【正文】 煉油廠機(jī)動(dòng)設(shè)備部門(mén)也未加制止。當(dāng)天開(kāi)具的用火作業(yè)票，用火地點(diǎn)是“V403平臺(tái)上”，用火目的是“V403平臺(tái)上管線拆除”，而現(xiàn)場(chǎng)施工組織人員為了減少工作量，臨時(shí)將用火地點(diǎn)變更為V402罐頂。對(duì)于員工具備的紀(jì)律要求、業(yè)務(wù)技能要求、安全能力不明確、不系統(tǒng)、不嚴(yán)格、不核實(shí)。這些事故的發(fā)生不是偶然的，是我們長(zhǎng)期以來(lái)沒(méi)有牢固樹(shù)立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識(shí)不強(qiáng)、安全思想不嚴(yán)肅的結(jié)果。對(duì)施工單位氣焊工持上崗證情況，各級(jí)安全監(jiān)督都沒(méi)有進(jìn)行有效查驗(yàn)。主要原因有： V403罐頂開(kāi)裂，沒(méi)有查清原因就急于組織修復(fù)。同時(shí)，車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到了V402罐頂。事過(guò)一年多，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難忘。球罐投入使用后，從未進(jìn)行檢驗(yàn)，制造、安裝中的先天性缺陷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除，使裂紋擴(kuò)展，當(dāng)罐內(nèi)壓力稍有波動(dòng)便造成低應(yīng)力斷裂。該球罐自投用后兩年零兩個(gè)月使用期間，經(jīng)常處于較低容量，只有三次達(dá)到額定容量，第三次封裝后四天，即在18日破裂。把保障員工身體健康、保證安全生產(chǎn)和保護(hù)環(huán)境當(dāng)作企業(yè)的重要職責(zé)來(lái)抓，把安全環(huán)保要求不折不扣地落實(shí)到企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的各個(gè)環(huán)節(jié)和每一個(gè)崗位，切實(shí)提高蘭州石化公司的本質(zhì)安全水平，為蘭州石化公司安全生產(chǎn)創(chuàng)造良好的安全環(huán)境。⑶ 持續(xù)改進(jìn)QHSE管理體系，全面提高健康安全環(huán)保管理水平。嚴(yán)格按照“方向比效率更重要，計(jì)劃比實(shí)施更重要，安全比進(jìn)度更重要，質(zhì)量比成本更重要”的原則，狠抓落實(shí)，真正樹(shù)立起“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。二是進(jìn)一步加強(qiáng)員工作培訓(xùn)考核。⑺ 立即完善《蘭州石化公司含硫污水排放的管理規(guī)定》，規(guī)定含硫污水排放的管理細(xì)則，各單位不得擅自排放堿渣。⑵ 迅速開(kāi)展“增強(qiáng)責(zé)任，嚴(yán)格紀(jì)律，完善制度，夯實(shí)基礎(chǔ)”的主題教育，教育公司全體員工吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位、本崗位實(shí)際，查思想、查制度、查違章、查隱患，針對(duì)存在的問(wèn)題，制定整改措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。給予其行政記過(guò)處分，責(zé)成其在該廠黨政工聯(lián)席會(huì)上做檢查。從中反映出我公司對(duì)安全環(huán)保隱患治理的認(rèn)識(shí)不足，治理的力度不大，也暴露出我公司對(duì)周邊環(huán)境沒(méi)有引起足夠的重視的問(wèn)題。報(bào)廢裝置在停車后應(yīng)該進(jìn)行徹底工藝處理，倒空物料，裝置出入界區(qū)物料管線加堵盲板。