【正文】 嘯導 師 李 華 主任醫(yī)師中文摘要背景和目的：隆突性皮膚纖維肉瘤是一種不常見的低度惡性軟組織腫瘤，但是有較高的術(shù)后復發(fā)率。評估因素包括：腫塊位置，腫塊大小，旁開距離，切除深度，既往復發(fā)史。平均復發(fā)時間為 16 個月（3 個月3年） 。切除深度達到淺筋膜，復發(fā)率為 %；切除深度達到深筋膜，復發(fā)率為 %；切除深度達到肌肉，復發(fā)率為 %。手術(shù)達到安全的切緣和足夠的切除深度是降低術(shù)后復發(fā)率的關(guān)鍵。隆突被文獻報道已經(jīng)有超過 100 年的歷史。DFSP 的發(fā)病率男性略高于女性，在各個年齡段均可發(fā)病。因為 DFSP 生長緩慢，病人確診通常延后至發(fā)病后的幾月甚至幾年，誤診率較高。通常形成一個額外的環(huán)[68]。DFSP 引起的轉(zhuǎn)位導致 PDGFB 失去負反饋控制，具有COL1A1 的活性，這種活性在基線上強烈表達。IB 期，腫瘤侵犯皮下筋膜及肌層。擴大切除法能明顯降低術(shù)后復發(fā)率，手術(shù)方式相對簡單。但是由于Mohs 顯微描記手術(shù)時間長，還要求手術(shù)醫(yī)生具備較高的手術(shù)技巧及相應(yīng)的切片制作技術(shù)和皮膚病理知識，在國內(nèi)開展較少。國內(nèi)幾個大宗研究的資料報道的復發(fā)率達 %%[10]。收集病人的人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)，既往復發(fā)史，腫塊大小，腫塊位置，旁開距離及切除深度等數(shù)據(jù)并進行分析。在術(shù)后 3 月內(nèi)原腫塊位置附近出現(xiàn)新生物，被定義為“局部殘留” 。發(fā)病年齡 1579 歲，其中 50 歲以下 33 例，占 %，50 歲以上（含 50 歲）16 例，占 %，平均年齡 41 歲。結(jié)節(jié)多質(zhì)硬，無明顯壓痛，邊界不清。腫塊最小 *，最大 10*5cm，多數(shù)腫塊直徑小于 5cm。腫塊質(zhì)硬，無疼痛及壓痛，腫塊邊界不清，活動度差，皮下可觸及潛行生長的病灶。腫塊邊界不清，活動度差。2 例病人手術(shù)治療后接受放療。 2 例患者術(shù)后常規(guī)病理提示“基底切緣陽性” ，這 2 例患者術(shù)后均行 2 次放療。DFSP 的擴大切除手術(shù)治療：首先在病灶周圍“ 看似正常皮膚”的邊緣（即病灶最大直徑測量時的標準）作好標記。術(shù)中冰凍結(jié)果為陰性后，再關(guān)閉切口。另有 17 例患者在切除腫塊后，直接拉攏縫合切口。見圖 4。D：把皮片移植覆蓋創(chuàng)面，加壓打包包扎。移植覆蓋創(chuàng)面。見圖 5。D：10 天后去除封閉負壓材料。浙江大學碩士學位論文 治療方法8 圖 6 擴大切除+ 皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)A：術(shù)前標記擴大切除范圍。2例植皮術(shù)后患者發(fā)生取皮區(qū)切口感染。因“ 左鼻根部腫塊 18 年，術(shù)后復發(fā) 2 月” 入院。術(shù)后 2 月，腫塊再次復發(fā)。 IHC：CD34 ：+” 。術(shù)后皮瓣存活良好，無皮瓣淤血，壞死。 B：切除深度達眼輪匝肌，鼻背肌肉至鼻骨表面。F：術(shù)后 4 年，腫瘤無復發(fā)，患者對外形滿意。P 被認為有顯著性差異。全部病人無 1 例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。