【正文】 ）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進2012年入出院診斷符合率XX3X%，%，患者治愈好轉(zhuǎn)率94%，危重病人搶救成功率XX%，甲級病案率XXX%，處方合格率XX%，平均住院日XXX天，與2008年相比質(zhì)量指標不斷提高。對醫(yī)院建設(shè)超前的設(shè)計理念，規(guī)范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的裝飾裝修，有力地促進了XX省區(qū)縣級醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。二是落實以病人為中心的后勤服務(wù)。二是強化信息管理應(yīng)用。一是推行環(huán)保節(jié)能新技術(shù)。二是建立行業(yè)作風(fēng)暗訪監(jiān)督機制和設(shè)立 6 行業(yè)作風(fēng)風(fēng)險獎。2010年實施“萬名人才引進工程”以來，爭取縣委縣府授予醫(yī)院不受編制指標限制，自主招錄本科生、研究生和引進優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才和學(xué)科帶頭人的權(quán)力。連續(xù)三年被XX省衛(wèi)生局評為“XX省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進單位”，4個科室獲得 “XX省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進科室”，12名護士受到“XX省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進個人”表彰。二是重視病區(qū)環(huán)境管理。建立護理不良事件報告激勵制度，護士對不良事件報告的積極性、敏感性不斷提高，護士主動上報不良事件222起，召開不良事件分析會13次。2008年率先推行ABC績效分配，將護士工作難度、工作質(zhì)量、危重病人數(shù)量、夜班完成數(shù)量、患者、醫(yī)生滿意度等指標納入績效考核，級差額100元到500元不等，使護士薪酬向工作量大、風(fēng)險高、技術(shù)強的崗位傾斜。一是科學(xué)設(shè)置護理崗位。認真落實醫(yī)院科護士長病區(qū)護士長三級垂直管理體系，堅持院長為護理質(zhì)控管理第一負責(zé)人，設(shè)立質(zhì)量控制科，定專人負責(zé)質(zhì)量控制，對護理質(zhì)量實行目標管理，做到日常有監(jiān)管，每周有巡查，每月有通報，季度有評價，有總結(jié)。在全院推行病人腕帶安全識別基礎(chǔ)上醫(yī)院又專項投資XX余萬元建立了特殊病區(qū)條碼識別系統(tǒng)，為落實患者安全提供了信息技術(shù)支撐，提高了查對的準確性。三是強化重點科室的感染控制。下發(fā)抗菌藥物督查通報16期，缺陷人次41人次，收到整改報告XX份，抗菌藥物使用控制達到衛(wèi)生部的要求。一是從嚴完善各類管理辦法。3年點評處方12610張，印發(fā)處方點評通報25期。一是完善質(zhì)量管理制度。在原服務(wù)投訴、質(zhì)量投訴、物價投訴分設(shè)的基礎(chǔ)上，獨立設(shè)置投訴辦公室，變多頭管理為專職管理，尤其重視投訴問題的原因分析和解決效果的評價，促進投訴管理的持續(xù)改進。四是加強急診重危環(huán)節(jié)管理。5年來，醫(yī)院已免費轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢病人近萬人次，免大型設(shè)備檢查費40余萬元。二是科研平臺建設(shè)取得突破性進展。編印應(yīng)急預(yù)案、管理辦法近40個，組織應(yīng)急培訓(xùn)10余次、演練5次；三是配置充足的救援救治設(shè)備。三是發(fā)揮醫(yī)療龍頭作用。三是滿足三甲技術(shù)開展設(shè)備要求。今年XX月試評結(jié)束后，針對專家提出的XX條意見，院創(chuàng)建辦立即分解任務(wù)到相應(yīng)科室，要求其限期整改。五是找準創(chuàng)建落實點。一是健全創(chuàng)建組織。醫(yī)院先后榮獲全國衛(wèi)生單位先進集體、全國院務(wù)公開示范點、XX省白求恩精神示范醫(yī)院、XX省“三好一滿意”活動先進單位、XX省優(yōu)秀基層黨組織等多項榮譽。這是對我院工作的最大支持和鼓舞。護理質(zhì)量管理要求醫(yī)院護理人員層層負責(zé)，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，建立完整的質(zhì)量管理體系，一切從病人出發(fā)，保證質(zhì)量的服務(wù)過程和工作過程。．考核醫(yī)院病人的防護措施必須要有制度保證能夠得到執(zhí)行。．考核醫(yī)院嚴格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，嚴格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。．考核醫(yī)院血液透析機與水處理設(shè)備是否符合要求。．考核醫(yī)院專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24 小時診療服務(wù)．考核醫(yī)院是否嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。10 ．醫(yī)院感染指標監(jiān)測是全院質(zhì)量改進和患者安全的組成部分；監(jiān)測醫(yī)院感染的危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢的信息改進診療流程；要將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期向院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)護人員通報醫(yī)院感染的監(jiān)測結(jié)果；向衛(wèi)生行政主管部門和公共衛(wèi)生機構(gòu)報告醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。2 ．考核醫(yī)院對全院醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。．考核醫(yī)院是否設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24 小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法采供血。5 ．考核醫(yī)院病理醫(yī)師是否按照有關(guān)規(guī)定及時提供病理診斷報告，有嚴格審核制度。．考核醫(yī)院檢驗報告及時、準確、規(guī)范，制定嚴格審核制度。7 ．考核臨床醫(yī)師、藥師、護士遵照（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 等治療指南，合理使用藥品。2 ．考核醫(yī)院選擇適宜的康復(fù)療法。5 ．考核醫(yī)院加強急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48 小時。3 ．考核醫(yī)院醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準人管理。