車間主任協(xié)助施工單位進(jìn)行污油回收時(shí)，在蒸汽往復(fù)泵抽油不上量，無(wú)法按原方案進(jìn)行污油回收操作的情況下，既沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行認(rèn)真辨識(shí)，也沒(méi)有履行必要的審批手續(xù)，就現(xiàn)場(chǎng)變更工藝處理方案，并組織操作人員實(shí)施，這說(shuō)明公司在生產(chǎn)管理上存在方案執(zhí)行不嚴(yán)，落實(shí)不夠的問(wèn)題。規(guī)章制度都源于對(duì)生產(chǎn)實(shí)踐，源于事故教訓(xùn)，是用鮮血寫(xiě)成。三、事故教訓(xùn)： 這起事故的發(fā)生，反映出我們公司各級(jí)員工特別是部分領(lǐng)導(dǎo)干部沒(méi)有真正將“安全第一”的思想深入腦海，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒(méi)有得到有效的落實(shí)，遵章守紀(jì)還沒(méi)有成為廣大員工的自覺(jué)行為。8月27日17時(shí)10分，在蘭州石化公司煉油廠北圍墻外西固區(qū)環(huán)形東路長(zhǎng)約40米范圍內(nèi)，有行人和機(jī)動(dòng)車司機(jī)共50人出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。不當(dāng)之處，敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評(píng)指正。因此，事故發(fā)生的主要原因是：，盲板封堵焊接質(zhì)量差，隨著蓄熱室周圍溫度升高，管道內(nèi)殘余的天然氣受熱升溫形成正壓，穿過(guò)其端口盲板焊接氣孔進(jìn)入電纜溝。晚11時(shí)58分火被撲滅。在第三車間建設(shè)前，公司發(fā)現(xiàn)地下有一條中原油田廢棄的529毫米天然氣管線。該公司第三車間位于生產(chǎn)區(qū)的東部。關(guān)火后，閥門(mén)未關(guān)嚴(yán)。原因分析：該用戶私接熱水器，而且沒(méi)有安裝排氣煙道。第二篇：管道天然氣安全事故案例分析管道天然氣安全事故案例分析案例一：某用戶家中通上了管道天然氣，由于用的是低掛表，為了保持廚房的整體裝潢效果，便將管道及灶具下方用木板進(jìn)行了包封。七、違規(guī)私改，暗裝燃?xì)庠O(shè)施，引發(fā)燃?xì)獗ㄊ鹿?。?dāng)時(shí)，母女倆在客廳烤火，看電視，其丈夫在浴室洗澡。燃?xì)馐鹿拾咐?、鼠咬軟管燃?xì)庑孤┰斐扇細(xì)獗际鹿?002年9月6日，凌晨7：00，東城某用戶因燃?xì)庠罱榆浌苓^(guò)長(zhǎng)，墮在廚柜底部，被老鼠咬斷，造成天然氣泄漏。第一篇：管道天然氣安全事故案例分析與防范管道天然氣安全事故案例分析與防范造成燃?xì)庑孤┲饕颍狐c(diǎn)火不成功，氣出來(lái)未燃燒。其它原因造成的漏氣。2001年春節(jié)，某縣天燃?xì)庥脩粢蛱鞖夂?，將通向室外的門(mén)窗緊閉，造成室內(nèi)空氣不流通。大量的水蒸氣又不能及時(shí)排出室外，造成浴室內(nèi)嚴(yán)重缺氧，該夫婦因此而窒息死亡。電源開(kāi)關(guān)產(chǎn)生的電火花引爆室內(nèi)泄漏的煤氣，發(fā)生爆炸，瞬間將該棟房屋夷為平地，室內(nèi)三人當(dāng)場(chǎng)死亡。死者妹夫約姐姐一家吃團(tuán)圓飯，久等未見(jiàn)，電話手機(jī)均聯(lián)系不上，趕赴姐姐家，見(jiàn)門(mén)緊閉，于是打110報(bào)警，強(qiáng)行打開(kāi)房門(mén)，發(fā)現(xiàn)姐夫倒在廁所內(nèi)，姐姐和兒子分別倒在床上，進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)的公安和死者妹夫見(jiàn)證，打開(kāi)房門(mén)后有一股焦糊味，該室門(mén)窗緊閉，廚房換氣扇未開(kāi)，衛(wèi)生間、臥室門(mén)未關(guān)，與安裝燃?xì)鉄崴鞣块g的過(guò)道連通。使用時(shí)發(fā)生沸湯、沸水澆滅灶火或被風(fēng)吹滅灶火。