【正文】 瘤的診斷和治療進展馮 嘯 綜述 李 華 審校隆突性皮膚纖維肉瘤（Dermatofibrosara protuberans，DFSP）是一種少見的軟組織腫瘤，具有局部侵襲性。147:15 53– 8.[7] Simon M, Pedeutou r F, Sirvent N, Grosgee J, et al. Deregulation of the platelet derived growth factor Bchain gene via fusion with collagen gene COL1A1 in dermatofibrosara protuberans and giantcell fibroblastoma. Nat Ge 1997。對于腫瘤位于頭面部的患者，Mohs 顯微描記手術可能更適合。希望在進一步的臨床研究中，可以對確診為 DFSP 的患者進行 COL1A1PDGFB 融合基因的檢測。大多數(shù)學者認為在應用伊馬替尼治療前需進行 COL1A1PDGFB 融合基因的檢測。PDGFB 是一種酪氨酸激酶，作用是作為結締組織的生長因子，通常受負反饋控制。 （3）不愿接受手術的病人。在以后的臨床治療過程中，可以選擇合適的病例，特別是病變位于頭面部的病人，應用 Mohs 顯微描記切除法治療。Mohs 顯微描記手術法是另一種有效的治療手段。有多次復發(fā)史的患者，無腫瘤時間有越來越短的趨勢。有研究認為有既往復發(fā)史的隆突性皮膚纖維肉瘤表現(xiàn)出更強的侵襲性，有更高的復發(fā)率。這類腫瘤通常 CD34 為陰性，p53 陽性。伴隨纖維肉瘤變的隆突性皮膚纖維肉瘤病例，腫瘤表現(xiàn)出更強的侵襲性，更易向下浸潤。盡管旁開距離越大，復發(fā)可能越小，但相應的修復創(chuàng)面難度也隨之呈幾何倍數(shù)增加。經(jīng)過統(tǒng)計，發(fā)生不同部位的隆突性皮膚纖維肉瘤復發(fā)率無明顯統(tǒng)計學差異（p=） 。大樣本的病例回顧顯示隆突性皮膚纖維肉瘤的術后復發(fā)率為 0~60%，平均 %[14]。除了上述這些特征性的臨床表現(xiàn)，隆突性皮膚纖維肉瘤的確診主要依靠病理切片。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為孤立生長的小結節(jié)，常被誤診為皮膚良性腫瘤。結果旁開距離和切除深度2 個因素進入回歸模型，是影響隆突性皮膚纖維肉瘤復發(fā)率的獨立因素。全部病人未發(fā)現(xiàn)死亡病例。用 Logistic 回歸分析對各因素對復發(fā)率的影響程度進行多因素分析。見圖 7。切除面積 2**，術中冰凍示：“纖維組織來源腫瘤，低度惡性”。所有并發(fā)癥均在 2 月內好轉。得到陰性結果后，設計適合的皮瓣，移植修補創(chuàng)面。吸引管接負壓吸引。 B：按照標記線完整切除腫瘤，術中冰凍示四周及基底切緣陰性浙江大學碩士學位論文 治療方法7后，再關閉切口。圖 3 DFSP 擴大切除的術前設計2. 繼發(fā)創(chuàng)面的修復浙江大學碩士學位論文 治療方法6多數(shù)病人在切除腫瘤后，需進行軟組織移植術來修補創(chuàng)面。26 例患者接受擴大切除治療。見圖 2。浙江大學碩士學位論文 臨床資料3表 1 49 例患者的基本臨床資料臨床特點 性別 年齡（歲） 腫塊位置 腫塊大小 既往復發(fā)男 女 ≤50 〉50頭頸部軀干 四肢 ≤5cm510cm初發(fā)復發(fā)病人數(shù)（n）22 27 33 16 9 34 6 38 11 27 22百分比（%） 1：DFSP 可表現(xiàn)為位于皮膚表面的緩慢生長的腫塊，經(jīng)過一段較長時間的靜止期后，可突然加快生長。. 臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)為持續(xù)緩慢生長的單個或多個無痛性結節(jié)。2. 定義就診于浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院前未經(jīng)治療或僅經(jīng)過局部活檢的病人被定為“初發(fā)”病人。目前廣泛切除是國內治療 DFSP 的主要手段。手術切除是 DFSP 的首選治療方法。COL1A1 基因編碼大部分 1 型膠原的成分，是人體內含量最大的膠原。經(jīng)過一段休眠期，腫塊可快速生長。