(fā)次數(shù)對復發(fā)率的影響無明顯統(tǒng)計學差異，具體見表3。F：術(shù)后 4 年，腫瘤無復發(fā)，患者對外形滿意。術(shù)后 2 月，腫塊再次復發(fā)。D：10 天后去除封閉負壓材料。見圖 4。 2 例患者術(shù)后常規(guī)病理提示“基底切緣陽性” ，這 2 例患者術(shù)后均行 2 次放療。腫塊最小 *，最大 10*5cm，多數(shù)腫塊直徑小于 5cm。收集病人的人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)，既往復發(fā)史，腫塊大小，腫塊位置，旁開距離及切除深度等數(shù)據(jù)并進行分析。IB 期，腫瘤侵犯皮下筋膜及肌層。DFSP 的發(fā)病率男性略高于女性，在各個年齡段均可發(fā)病。切除深度達到淺筋膜，復發(fā)率為 %；切除深度達到深筋膜，復發(fā)率為 %；切除深度達到肌肉，復發(fā)率為 %。她高超的醫(yī)術(shù)，忘我的敬業(yè)精神，激勵我不斷向上攀登。本人授權(quán) 浙江大學 可以將學位論文的全部或部分內(nèi)容編入有關(guān)數(shù)據(jù)庫進行檢索和傳播，可以采用影印、縮印或掃描等復制手段保存、匯編學位論文。應用卡方檢驗進行單因素分析，應用 Logistic 回顧分析進行多因素分析。這種變形導致 17 號染色體的膠原 1 型蛋白 a1 鏈（ COL1A1）基因與 22 號染色體的血小板源性生長因子B 鏈（ PDGFB）基因融合。而且有的專家認為在術(shù)中冰凍切片下腫瘤細胞的形態(tài)有變化，依靠術(shù)中冰凍切片來判斷基底是不可靠的。初發(fā)病人 27 例，復發(fā)病人 22 例，分別占 %和 %。腫塊周圍有時可見數(shù)個衛(wèi)星灶。見圖 3。把帶吸引管的醫(yī)用海綿修剪成適當大小覆蓋在皮片上，薄膜覆蓋黏貼，防止漏氣。1 例患者在切口拉攏縫合后 2 周切口例開，再次行植皮手術(shù)。3. 隨訪術(shù)后回訪 4 年，腫瘤無復發(fā)，患者對皮瓣外形滿意。1 例患者術(shù)后 4 年被確診為胃癌。隆突性皮膚纖維肉瘤誤診率較高的原因主要為以下兩點：（1）隆突性皮膚纖維肉瘤是一種低度惡性的軟組織腫瘤，早期無明顯臨床癥狀，患者通常在發(fā)病數(shù)月甚至數(shù)年后才就診。浙江大學碩士學位論文 討論162. 隆突性皮膚纖維肉瘤復發(fā)率的影響因素：隆突性皮膚纖維肉瘤的特點是有較高的術(shù)后復發(fā)率。因此擴大切除對隆突性皮膚纖維肉瘤的術(shù)后復發(fā)率有重要影響。這種類型的腫瘤表現(xiàn)為區(qū)域性低分化的腫瘤細胞，伴隨分顯著增加的細胞異型性和有絲分裂率增加。本次研究還觀察到，復發(fā)病人無腫瘤時間為 3 月3 年。本次病例回顧中的 49 例病人均行擴大切除法。這種變形導致 17 號染色體的膠原 1 型蛋白 a1 鏈（COL1A1）基因與22 號染色體的血小板源性生長因子 B 鏈（PDGFB）基因融合。本次研究中無患者應用伊馬替尼治療。7:696704.[6] Naeem R, Lux M, Huang S, Naber S, et al. Ring chromosomes in dermatofibrosara protuberans are posed of interspersed sequences from chromosomes 17 and 22. Am J Pathol 1995。盡管如此，DFSP 仍然是最常見的侵犯皮膚的肉瘤[4]。部分病程呈萎縮性凹陷樣疤痕。腫瘤呈觸角狀向下浸潤，深入皮下脂肪層，形成蜂房樣結(jié)構(gòu)[12]。免疫組織化學：CD34 陽性。這種變形導致 17 號染色體的膠原 1 型蛋白 a1 鏈（COL1A1）基因與 22 號染色體的血小板源性生長因子 B 鏈（PDGFB）基因融合。在治療前進行胸片檢查是保險的做法。很多研究表明 CD34 在 DFSP 中強烈表達。預后和治療DFSP 呈局部侵襲性生長，很少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。