一、企業(yè)概況山東三力工業(yè)集團(tuán)有限公司濮陽(yáng)分公司是由山東三力工業(yè)集團(tuán)有限公司1998年8月，在文留鎮(zhèn)第二化工廠原廠址上獨(dú)資建設(shè)的高硼硅玻璃企業(yè)，有三個(gè)車間，設(shè)有安全科、生產(chǎn)科等9個(gè)科室，其中發(fā)生爆炸的三車間共有職工128人，分三班運(yùn)轉(zhuǎn)。整個(gè)電纜溝上覆蓋30厘米厚的水泥現(xiàn)澆層地面，共有北、中、西3個(gè)人孔。控制住火勢(shì)后一名消防隊(duì)員從中間人孔下到電纜溝內(nèi)用水槍撲救電纜溝內(nèi)的火，隨著火勢(shì)的減弱，看見(jiàn)電纜溝北墻縫隙處有火苗竄出。又因?yàn)楣芫€內(nèi)原來(lái)混入的氧氣有限，從管道內(nèi)噴出的氣體中仍含有大量反應(yīng)過(guò)剩的天然氣體，遇爐窯明火再次發(fā)生爆炸，導(dǎo)致了這次惡性事故的發(fā)生?！啊敝卸臼鹿适翘m州石化公司成立以來(lái)發(fā)生的最為嚴(yán)重的事故，事故教訓(xùn)慘痛，不僅給中國(guó)石油形象造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，也造成了惡劣的社會(huì)影響，今天，根據(jù)會(huì)議安排，對(duì)2002年8月27日煉油廠的硫化氫泄漏中毒事故進(jìn)行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教訓(xùn)，引以為戒。酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過(guò)與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出。從中也反映出部分管理干部安全素質(zhì)不高，對(duì)作業(yè)變更后方案的危害認(rèn)識(shí)不足，車間管理人員違章指揮，魯莽行事，貪圖便捷；操作人員對(duì)含酸廢油排入含硫污水系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生硫化氫的常識(shí)不清楚，業(yè)務(wù)技術(shù)不過(guò)關(guān)，這是造成事故的間接原因?！短m州石化公司固體廢棄物管理規(guī)定》、《蘭州石化公司污水管理規(guī)定》及《烷基化裝置操作規(guī)程》都明確規(guī)定，廢酸渣不允許排入含硫污水系統(tǒng)，應(yīng)送出裝置綜合利用或拉運(yùn)到工業(yè)渣場(chǎng)進(jìn)行填埋處理。生產(chǎn)管理不到位，安全措施不能有效落實(shí)。報(bào)廢裝置管理不善，為事故發(fā)生埋下隱患。另外，隨著周邊地區(qū)的發(fā)展，公司生產(chǎn)裝置被周圍村莊、道路包圍，城市道路和周邊居民與公司生產(chǎn)裝置的安全防護(hù)間距嚴(yán)重不符合國(guó)家規(guī)范的要求，這為事故的進(jìn)一步擴(kuò)大留下了隱患。煉油廠副廠長(zhǎng)作為該廠主管安全生產(chǎn)的責(zé)任人，安全管理不到位，對(duì)事故負(fù)管理責(zé)任。從各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全意識(shí)、安全責(zé)任、安全管理、制度執(zhí)行以及安全措施、隱患治理等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行整頓，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，搞好下一步安全生產(chǎn)工作。立即組織對(duì)含硫污水系統(tǒng)進(jìn)行檢查，凡與含硫污水系統(tǒng)相連的酸性物料管線，全部加堵盲板，嚴(yán)禁強(qiáng)酸介質(zhì)進(jìn)入含硫污水系統(tǒng)。大力倡導(dǎo)“熱愛(ài)生活、珍愛(ài)生命、關(guān)愛(ài)健康”的文化理念，創(chuàng)新管理辦法，將傳統(tǒng)管理辦法與現(xiàn)代管理手段有機(jī)結(jié)合，用先進(jìn)的理念拓展思路、指導(dǎo)實(shí)踐。