[關鍵詞] 隆突性皮膚纖維肉瘤；臨床特點；統(tǒng)計學分析浙江大學碩士學位論文 英文摘要Clinical Analysis of 49 Cases of Dermatofibrosara protuberans Plastic Surgery,School of Medicine,Zhejiang UniversityMaster39。多因素分析顯示，浙江大學碩士學位論文 中文摘要旁開距離，切除深度是腫瘤復發(fā)率的獨立影響因素。結果：49 例病人中，共 9 例復發(fā)，復發(fā)率 %。感謝顧子春師兄，陳力師兄，馬菁晶師姐，何星醫(yī)師，徐法偉醫(yī)師在繁忙的臨床工作之余給我的耐心幫助和大力支持。（保密的學位論文在解密后適用本授權書） 學位論文作者簽名： 導師簽名：簽字日期： 年 月 日 簽字日期： 年 月 日浙江大學碩士學位論文 致謝致 謝本論文是在李華導師悉心指導下完成的。與我一同工作的同志對本研究所做的任何貢獻均已在論文中作了明確的說明并表示謝意。我衷心地感謝邵雁老師給予我的關系和幫助。應用 對各種影響 DFSP 復發(fā)率的臨床病理學因素進行單因素和多因素分析。單因素分析顯示，腫瘤切緣距腫瘤 5cm 復發(fā)率為 0%；腫瘤切緣距腫瘤 24cm 復發(fā)率為%；腫瘤切緣距腫瘤≤2cm 復發(fā)率為 %，P ，存在統(tǒng)計學差異。多因素分析顯示擴大切除范圍和切除深度是影響患者術后復發(fā)率的獨立因素。大約 85%~90%的 DFSP 為低度惡性，另有大約 5%的 DFSP 含有纖維肉瘤成分（ DFSPFS） ，被認為是中度惡性。在 90%的 DFSP 中都發(fā)現(xiàn)了第 17 號染色體和第 22 號染色體的轉位。根據(jù)腫瘤級別和侵犯的范圍，將 DFSP 分為:IA 期，腫瘤不侵犯皮下組織，為局限性低度惡性腫瘤。Mohs 顯微描記手術法的優(yōu)點是相對于傳統(tǒng)術式，有更低的復發(fā)率，并且能保留更多的正常組織。浙江大學碩士學位論文 臨床資料2臨床資料1. 患者選取取 1998 年至 2022 年間在浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院住院接受手術治療的病理診斷為隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）病例。其中男性 22 例，占 %，女性 27 例，占 %。病變位于軀干 34 例，占 %，位于四肢 6 例，占 %，位于頭頸部9 例，占 %。質軟，表面凹凸不平，表面可有毛發(fā)生長。 11 例患者未作術中冰凍，術后常規(guī)病理未報告切緣陽性。標記腫瘤的四周及基底切緣，送術中冰凍。皮片上方打包加壓包扎，10 天后去除表面敷料。得到陰性結果后，在適當部位取薄中厚皮片，皮片打孔，形成網(wǎng)狀皮片。C：封閉負壓材料覆蓋皮片。3. 術后并發(fā)癥1 例行軸型皮瓣移植術的患者術后發(fā)生皮瓣壞死，清創(chuàng)后再次行植皮術。術后病理示“隆突性皮膚纖維肉瘤” 。繼續(xù)擴大切除 ，切除鼻背軟組織至骨面。E：術后 10 天皮瓣存活良好。平均復發(fā)時間為 16 個月（范圍 3 個月3 年） 。P，存在統(tǒng)計學差異。這些病人首次就診時并未引起臨床醫(yī)生足夠的重視，多數(shù)病人僅行局部切除。 （2）無癥狀的，形狀不規(guī)則的質硬的腫塊，顏色可為紅色，棕色，褐色，接近皮膚顏色等。大多數(shù)隆突性皮膚纖維肉瘤 CD34 陽性或強陽性，敏感性為 89%100%[13]。主要原因是在這些部位很難達到必要的擴大切除范圍。通過擴大切除后（旁開距離至少 3cm） ，復發(fā)率降低到 0%30%[1819]。. 切除深度對隆突性皮膚纖維肉瘤復發(fā)率的影響：本次研究發(fā)現(xiàn)單因素分析和多因素分析均顯示切除深度顯著影響腫瘤復發(fā)率。本次病例回顧的 49 例病人中，33 例切除深度都達到了肌肉層及以下，復發(fā)率明顯低于對照組，取得了良好的效果。再次擴大 5cm 切除，并且切除大部分腓腸肌。另一個可能的原因是既往復發(fā)史與手術方式存在交互作用。擴大切除法能明顯降低術后復發(fā)率，手術方式相對簡單。手術時間長，手術醫(yī)生需多次出入手術室，對于巨大的腫瘤可能需要數(shù)天的時間來等待病理結果。術后應用放療能降低腫瘤的復發(fā)率。