【正文】 （ 3）臨床上也觀察到 , 重度血漿膽固醇濃度升高的患者如純合子型家族性高膽固醇血癥可在青少年時期就出現(xiàn)嚴(yán)重的冠狀動脈粥樣硬化 , 反復(fù)發(fā)生心肌梗死。婦女絕經(jīng)后總膽固醇可增高大約 (20mg/dL)。對健康志愿者進(jìn)行觀察 , 每天攝入 30～ 75g酒精 , 血漿 VLDLC 和甘油三酯水平無改變或僅稍有增加。一般認(rèn)為飽和脂肪酸攝入量占總熱量的 14%(即多 7%), 可致血膽固醇增高大約 (20mg/dL), 其中多數(shù)為 LDLC。 FHTG 患者的另一個特征是 , 血漿 LDLC 和 HDLC 水平低于一般人群的平均值。在這個過程中 , Apo E起著關(guān)鍵的作用。在作出 FCH 的診斷時 ,首先要注意排除繼發(fā)性高脂血癥。常較早發(fā)生動脈粥樣硬化 , 多在 10歲時就出現(xiàn)冠心病的臨床癥狀和體征 , 如得不到有效的治療 , 這些病人很難活到 30歲。 (6)V型高脂蛋白血癥 : 血漿中乳糜微粒和 VLDL水平均升高。此型在臨床上較為罕見。已知可引起高脂血癥的基因異常包括 : LDL 受 體突變 , Apo B100 缺陷 , Apo E 突變 , LPL 和 ApoCII 異常等。此種黃色瘤對診斷 III 型高脂蛋白血癥有一定的價(jià)值。 血漿 HDLC 濃度 (40mg/dL)認(rèn)定為低 HDLC 血癥。在培養(yǎng)的巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中 , 膽固醇能被氧化 ,并轉(zhuǎn)變?yōu)?27羥膽固醇和 3β 羥 5 膽固烯酸 , 后兩者為親水性分子。有人認(rèn)為可能還低估了吸煙的作用 , 因?yàn)槲鼰熍c飲酒常常相伴隨 , 而飲酒與血漿 HDLC 水平正相關(guān)。 有何亞類 , 其臨床意義如何 ? 血漿 HDL 是一類顆粒大小不均一的脂蛋白 , 可分為兩個大的亞群 (或亞組分 ), 即 HDL2 和HDL3。游離膽固醇可摻入細(xì)胞漿膜中 , 被細(xì)胞膜所利用或轉(zhuǎn)換成其他物質(zhì)。 14. VLDL 在何處合成 , 其代謝過程如何 ? VLDL 是在肝臟合成。 12. 血漿中有哪些重要的脂蛋白代謝酶 , 他們的作用是什 ? 在血漿脂蛋白代謝過程中 , 有許多脂酶起著很重要的作用 , 包括脂蛋白脂酶 (LPL)、肝臟甘油三酯脂酶 (HTGL)或簡稱肝脂酶 (HL)和 LCAT。127。即 LDL LDL2 和 LDL3。 *其 NaCl溶液中密度為 。影響脂蛋白在電埸中遷移速率的重要因素是顆粒和電荷大小。由于甘油三酯和膽固醇都是疏水性物質(zhì) , 不能以單獨(dú)游離的形式存在于血漿中 , 必需是與其他脂質(zhì)如磷脂和蛋白質(zhì)一起組成復(fù)合物才能在血液中被轉(zhuǎn)運(yùn)。這種復(fù)合物被稱為脂蛋白。常用的方法為瓊脂糖凝膠電泳、聚丙烯酰胺凝膠電泳。 FC=游離膽固醇 。 LDL1 為大而輕的 LDL, 而 LDL3 則為小而致密的 LDL 即 sLDL。LDL 受體 識別 , 還能 CM殘粒受體識別。 LPL 由幾乎所有的實(shí)質(zhì)性組織 (如腎、骨骼肌、心肌和脂肪組織等 )。其主要原料為肝臟合成的甘油三酯和膽固醇 , 此外還有載脂蛋白即ApoB100。而 LDL受體則可再循環(huán)。這兩個亞群與心血管疾病患病危險(xiǎn)性的關(guān)系可能不盡相同。 19. HDL 是如何合成和代謝的 ? HDL主要是由肝臟和小腸合 成。而固醇 27羥化酶對于膽固醇轉(zhuǎn)化為 27 羥膽固醇和膽固醇烯酸都具有催化作用。 美國膽固醇教育計(jì)劃委員會成人治療組 (ATP) 所制定的高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)列于表 3。 (3)結(jié)節(jié)性黃色瘤 : 好發(fā)于身體的伸側(cè) , 如肘、膝、指節(jié)伸處以及髖、踝、臀等部位。 26．何謂繼發(fā)性高脂血癥？ 所謂繼發(fā)性高脂血癥是指由于系統(tǒng)性疾病或藥物所引起的血脂異常。 (2)IIa 型高脂白血癥 : 血漿中 LDL 水平單純性增加。血漿外觀有 奶油樣 頂層 , 下層混濁。 常規(guī)診斷 FH 的實(shí)用方法是準(zhǔn)確測定血漿膽固醇和甘油三酯濃度。要建立 FCH 的診斷 ,了解家族史是必不可少的。