一是將“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的安全管理理念落實(shí)到生產(chǎn)運(yùn)行、設(shè)備檢修、工程建設(shè)、物資供應(yīng)等各項(xiàng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中去。堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，建立車間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)員安全定點(diǎn)聯(lián)系關(guān)鍵機(jī)組和要害設(shè)備制度，逐級(jí)簽訂安全合同，逐級(jí)提出安全承諾，接受員工監(jiān)督。蘭州石化公司的隱患治理得到了股份公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，對(duì)蘭州石化公司周邊環(huán)境隱患、電氣隱患、環(huán)境應(yīng)急設(shè)施等治理項(xiàng)目投入了大量的資金，我們將不辜負(fù)股份公司管理層對(duì)我公司的厚愛(ài)，積極工作，采取一切必要措施，利用一切有效手段，下大力氣抓好安全環(huán)保隱患治理工作，努力實(shí)現(xiàn)企業(yè)發(fā)展與安全環(huán)保的協(xié)調(diào)。由于該罐爆炸燃燒，大火燒了19個(gè)小時(shí)，致使五個(gè)400立方米的球罐、四個(gè)450立方米臥罐和8000多只液化石油氣鋼瓶（其中空瓶3000只）爆炸或燒毀，罐區(qū)相鄰的廠房、建筑物、機(jī)動(dòng)車及設(shè)備等被燒毀或受到不同程度的損壞，400米遠(yuǎn)的相鄰的苗圃、住宅建筑及拖拉機(jī)、車輛也受到損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失約627萬(wàn)元，死36人，重傷50人。事故發(fā)生前在上下環(huán)焊壁焊址的一些部位已存在縱向裂紋，這些裂紋與焊接缺陷（如咬邊）有關(guān)。事故給遇難員工及家庭帶來(lái)了災(zāi)難，也給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，教訓(xùn)十分深刻，代價(jià)十分慘痛。9時(shí)20分左右，施工員到車間領(lǐng)取火票，并送給V402罐頂?shù)臍夂腹??！啊笔鹿适且黄鸬湫偷脑谘b置檢修過(guò)程中發(fā)生的由于違章指揮、違章作業(yè)造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。吊車違章吊拉V402與V406罐連接管線加裝盲板。但我們對(duì)煉油化工高危行業(yè)認(rèn)識(shí)不足，汲取事故教訓(xùn)不夠，執(zhí)行集團(tuán)公司、股份公司安全穩(wěn)定生產(chǎn)要求不到位，致使連續(xù)發(fā)生了“”重大責(zé)任事故和“”違章作業(yè)事故，近期又發(fā)生了承包商事故和塑料廠包裝線配重砸人致死事故。對(duì)于公司內(nèi)部的一些局部成效，僅以簡(jiǎn)單的宣傳方式介紹經(jīng)驗(yàn)，代替了扎實(shí)有效的具體落實(shí)。煉油廠雖然組織機(jī)動(dòng)處等四個(gè)部門(mén)分別進(jìn)行了檢查，但在未形成會(huì)簽的情況下，車間就自行降低級(jí)別，開(kāi)具了二級(jí)火票。在組織實(shí)施中，煉油廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)參與的力度不夠，對(duì)車間制定的檢修方案沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的跟蹤、指導(dǎo)。