表 2 9 名復發(fā)患者的詳細臨床資料性別 年齡既往復發(fā)腫塊位置腫塊大?。╟m）旁開距離（cm）切除深度無復發(fā)時間1 女 58 3次復發(fā) 四肢 * 4 肌肉 3月2 女 57 2次復發(fā) 頭頸部 6*6 1 淺筋膜 6月3 女 30 初發(fā) 軀干 2*2 2 肌肉 2年4 女 35 初發(fā) 軀干 5*7 1 淺筋膜 1年5 男 19 1次復發(fā) 軀干 3*2 淺筋膜 9月6 女 31 初發(fā) 頭頸部 * 深筋膜 3年7 女 40 2次 軀干 1* 淺筋膜 3年8 男 53 2次復發(fā) 頭頸部 4*3 2 肌肉 9月浙江大學碩士學位論文 結(jié)果129 女 58 初發(fā) 軀干 * 1 淺筋膜 6月3. 隆突性皮膚纖維肉瘤復發(fā)影響因素的單因素分析結(jié)果根據(jù)擴大切除范圍的不同，把病人分為 3 組。腫塊大小，腫塊位置，既往復發(fā)次數(shù)對復發(fā)率的影響無明顯統(tǒng)計學差異，具體見表3。表 4 隆突性皮膚纖維肉瘤復發(fā)率影響因素的多因素分析變量 回歸系數(shù) 標準誤 Wald 值 自由度 p 值 相對危險度旁開距離 1 切除深度 1 浙江大學碩士學位論文 討論15討 論1. 隆突性皮膚纖維肉瘤(DFSP)的診斷隆突性皮膚纖維肉瘤的誤診率高，根據(jù)病史和查體很難確診，確診往往依靠病理切片。這些病人首次手術(shù)切除后，術(shù)后病理報告常誤診為其他腫瘤，如纖維瘤，神經(jīng)纖維瘤，脂肪瘤，表皮囊腫，血管瘤，硬皮病等。有時在常規(guī)病理切片下，隆突性皮膚纖維肉瘤與其他纖維瘤病很難鑒別，經(jīng)驗不足的醫(yī)生容易誤診。腫塊可能是孤立的，也可表現(xiàn)為多個腫塊融合成片狀。隆突性皮膚纖維肉瘤的病理學特征為“車輪狀”或“ 席紋狀”排列的成纖維細胞[12]。本次確診為隆突性皮膚纖維肉瘤的 49 例病人中，僅 20 例行免疫組化檢查，其中 19 例 CD34 陽性，僅 1 例 CD34 陰性。Bowne[15]在一項研究中對各因素對隆突性皮膚纖維肉瘤的復發(fā)率的影響進行了分析，發(fā)現(xiàn)病理學類型，有絲分裂率，細胞構(gòu)成，外科切緣，病人年齡對復發(fā)率有明顯影響，而多元分析顯示只有病理學類型，外科切緣是影響復發(fā)率的獨立因素。Ryan C. Fields 通過病例回顧研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生于頭頸部和四肢的腫瘤復發(fā)率顯著高于發(fā)生于軀干的腫瘤，但是多因素分析顯示腫瘤位置不是影響復發(fā)率的獨立因素[16]。在修復創(chuàng)面的時候，盡量選擇術(shù)后對患者外觀影響較小的皮瓣修復術(shù)。有的研究報告，當擴大切除范圍達到 5cm 時，復發(fā)率5% [20]。NCCN 推薦的擴大切除范圍為 24cm。Farma JM[21]發(fā)現(xiàn)切除深度顯著影響復發(fā)率，且不受腫瘤病理學類型的影響。手術(shù)中必須把擴大切除組織的基底組織送術(shù)中冰凍，得到陰性結(jié)果，才能關(guān)閉切口。. 病理學類型對隆突性皮膚纖維肉瘤復發(fā)率的影響：隆突性皮膚纖維肉瘤有許多病理學變種，其中一種變種是纖維肉瘤型隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSPFS） 。本次研究中的 49 例病人中，有一例的病理類型為纖維肉瘤型隆突性皮膚纖維肉瘤。術(shù)后回訪 1 年，無復發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移。