希望在以后的臨床工作中，能收集更多病例，進行術后放療對患者復發(fā)率乃至生存率的影響作進一步研究。對于是否對計劃手術的病人術前應用伊馬替尼治療的研究尚不充分。沒有發(fā)生治療相關的死亡。對于隆突性皮膚纖維肉瘤的治療，手術是首選方式。17:247– 52.[4] Criscione V, Weinstock M. Descriptive epidemiology of dermatofibrosara protuberans in the United States, 1973 to 2022. J Am Acad Dermatol 2022。2 0:533 – 6.[14] Paradisi A, Abeni D, Rusciani A,et protuberans: wide local excision vs Mohs micrographic surgery. Cancer Treat Rev, 2022, 34(8):728736. [15] Bowne WB, Antonescu CR, Leung DH, et al.: Dermatofibrosara protuberans: A clinicopathologic analysis of patients treated and followed at a single institution. Cancer 2022。手術根治性切除是主要的治療手段。DFSP 的發(fā)病率沒有明顯的性別差異，某些大樣本研究發(fā)現(xiàn)男性的發(fā)病率略高[7] 。經(jīng)過一段時間，可能為數(shù)月至數(shù)十年，腫瘤逐漸變大成為單個或多個結節(jié)，也可發(fā)展成多個結節(jié)融合成塊狀。有時腫瘤可有疼痛感或并發(fā)潰瘍。E 染色下的典型表現(xiàn)為皮膚梭型細胞增生，滲入皮下脂肪層。 色素型（Bednar 瘤） 色素型隆突性皮膚纖維肉瘤（Bednar 瘤）是一種梭型細胞呈席紋狀排列伴隨浙江大學碩士學位論文 綜述26含黑色素的樹枝狀細胞聚集的變種。在病理上，GCF 多位于真皮層，侵犯皮下組織。萎縮型DFSP 通常發(fā)生在 30 歲以上的人群，男女發(fā)病率相同，最常發(fā)生在頸部。在 90%的 DFSP 中都發(fā)現(xiàn)了第 17 號和第 22 號染色體的重組。診斷和檢查當一個病人有一個質硬的，生長緩慢，侵犯皮膚的結節(jié)的病史，就應當考慮DFSP 的可能?？傮w上來說，總轉移率接近 1%[20]。這個分期系統(tǒng)主要根據(jù)腫瘤的大小，深度，淋巴結情況，遠處轉移情況和組織學分級。這些年來，用免疫組化檢查 CD34 和凝血因子Ⅷa 來鑒別 DF 和 DFSP。細胞呈“人字形” 排列。免疫組織化學：S100，CD34，均陽性。國內幾個大宗研究的資料報道的復發(fā)率達 %%[6][26]。這也是 NCCN 的推薦切緣寬度[28]。越來越多文獻支持 Mohs 顯微描記手術成為一種新的有吸引力的選擇。應用 MMS 技術可以精確的描繪腫瘤的邊緣，切除腫瘤潛行生長的部分，保留正常組織，對發(fā)生在頭頸部的 DFSP 患者尤其重要。提供精確的腫瘤范圍。因此許多學者建議擴大切除范圍控制在 3cm為宜。由于 DFSP 呈浸潤性生長，邊界不清，手術擴大切除的范圍必須足夠才能保證達到“干凈” 的切緣。預后和治療DFSP 呈局部侵襲性生長，很少發(fā)生遠處轉移。 不典型性纖維黃色瘤（atypical fibroxanthoma ） 與 DFSP 相比，不典型性纖維黃色瘤有更多的細胞學多形性，較少向下浸潤，浙江大學碩士學位論文 綜述29它的特點是多核巨細胞和日光性彈性組織變性。很多研究表明 CD34 在 DFSP 中強烈表達。鑒別診斷 DFSP 的鑒別診斷包括很多疾病。在治療前進行胸片檢查是保險的做法。不要進行細針穿刺活檢，會導致假陰性的結果。這種變形導致 17 號染色體的膠原 1 型蛋白 a1 鏈（COL1A1）基因與 22 號染色體的血小板源性生長因子 B 鏈（PDGFB）基因融合。 纖維肉瘤型（FSDFSP）纖維肉瘤型 DFSP 是另一種 DFSP 的變種，這種腫瘤表現(xiàn)出區(qū)域性的低分化的 DFSP，伴隨分散分布的顯著的細胞異型性和有絲分裂增加。免疫組織化學：CD34 陽性。Bednar 瘤主要發(fā)生于黑種人，病變伴有明顯的色素沉著，其內還有黑色素。