這些都反映出在裝置的設(shè)計(jì)、采購(gòu)、制造、施工等過(guò)程中均存在一定的質(zhì)量問(wèn)題，而這些問(wèn)題我們?cè)诠こ痰脑O(shè)計(jì)、建設(shè)和驗(yàn)收過(guò)程中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救，給安全生產(chǎn)埋下了“禍根”。事故發(fā)生后，我們?cè)谌緩V泛開(kāi)展了安全生產(chǎn)大整頓活動(dòng)。深化崗位操作人員培訓(xùn)，以“一崗精”為目標(biāo)，重在提高崗位操作人員的制度執(zhí)行能力和崗位實(shí)際操作技能。同時(shí)實(shí)行全過(guò)程、全方位的“日查、周檢、月考核”制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類不安全因素，摸清家底、弄清情況、做好基礎(chǔ)工作，使運(yùn)行的裝置、生產(chǎn)、設(shè)備始終處于嚴(yán)密的監(jiān)控狀態(tài)。加強(qiáng)基層建設(shè)，提高車間干部、工程技術(shù)人員和班組長(zhǎng)的素質(zhì)，解決“車間班組安全生產(chǎn)管理、技術(shù)力量薄弱”等問(wèn)題。我們吸取事故教訓(xùn)，就是要把這些制度、規(guī)程和經(jīng)驗(yàn)貫徹好、執(zhí)行好、落實(shí)好，從而打牢安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)，努力營(yíng)造和諧安全的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)環(huán)境，為企業(yè)持續(xù)有效較快協(xié)調(diào)發(fā)展創(chuàng)造有利條件。8時(shí)25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并準(zhǔn)備吹掃。死亡的7人中，3人為大慶石化總廠臨時(shí)用工，4人為大慶石化分公司員工。違反特種作業(yè)人員管理規(guī)定，氣焊工無(wú)證上崗。部分干部職工安全意識(shí)不強(qiáng)，在安全與生產(chǎn)、安全與效益發(fā)生矛盾時(shí)，往往考慮的是生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)效益，忽視安全；在檢維修作業(yè)時(shí)，完全考慮服務(wù)而不考慮安全的作業(yè)環(huán)境，在思想上沒(méi)有真正把安全放在首位。建立HSE體系管理的目的不明確，為了認(rèn)證而認(rèn)證，存在嚴(yán)重的“兩層皮”現(xiàn)象。在本次事故中，遇難的3名臨時(shí)用工人員雖然經(jīng)過(guò)了短期安全培訓(xùn)，但是安全素質(zhì)遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到作業(yè)要求，自我保護(hù)意識(shí)差，在不了解V402罐體安全風(fēng)險(xiǎn)、沒(méi)有采取保護(hù)措施的情況下，就登上高18米、液位為77%、充滿易燃易爆氣體的5000立方米的V402罐頂。以生命為代價(jià)換來(lái)的慘痛教訓(xùn)，令我們刻骨銘心，終生難忘。細(xì)節(jié)決定成敗，安全工作更是如此，安全生產(chǎn)工作的出發(fā)點(diǎn)在基層，落腳點(diǎn)在現(xiàn)場(chǎng)，必須從細(xì)微之處入手，把“強(qiáng)三基、反三違”落實(shí)到實(shí)際行動(dòng)中。五、主要整改措施“”事故發(fā)生以來(lái)，我們嚴(yán)格按照“事故原因不水落石出不放過(guò)，事故教訓(xùn)不刻骨銘心不放過(guò)，事故處理不切膚之痛不放過(guò)，事故整改不舉一反三不放過(guò)”的“四不放過(guò)”原則，痛定思痛、言危思進(jìn)，堅(jiān)定信心、狠下功夫，牢牢把握“強(qiáng)三基、反三違、嚴(yán)達(dá)標(biāo)、除隱患”的主題，采取強(qiáng)有力的措施，做了大量的整改提高工作?！