當(dāng) Apo E 發(fā)生變異時如 ApoE2, 就不能與肝臟中的脂蛋白受體進(jìn)行正常結(jié)合 , 因而引起患者體內(nèi)的含 ApoE 的脂蛋白殘粒聚積。 36．重度高甘油三酯血癥有什么危害 ？ 重度高甘油三酯血癥的主要危害是誘發(fā)急性出血性胰腺炎。有資料表明 ,飽和脂肪酸抑制 LDL 受體活性。而長期飲酒者 ,血漿 VLDL甘油三酯水平正?；蚱?, 但血漿 VLDLC 水平降低。 40．種族對血脂水平有影響嗎？ 流行病學(xué)調(diào)查資料表明，人群中血脂平均水平存在明顯的地域性差別。 （ 4）大量的臨床流行病學(xué)資料都一致 證明 , 人群中血漿膽固醇水平與冠心病發(fā)病和死亡率呈明顯正相關(guān)。 （ 2）基因研究結(jié)果表明， LDL 受體或載脂蛋白基因突變或缺失，可引起嚴(yán)重的血漿膽固醇升高，伴隨出現(xiàn)嚴(yán)重的動脈粥樣硬化。已知在人類和動物 ,雌激素 能增加LDL 受體的活性。 （ 3）對 VLDL的影響 人群研究并沒有發(fā)現(xiàn)飲酒與空腹血漿 VLDLC和甘油三酯水平有相關(guān)性。典型的西方人所攝入的飽和脂肪酸大約為每日總熱量的 14%, 而理想的量應(yīng)為 7%。 VLDL 中的載脂蛋白含量正常 , 其中膽固醇與甘油三酯的比例低于 。 乳糜微粒殘粒和 VLDL 殘粒主要是通過受體介導(dǎo)的過程從循環(huán)血液中被清除。 FCH 的血脂異常特點(diǎn)是血漿膽固醇和甘油三酯均有升高 , 其生化異常類似于 IIb 型高脂蛋白血癥。 純合子 FH 患者是由于從其父母各遺傳獲得一個異常的 LDL 受體基因 , 患者體內(nèi)無或幾乎無功能的 LDL 受體 , 因而造成患者血漿膽固醇水平較正常人高出 6～ 8 倍。血漿甘油三酯水平明顯升高 , 而膽固醇水平則可正?；蚱?。測定血脂主要是甘油三酯水平升高 , 而膽固醇水平則可正常或輕度增加。引起原發(fā)性高脂血癥的環(huán)境因素主要是飲食因素即高膽固醇和高飽和脂肪酸攝入以及熱量過多引起的超重 , 其次包括生活方式如長時間靜坐、吸煙等。 (2)掌皺紋黃色瘤 : 是一種發(fā)生在手掌部的線條狀扁平黃色瘤 , 呈桔黃色輕度凸起 , 分布于手掌及手指間皺摺處。而血漿甘油三酯的正常值為(150mg/dL)。 最近的研究表明 , 固醇 27羥化酶 (sterol 27hydroxylase)很可能參與了非 HDL 的膽固醇逆轉(zhuǎn)過程。 (5)吸煙 多數(shù)資料顯示 , 吸煙者比不吸煙者的血漿濃度低于 (35mg/dl)。 HDL 的抗平滑肌細(xì)胞增生作用可能是其抗動脈粥樣硬化的機(jī)制之一。在溶酶體中 , LDL 被水解釋放出游離膽固醇。 CM 轉(zhuǎn)變成 CM 殘粒 , 后者經(jīng)肝臟中的 Apo E 受體和 LDL 受體分解代謝。 Apo E 受體數(shù)量比較恒定 , 不像 LDL 受體那樣受細(xì)胞內(nèi)游離膽固醇的含量的調(diào)節(jié)。例如 , Apo B100能被 LDL受體識別 , ApoE 不僅能被 amp。通過實(shí)驗(yàn)方法的改進(jìn) , 可將 LDL再分為多種亞類 , 最多可達(dá) 7 種亞類 , 通常是分為 3 種亞類 , 。 表 1. 人血漿脂蛋白物理和化學(xué)特性 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 脂蛋白 電泳 水合 Sf 值 分子大小 化學(xué)組成 (%) 密度 (nm) ━━━━━━━━━━━━ FC 磷脂 蛋白質(zhì) TG CE ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 乳糜微粒 原位 400 80500 2 5 2 88 3 (CM) 極低密度脂蛋白 前 β 20400 3080 7 18 9 54 12 (VLDL) 中間密度脂蛋白 β 1220 2530 9 19 17 22 33 (IDL) 低密度脂蛋 白 β 012 2025 9 22 22 6 41 (LDL) 脂蛋白 (a) 前 β 02 26 9 18 34 3 36 [Lp(a)] 高密度脂蛋白 2 α * 10 6 28 44 4 18 (HDL2) 高密度脂蛋白 3 α * 8 3 25 55 3 14 (HDL3) ━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ Sf值系指在溫度 26℃的 NaCl溶液中密度為 24小時的漂浮系數(shù) , 單位是 10 13cm/sec/dyne/g。 