因此許多學者建議擴大切除范圍控制在 3cm為宜。應用 MMS 技術(shù)可以精確的描繪腫瘤的邊緣，切除腫瘤潛行生長的部分，保留正常組織，對發(fā)生在頭頸部的 DFSP 患者尤其重要。這也是 NCCN 的推薦切緣寬度[28]。免疫組織化學：S100，CD34，均陽性。這些年來，用免疫組化檢查 CD34 和凝血因子Ⅷa 來鑒別 DF 和 DFSP?？傮w上來說，總轉(zhuǎn)移率接近 1%[20]。在 90%的 DFSP 中都發(fā)現(xiàn)了第 17 號和第 22 號染色體的重組。在病理上，GCF 多位于真皮層，侵犯皮下組織。E 染色下的典型表現(xiàn)為皮膚梭型細胞增生，滲入皮下脂肪層。經(jīng)過一段時間，可能為數(shù)月至數(shù)十年，腫瘤逐漸變大成為單個或多個結(jié)節(jié)，也可發(fā)展成多個結(jié)節(jié)融合成塊狀。手術(shù)根治性切除是主要的治療手段。17:247– 52.[4] Criscione V, Weinstock M. Descriptive epidemiology of dermatofibrosara protuberans in the United States, 1973 to 2022. J Am Acad Dermatol 2022。沒有發(fā)生治療相關(guān)的死亡。希望在以后的臨床工作中，能收集更多病例，進行術(shù)后放療對患者復發(fā)率乃至生存率的影響作進一步研究。手術(shù)時間長，手術(shù)醫(yī)生需多次出入手術(shù)室，對于巨大的腫瘤可能需要數(shù)天的時間來等待病理結(jié)果。另一個可能的原因是既往復發(fā)史與手術(shù)方式存在交互作用。本次病例回顧的 49 例病人中，33 例切除深度都達到了肌肉層及以下，復發(fā)率明顯低于對照組，取得了良好的效果。通過擴大切除后（旁開距離至少 3cm） ，復發(fā)率降低到 0%30%[1819]。大多數(shù)隆突性皮膚纖維肉瘤 CD34 陽性或強陽性，敏感性為 89%100%[13]。這些病人首次就診時并未引起臨床醫(yī)生足夠的重視，多數(shù)病人僅行局部切除。平均復發(fā)時間為 16 個月（范圍 3 個月3 年） 。繼續(xù)擴大切除 ，切除鼻背軟組織至骨面。3. 術(shù)后并發(fā)癥1 例行軸型皮瓣移植術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死，清創(chuàng)后再次行植皮術(shù)。得到陰性結(jié)果后，在適當部位取薄中厚皮片，皮片打孔，形成網(wǎng)狀皮片。標記腫瘤的四周及基底切緣，送術(shù)中冰凍。質(zhì)軟，表面凹凸不平，表面可有毛發(fā)生長。其中男性 22 例，占 %，女性 27 例，占 %。Mohs 顯微描記手術(shù)法的優(yōu)點是相對于傳統(tǒng)術(shù)式，有更低的復發(fā)率，并且能保留更多的正常組織。在 90%的 DFSP 中都發(fā)現(xiàn)了第 17 號染色體和第 22 號染色體的轉(zhuǎn)位。多因素分析顯示擴大切除范圍和切除深度是影響患者術(shù)后復發(fā)率的獨立因素。應用 對各種影響 DFSP 復發(fā)率的臨床病理學因素進行單因素和多因素分析。與我一同工作的同志對本研究所做的任何貢獻均已在論文中作了明確的說明并表示謝意。感謝顧子春師兄，陳力師兄，馬菁晶師姐，何星醫(yī)師，徐法偉醫(yī)師在繁忙的臨床工作之余給我的耐心幫助和大力支持。多因素分析顯示，浙江大學碩士學位論文 中文摘要旁開距離，切除深度是腫瘤復發(fā)率的獨立影響因素。經(jīng)過一段休眠期，腫塊可快速生長。手術(shù)切除是 DFSP 的首選治療方法。2. 定義就診于浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院前未經(jīng)治療或僅經(jīng)過局部活檢的病人被定為“初發(fā)”病人。