拔逭D”是開(kāi)展特種作業(yè)人員資質(zhì)大整頓，全面清理無(wú)證人員；開(kāi)展施工質(zhì)量大整頓，強(qiáng)化全員質(zhì)量管理；開(kāi)展職工教育培訓(xùn)大整頓，提高教育培訓(xùn)的效果；開(kāi)展安全作業(yè)程序大整頓，嚴(yán)管嚴(yán)懲不按程序施工作業(yè)行為；開(kāi)展安全管理大整頓，全面整改管理不到位的問(wèn)題。四是集中開(kāi)展了隱患治理工作。總廠副總以上領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)處室長(zhǎng)共承包安全要害部位25個(gè)，定期深入承包點(diǎn)，幫助解決安全問(wèn)題。牢固樹(shù)立“一切事故都是可以避免的”觀念，不斷建立和完善安全監(jiān)督和受控機(jī)制。積極借鑒國(guó)際慣例和先進(jìn)企業(yè)的成功做法，實(shí)行安全作業(yè)許可制度，把HSE管理體系落實(shí)到生產(chǎn)操作、施工作業(yè)的崗位和過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)安全環(huán)保的閉環(huán)式管理和全過(guò)程管理。事故發(fā)生以來(lái)，集團(tuán)公司黨組、股份公司管理層對(duì)安全環(huán)保工作都提出了明確要求，做出了一系列重大部署。給予合成氣車間生產(chǎn)副主任行政撤職處分。9時(shí)20分，3號(hào)氣化爐溫度呈上升趨勢(shì)，10時(shí)最低的一點(diǎn)溫度達(dá)到1386℃，超過(guò)了允許的最高操作溫度（正常指標(biāo)為≤1380℃）；11時(shí)爐內(nèi)三點(diǎn)溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時(shí)爐內(nèi)三點(diǎn)溫度分別升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程為1800℃）。在進(jìn)行該項(xiàng)操作前，錯(cuò)誤地停止了硝基苯初餾塔T101進(jìn)料，沒(méi)有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥，導(dǎo)致進(jìn)料溫度升高，在15分鐘時(shí)間內(nèi)溫度超過(guò)150℃量程上限。污染事件原因分析：由于苯胺裝置相繼發(fā)生5次較大爆炸，造成塔、罐及部分管線破損、裝置內(nèi)罐區(qū)圍堰破損，部分泄漏的物料在短時(shí)間內(nèi)通過(guò)下水井和雨排水口，進(jìn)入東10號(hào)線，流入松花江，造成松花江水體污染?？梢哉f(shuō)，為了安全生產(chǎn)，各級(jí)干部寢食難安、如履薄冰，廣大職工日日夜夜的操作、巡檢，也都是為了安全生產(chǎn)，都覺(jué)得這些年該管的管了、該投的投了、該嚴(yán)的嚴(yán)了，但為什么仍然發(fā)生了如此重大的事故？大家都感到很苦惱。（二）抓安全生產(chǎn)的精力不夠集中，生產(chǎn)管理嚴(yán)重失控。在苯胺裝置的操作法中，對(duì)于超溫可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果，規(guī)程沒(méi)有明確，車間工藝規(guī)程、崗位操作法沒(méi)有可操作性。但由于受到指標(biāo)的限制，只占員工總數(shù)的5%，過(guò)去提倡的“鉗工大王”、“起重大王”、“操作狀元”越來(lái)越少。（六）環(huán)保意識(shí)淡薄。由于3號(hào)氣化爐長(zhǎng)時(shí)間超溫、長(zhǎng)時(shí)間過(guò)氧，值崗主操作工長(zhǎng)達(dá)3個(gè)小時(shí)沒(méi)有監(jiān)控爐溫測(cè)量表，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理氣化爐內(nèi)溫度逐漸升高的異常狀況，做“假記錄”，造成系統(tǒng)嚴(yán)重過(guò)氧，致使2號(hào)終洗