（七）門診管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，服務(wù)環(huán)境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內(nèi)連貫的可及的服務(wù)。．考核醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施。．考核醫(yī)院能否為出院病人提供詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險。．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范和指南，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)。質(zhì)量管理與改進的主要內(nèi)容包括：(l）設(shè)計管理程序；(2）監(jiān)測管理過程；(3）分析相關(guān)資料；(4）持續(xù)質(zhì)量改進。3 ．考核醫(yī)院制定行之有效的預(yù)約門診服務(wù)操作方案和工作流程，加強號源分配管理。2 ．考核醫(yī)院對患者進行評估工作是否由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士，或是經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實施的。【 評價指標】（一）醫(yī)療質(zhì)童管理組織考核與評價要點 ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5 ．考核醫(yī)院定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。．考核醫(yī)院不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。3 ．考核醫(yī)院患者手術(shù)的知情同意內(nèi)容，包括手術(shù)目的、風(fēng)險以及其他可能選擇的治療方案等。．考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇．考核醫(yī)院實施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。．考核醫(yī)院對每一位就診的門診患者均應(yīng)寫好診療記錄，書寫規(guī)范，符合質(zhì)量控制要求。（九）急診管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院急診科布局、設(shè)備設(shè)施、急診專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行《 傳染病防治法》 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。．考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。．考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、報告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反應(yīng)要在病程記錄中記載。（十四）病理質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院病理科設(shè)置符合《 病理科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求，為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務(wù)，且所有服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。．考核醫(yī)院執(zhí)行操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。．考核醫(yī)院落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。．考核醫(yī)院正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。．考核醫(yī)院保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱和使用以及對患者隱私的泄露。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介人診療器材。2 ．考核醫(yī)院是否由具備營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)資格的人員，為治療需要的患者提供營養(yǎng)評估與營養(yǎng)治療方案，并記錄在病歷之中。（二十三）放射治療質(zhì)童管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院適宜配置必要的人員，專門的放射治療?？漆t(yī)師是經(jīng)過授權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（二十四）其他特殊診療管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。任何一個質(zhì)量改進活動都要遵循的基本過程是PDCA 循環(huán)過程。目前，醫(yī)院占地XX萬㎡，業(yè)務(wù)用房XX萬㎡。從組織領(lǐng)導(dǎo)上，縣委XX書記多次就三甲創(chuàng)建工作作出重要批示，明確指出要從人才引進、硬件建設(shè)、設(shè)備投入等方面全力確保三甲創(chuàng)建工作需要；縣政府XX縣長親自掛帥擔(dān)任創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長，定期召開領(lǐng)導(dǎo)小組工作會，及時研究解決醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才引進、人員編制等方面的問題；縣四大班子分管聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)多次到醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)研指導(dǎo)工作，多次召開創(chuàng)建工作專題協(xié)調(diào)會。與各科室、各創(chuàng)建組簽訂《創(chuàng)建責(zé)任書》，擬定了《XX醫(yī)院三級綜合醫(yī)院評審標準任務(wù)分解書》，各科室主動向醫(yī)院遞交創(chuàng)建決心書。一是加強對創(chuàng)建工作的全程督導(dǎo)。三、創(chuàng)建完成的主要任務(wù)（一）突出醫(yī)院公益性質(zhì)，維護群眾健康權(quán)益，醫(yī)院硬件顯著改善。一是大力支援基層醫(yī)療機構(gòu)。定點聯(lián)系了XX村，對因病致貧患者減免就診費用，捐贈現(xiàn)金20余萬元；對考入大學(xué)的學(xué)生給予經(jīng)濟補助，促進了當?shù)厣鐣?jīng)濟的發(fā)展。在我縣順利完成XX省應(yīng)急示范縣創(chuàng)建中發(fā)揮了重要作用。