浙江大學碩士學位論文 臨床資料3表 1 49 例患者的基本臨床資料臨床特點 性別 年齡（歲） 腫塊位置 腫塊大小 既往復發(fā)男 女 ≤50 〉50頭頸部軀干 四肢 ≤5cm510cm初發(fā)復發(fā)病人數(shù)（n）22 27 33 16 9 34 6 38 11 27 22百分比（%） 1：DFSP 可表現(xiàn)為位于皮膚表面的緩慢生長的腫塊，經(jīng)過一段較長時間的靜止期后，可突然加快生長。26 例患者接受擴大切除治療。 B：按照標記線完整切除腫瘤，術(shù)中冰凍示四周及基底切緣陰性浙江大學碩士學位論文 治療方法7后，再關(guān)閉切口。得到陰性結(jié)果后，設計適合的皮瓣，移植修補創(chuàng)面。切除面積 2**，術(shù)中冰凍示：“纖維組織來源腫瘤，低度惡性”。用 Logistic 回歸分析對各因素對復發(fā)率的影響程度進行多因素分析。結(jié)果旁開距離和切除深度2 個因素進入回歸模型，是影響隆突性皮膚纖維肉瘤復發(fā)率的獨立因素。除了上述這些特征性的臨床表現(xiàn)，隆突性皮膚纖維肉瘤的確診主要依靠病理切片。經(jīng)過統(tǒng)計，發(fā)生不同部位的隆突性皮膚纖維肉瘤復發(fā)率無明顯統(tǒng)計學差異（p=） 。伴隨纖維肉瘤變的隆突性皮膚纖維肉瘤病例，腫瘤表現(xiàn)出更強的侵襲性，更易向下浸潤。有研究認為有既往復發(fā)史的隆突性皮膚纖維肉瘤表現(xiàn)出更強的侵襲性，有更高的復發(fā)率。Mohs 顯微描記手術(shù)法是另一種有效的治療手段。 （3）不愿接受手術(shù)的病人。大多數(shù)學者認為在應用伊馬替尼治療前需進行 COL1A1PDGFB 融合基因的檢測。對于腫瘤位于頭面部的患者，Mohs 顯微描記手術(shù)可能更適合。17:2112–8.浙江大學碩士學位論文 綜述24綜 述隆突性皮膚纖維肉瘤的診斷和治療進展馮 嘯 綜述 李 華 審校隆突性皮膚纖維肉瘤（Dermatofibrosara protuberans，DFSP）是一種少見的軟組織腫瘤，具有局部侵襲性。浙江大學碩士學位論文 綜述25臨床表現(xiàn)DFSP 的臨床表現(xiàn)隨著疾病的階段而改變。DFSP 也可發(fā)生在外陰。 黏液變性型（myxoid variat） 最常見，以復發(fā)病人多見。肉瘤變的梭形瘤細胞呈束狀或魚骨樣排列、細胞密度增大，核異型性增加，核深染，核分裂象較多。被診斷為 DFSP 的病人，需要進行詳細的病史采集，系統(tǒng)回顧，體格檢查。包括神經(jīng)纖維瘤，平滑肌瘤，表皮腫瘤，惡性黑色素細胞瘤，基底細胞癌，瘢痕疙瘩，硬纖維瘤，卡波希肉瘤，纖維肉瘤，皮膚纖維瘤，結(jié)節(jié)性筋膜炎和結(jié)節(jié)病。這兩種特點在 DFSP 中都不存在。通過擴大切除后，復發(fā)率較前降低。因為 DFSP 是一種不對稱生長的腫瘤。 Mohs 顯微描記手術(shù)（Mohs micrographic surgery，MMS） 盡管 WLE 是 DFSP 治療的選擇。國外文獻數(shù)據(jù)表明 DFSP 切除后有復發(fā)率高達 26%60%[25]。腫瘤異型性明顯，核大，核仁增多，有絲分裂增多。DFSP 在 2022 年被加入到美國腫瘤聯(lián)合委員會（AJCC）的軟組織腫瘤分期系統(tǒng)[22]。在大多數(shù)沒有發(fā)現(xiàn) t（17；22）的DFSP 的病例中，仍然發(fā)現(xiàn) 22 號染色體的轉(zhuǎn)位，包括了 PDFGB 基因[19]。表皮組織通常正常，或輕度萎縮。DFSP 存在多種病理學變種，具體如下。但在一些病程較長的病例，腫瘤可能于深面的骨及筋膜粘連[9]。最近的一項 2885 病例的流行病學研究發(fā)現(xiàn) DFSP 在黑人中的發(fā)病率約為白人的兩倍[6]。54:860 – 72.[13] Silverman J, Tamsen A. CD34 and factor XIIIapositive microvascular dendritic cells and the family of fibrohisti