復發(fā)率分別為%， %，42.%，25%，無統(tǒng)計學差異。對于有既往復發(fā)史的患者，手術(shù)醫(yī)生往往在手術(shù)中盡量擴大切除腫瘤，切除深度也較深，降低了術(shù)后復發(fā)率。3. 隆突性皮膚纖維肉瘤的手術(shù)治療：手術(shù)切除是治療隆突性皮膚纖維肉瘤的主要手段。主要的缺點為：（1）對于擴大切除的范圍沒有明確的定論。Paradisi 14 等報道了 1978 年2022 年 463 例行 Mohs 顯微描記手術(shù)的隆突性皮膚纖維肉瘤患者，復發(fā)率為 0~15%，平均%。因此 Mohs 顯微描記手術(shù)在國內(nèi)開展較少。放療常應(yīng)用于特別巨大的腫瘤或復浙江大學碩士學位論文 討論19發(fā)的病人。Henning Willers 在綜述中歸納出了放療的適應(yīng)癥：（1）切除范圍不夠充分，或切緣可疑陽性的病人。這 2 例病人術(shù)后病理均提示切緣陽性，沒有接受再次手術(shù)治療，均行 2次術(shù)后放療，每次劑量為 60Gy。5. 隆突性皮膚纖維肉瘤的伊馬替尼治療：在 90%的 DFSP 中都發(fā)現(xiàn)了 t（17；22） （q22；q13）的轉(zhuǎn)位，通常形成一個額外的環(huán)。COL1A1PDGFB 融合基因產(chǎn)生的蛋白具有完全的 PDGFB 的功能，被認為是引起 DFSP 的原因。應(yīng)用伊馬替尼治療 DFSP 的適合藥量還不明確。在 II 期臨床試驗中，大多數(shù)病人都有至少一種不良反應(yīng)，盡管大多數(shù)都很輕微。所有不良反應(yīng)都隨著劑量減少或藥物治療而緩解。浙江大學碩士學位論文 結(jié)論21結(jié) 論總體上來說，隆突性皮膚纖維肉瘤是一種一種低度惡性的軟組織腫瘤，早期無特異性表現(xiàn)，誤診率高。單因素分析和多因素分析均顯示手術(shù)旁開距離和切除深度顯著影響患者的術(shù)后復發(fā)率，是影響復發(fā)率的獨立因素。浙江大學碩士學位論文 結(jié)論22參考文獻[1] Hoffman E. Ueber alas knollentribende fibrosarkam derhaut (dermatofibrosa ra protuberans). Dermatol Z 1925。56:968– 73.[5] Stojadinovic A，Karpoof HM，Antonescu CR et al，Dermatofibrosara protuberans of head and Surg 。140:1 –12.[9] Goster HM Jr. Dermatofibrosara Am Acad Dermatol，1996,35:355374[10] 劉盂忠,于修身,蔡玲, 例隆突型皮膚纖維肉瘤的治療與預(yù)后分析中華腫瘤雜志．2022，27：122125．[11] Beatriz Llombart, Carlos Guill233。88:2711–2720.[16] Ryan C. Fields，Meera Hameed，LiXuan Qin et al：Dermatofibrosara protuberans (DFSP): Predictors of Recurrence and the Use of Systemic Therapy. Ann Surg Oncol (2022) 18:328–336[17] Lemm D, M252。DFSP 被文獻報道已經(jīng)有超過 100 年的歷史。