近5年，先后通過了XX民族學(xué)院、XX醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校、XX醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)評估和XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評審驗收。投資300余萬元對急診科進行改造，規(guī)范房間設(shè)置，優(yōu)化功能布局，完善急診標識，添置搶救設(shè)備，使急診急救工作開展更加有保障。一是重視醫(yī)患溝通。同時，報告也反映出我院在醫(yī)保政策流程、門診費用控制、大型設(shè)備檢查、基本藥物使用告知、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督等方面的工作還需進一步加強。實行“科室申報，專家督導(dǎo)，醫(yī)院考評，擇期復(fù)評，限期評審，獎懲兌現(xiàn)”的管理辦法。重點考評質(zhì)控運行、制度建設(shè)、科室管理、核心制度落實、診斷規(guī)范、治療規(guī)范、搶救規(guī)范、手術(shù)規(guī)范、圍手術(shù)期管理、患者安全等10項指標的執(zhí)行情況。對考核不合格人員，除要求其補考外還給予經(jīng)濟等方面處罰；對考核優(yōu)秀人員，除表彰外還給予經(jīng)濟獎勵。先后榮獲XX省感染管理先進單位、XX省醫(yī)院感染 4 現(xiàn)患率調(diào)查先進單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查先進單位、全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查優(yōu)秀單位等榮譽。四是探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機制。針對護理質(zhì)量管理工作存在的問題以持續(xù)改進為出發(fā)點，嚴格按照試行修改批準培訓(xùn)執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細化工作標準，優(yōu)化運行流程。二是合理調(diào)配人力資源。一是將常規(guī)與強化教育相結(jié)合。對高風(fēng)險病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標識，采取積極的針對性預(yù)防措施。建立愛心服務(wù)站，落實專業(yè)人員，健全運行機制，免費為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的特需服務(wù)，舉辦各種健康教育之家，堅持對出院病人電話回訪、發(fā)放健康祝?？?。幾年來，堅持目標管理和精細化管理，每年根據(jù)衛(wèi)生部和市縣衛(wèi)生局布置的工作重點，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)護質(zhì)量、感染控制、技術(shù)創(chuàng)新、行業(yè)作風(fēng)、運營成本等方面考核指標的《綜合目標考核方案》。將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核結(jié)果與目標考核和個人績效考核、晉級晉升掛起鉤來。對可共用設(shè)備和不常用基礎(chǔ)設(shè)備實行統(tǒng)一調(diào)配使用，僅2012年就調(diào)用病床XX床日，心電監(jiān)護儀XX工作日，大大降低了設(shè)備使用成本；四是出臺《大型設(shè)備閑置成本管理辦法（試行）》。每月開展信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，加強醫(yī)療質(zhì)量管理和抗菌藥物使用、感染控制等的監(jiān)測，切實利用信息化管理工具促進各項管理工作開展。2010年成立物資配送中心，對全院后勤、設(shè)備物資、藥品進行統(tǒng)一配送，每年下送藥品到科室超過XX次，設(shè)備、后勤物資超過XX次，糖、鹽水（玻瓶、塑瓶）近XX萬瓶，為臨床工作人員節(jié)省了大量時間，真正做到還護士于病人。（四）技術(shù)水平進一步提高獨立開展一般科室三級甲等醫(yī)院技術(shù)項目285項，%；重點?？迫壖椎柔t(yī)院技術(shù)項目157項，%。已立項省部級科研項目3項，廳局級科研項目16項；獲?。ㄊ校┘壙萍歼M步獎2項；申報專利發(fā)明2項，承辦省級學(xué)術(shù)會議X次。（三）對評審標準的理解和認識不夠新版等級醫(yī)院評審標準內(nèi)容豐富，內(nèi)涵要求高，是醫(yī)院管理建設(shè)的重要指南。在高質(zhì)量綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供高水平的專科服務(wù)。(三)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)(10分)履行對下級醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才。二級專業(yè)科室內(nèi)科:應(yīng)至少設(shè)7個科室,下列科室中地個為必設(shè)科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)、內(nèi)分泌等專業(yè)科室。(6分)（三）、各一級科室和重點二級科室主任應(yīng)具有主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，一般二級科室主任應(yīng)具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)有在職人員培訓(xùn)計劃和經(jīng)費醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。(四)設(shè)備管理(19分)有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。(三)“三基”、“三嚴”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術(shù)人員進行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。有合理使用抗生素的管理辦法。嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。（4）、能開展與重點相應(yīng)的實驗研究。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實習(xí)任務(wù)獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。(10分)（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。臨床主要診斷與病理符合率≥50%。1細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。1麻醉死亡率≤%。4法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0第四篇：《三級綜合醫(yī)院評審標準》《三級綜合醫(yī)院評審標準》一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護