電泳法是利用血漿脂蛋白在電埸中遷移速度不同而進(jìn)行分離。 2. 什么叫血脂 ? 血脂主要是指血漿中的甘油三酯和膽固醇 (包括游離和酯化的膽固醇 )。在臨床上所測定的甘油三酯和總膽固醇 (TC)是血漿中所有脂蛋白中含有的甘油 三酯和膽固醇之總和。通常 , 應(yīng)用瓊脂糖凝膠電泳法可將血漿脂蛋白分為α 脂蛋白、前β 脂蛋白、β 脂蛋白和在原點(diǎn)不移動的乳糜微粒。 CE=膽固醇酯 。每個人血漿中都含有 這 3 種 LDL, 但其比例不一樣。 (5)激活某些與血漿脂蛋白代謝有關(guān)的酶類。細(xì)胞所合成和分泌 , 定位于全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的 LPL 受體上。 VLDL 分泌進(jìn)入血液循環(huán) ,其甘油三酯被 LPL 水解 , 釋放出游離脂肪酸 , VLDL 顆粒逐漸縮小 ,最后轉(zhuǎn)化為 VLDL 殘粒 (亦有人稱之為 IDL)。在這個過程中 , LDL 向細(xì)胞提供膽固醇 , 同時又受到多方面的調(diào)節(jié) , 其中最主要的是受LDL 受體的調(diào)節(jié)。早期的研究多提示血漿 HDL2具有明顯地抗動脈粥樣硬化作用 , 而 HDL3 的作用未得到肯定。新生的 HDL呈碟形 , 由磷脂、游離膽固醇和載脂蛋白 (Apo AI 和 Apo AII)組成。該酶屬細(xì)胞線粒體細(xì)胞色素 P450 系 , 對于膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸也起關(guān)鍵作用。 表 3. 高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) (美國、 ATP III、 2020 年 ) ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 血漿總膽固醇水平 血漿甘油三酯水平 ━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━ mmol/L mg/dL mmol/L mg/dL ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 合適水平 200 150 臨界高值 ～ 200～ 240 ～ 150～ 199 高脂血癥 240 200 低 HDLC 血癥 40 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ JAMA,2020。為圓形狀結(jié)節(jié) , 其大小 不一 , 邊界清楚。可引起血脂升高的常見疾?。ū?5）有甲狀腺功能減退癥、糖尿病、腎病綜合征、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病等。血漿外觀澄清或輕混。血漿甘油三酯和膽固醇水平均升高 , 但以甘油三酯升高為主。如果為單純性高膽固醇血癥 , 且血漿膽固醇濃度超過 (350mg/dL), 診斷 FH幾乎無困難。 FCH 診斷要點(diǎn)為 : ①第一代親屬中有多種類型高脂蛋白癥的患者 。表現(xiàn)為血漿膽固醇濃度和甘油三酯濃度均明顯升高。這與血漿中乳糜微粒濃度有非常直接的關(guān)系，推測是由于乳糜微粒栓子急性阻塞了胰腺的微血管的血流所致。雖然 , 其確切的機(jī)制尚不清楚 , 但可能與下列五個方 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 17 頁 共 53 頁 面有關(guān) : (1)抑制膽固醇酯在肝內(nèi)合成 。對于高甘油三酯血癥患者，中量飲酒后對空腹血漿 TG 濃度無明顯影響。例如芬蘭人群的平均膽固醇水平明顯高于東亞人群。 （ 5）積極降低血漿膽固醇濃度無論是對已患冠心病或是對無冠心病者都可預(yù)防冠脈事件（急性心肌梗死、心絞痛發(fā)作、冠脈猝死）的發(fā)生，并能明顯地降低冠心病患者的死亡率和致殘率。 42．哪些方面的資料證實(shí)膽固醇與冠心病發(fā)病密切相關(guān)？ 從下列六個方面研 究所獲得的資料均證實(shí)，膽固醇是冠心病發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素： （ 1）早期的動物試驗(yàn)表明 , 對兔喂飼高膽固醇食物可在短時間內(nèi)誘發(fā)動脈粥樣硬化，并引起心肌缺血和心肌梗死。這種絕經(jīng)后膽固醇水平