流行病學隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率為 ——5/1000000[2]，最近的美國癌癥協(xié)會的文獻報告 DFSP 的發(fā)病率為 ，占所有惡性腫瘤的 %[3]。最近的觀點認為巨細胞成纖維細胞瘤（GCF）是 DFSP 的一種兒童型變種。在 10%20%的 DFSP 病例中都有既往損傷史[8]。DFSP 最初的臨床表現(xiàn)為無癥狀的質(zhì)硬斑塊，表面扁平或凹陷，常不引起患者注意。腫塊質(zhì)硬，呈肉色，暗紅色，紫羅蘭色或紅褐色。腫瘤通常位于皮下，導致皮膚萎縮性改變。約 50%的 DFSP 發(fā)生在軀干，近端肢體是第二常見的部位，占 20%——35%。再被忽視的病例中，有時原發(fā)腫瘤是巨大的。這種增生的梭型細胞異型性低，有絲分裂率低，在皮膚深層呈席紋狀或車輪狀排列。也可伴有黏液樣變性和纖維肉瘤結(jié)構(gòu)。Bednar 瘤很少見，只占全部 DFSP 的1%。由于間質(zhì)黏液聚集，腫瘤細胞呈星型或梭型，散在分布，席紋狀結(jié)構(gòu)不明顯或消失。GCF 的梭型細胞常呈席紋狀排列，常伴有粘液間質(zhì)區(qū)域和多形性的多核巨細胞，鏡下有特征性的假血管樣裂縫，由不連續(xù)的梭型細胞和多核巨細胞襯覆。臨床上需要與硬斑病，疤痕，基底細胞癌相鑒別。萎縮型DFSP 在小組織的樣本中很難診斷，因為相比典型的 DFSP，它只有很少的細胞組織。在纖維肉瘤變的 DFSP 中，大部分區(qū)域為 CD34 陽性，但纖維肉瘤變散發(fā)灶通常 CD34 呈弱陽性或陰性。形成 t（ 17；22）的轉(zhuǎn)位，通常形成一個額外的環(huán)[1618]。DFSP 引起的轉(zhuǎn)位導致 PDGFB 失去負反饋控制，使其具有 COL1A1 的活性，這種活性在基線上強烈表達。通常需要進行病理活檢，組織學分析結(jié)合免疫組化才能確診。必須在腫瘤周圍及區(qū)域淋巴結(jié)進行詳細的觸診。一些文獻推薦用胸部 CT 來判斷有無肺部轉(zhuǎn)移。MSTS 分期主要根據(jù)腫瘤組織學分期，局部侵犯程度和有無轉(zhuǎn)移。根據(jù)AJCC 分期系統(tǒng)，大部分 DFSP 是ⅠA 或ⅠB 期。E 染色下，DFSP 與皮膚纖維瘤（dematofibroma，DF）特別難鑒別，與 DFSP 相反，DF 常表現(xiàn)為表皮增生，多核巨細胞聚集，含鐵血黃素沉積，膠原沉積在傷口外緣。CD34 是一種跨膜的糖蛋白，由在造血干細胞和內(nèi)皮細胞表面表達。Kim 的最新研究發(fā)現(xiàn) CD34 和凝血因子Ⅷa 的特異性為 83%和 71%[24]。免疫組織化學檢測 FS 的 CD34 為陰性，可以此來鑒別 DFSP 和 FS。 神經(jīng)纖維瘤（neurofibroma ，NF）神經(jīng)纖維瘤含有豐富的膠原纖維和基質(zhì)，排列疏松，其間可見少量的神經(jīng)膜細胞和神經(jīng)纖維。DFSP 只有 CD34 陽性?？偟膩碚f DFSP 預(yù)后良好，但是切除不充分的腫瘤，術(shù)后有較高的復發(fā)率。 廣泛局部切除（wide local excision，WLE） 廣泛局部切除是治療 DFSP 的主要手段。盡管在廣泛切除后，DFSP 復發(fā)率較低。大多數(shù)作者認為切緣越寬，復發(fā)率越小,但術(shù)后遺留的創(chuàng)面面積呈幾何級增加，創(chuàng)面修復難度大大增加。主要原因是在浙江大學碩士學位論文 綜述30這些部位很難達到安全的切緣。MMS 的優(yōu)點是能夠即刻在顯微鏡下觀察腫瘤的切緣。在臨床上難以用肉眼判斷，理論上來說 MMS 能提供更完全的切緣清除率[29] 。盡管應(yīng)用 MMS 治療 DFSP