【正文】 管?！具^敏性休克】1．臨床表現(xiàn)： 2．預(yù)防措施（1）皮內(nèi)注射前須仔細詢問患者有無藥物過敏史，尤其是青霉素等易引起過敏的藥物，如有過敏者則應(yīng)停止該項試驗。出現(xiàn)局部皮膚瘙癢者，告誡患者勿抓、撓，%碘伏棉簽擦拭；局部皮膚有水皰者，%碘伏棉簽消毒，再用無菌注射器將水皰內(nèi)液體抽出；注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，則進行外科換藥處理。（6）注射在皮膚消毒劑干燥后進行。5．如有口腔潰瘍疼痛時，潰瘍面用西瓜霜噴敷或錫類散吹敷，必要時用2％利多卡因噴霧止痛或?qū)⑾幢靥┦谝河米⑸淦髦苯訃娪跐兠?，每?4次抗感染?！疚胄苑窝住?預(yù)防與處理：1．為昏迷病人進行口腔護理時，病人取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，防止漱口液流入呼吸道。鼻飼管全部脫出時應(yīng)重新插管。沖洗時注意用力不可過猛，阻力大時不可硬沖。立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)的吸入物。鼻飼完畢維持體位30分鐘，避免搬動患者。協(xié)助病人取端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。處理：立即停止輸血，報告醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑給予抗過敏藥物和激素，如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等，%。處理：出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，反應(yīng)輕者減慢輸血速度，癥狀可自行緩解。（2）正確選擇靜脈，不宜與其他輸液藥物共用一條靜脈，以免受輸液速度，壓力等影響微量泵的持續(xù)泵入速度和量，降低因藥物效果或輸入過快發(fā)生藥物不良反應(yīng)，有條件者選用淺靜脈留置針，確保藥物泵入。（2）出現(xiàn)血液回流發(fā)生堵塞→切勿用力推注→去掉肝素帽，消毒后接注射器乳頭直接抽吸出血栓→如無效，則拔管重新穿刺→靜脈管道穿刺成功后，確認靜脈置管通暢后將延長管接上→將微量泵置于高于靜脈穿刺肢體10~20cm左右位置→按開始鍵運行→再次確認泵通暢、無血液回流現(xiàn)象→向家屬交代注意事項。（3）輸注流量過慢。（4）確保電源連接緊密，注射器正確卡入微量泵卡槽內(nèi)，查看延長管有無打折、脫落。（5）拔針后勿立即在穿刺肢體的上方綁上止血帶。滲出后局部冰敷6~12小時，但草酸鉑及長春堿類藥則不宜采用冰敷，以免加重末梢神經(jīng)毒副作用的發(fā)生。（4）發(fā)生腐蝕性藥物滲漏，撤除輸液管路之前應(yīng)先確定治療方案。（4）最大程度地稀釋藥物，尤其是化療藥物。2．臨床表現(xiàn)（1）滴注過程中溶液的流速變慢。（2）根據(jù)患者年齡、血管情況選擇合適型號的輸液工具。（2）囑患者取舒適體位，肌肉放松；年齡小或不配合的患者，需請家長協(xié)助固定患者。（2）選擇合適的注射部位，避免在硬結(jié)疤痕等部位注射。坐骨神經(jīng)是臀大肌肌肉注射時最易損傷的神經(jīng)。肌內(nèi)注射法：在注射前以左手中指和無名指使待注射部位皮膚及皮下組織側(cè)移(皮膚側(cè)移1 cm左右)，然后以左手食指和拇指朝同一方向繃緊固定該部位皮膚，維持到拔針后，迅速松開左手。2． 預(yù)防措施（1）對體質(zhì)較差、局部循環(huán)不良者，注射后可行局部熱敷，或用活血化瘀的中草藥局部外敷，以利藥物吸收。3．處理方法：如發(fā)生低血糖癥狀，立即監(jiān)測血糖，同時口服糖水等易吸收的碳水化合物。2．預(yù)防措施（1）嚴格遵守給藥劑量、時間、方法，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，經(jīng)常更換注射部位。（3）操作前應(yīng)檢查針頭是否銳利、無倒鉤。（2）拔針后注射點少量出血者，予以重新按壓注射部位。（3）%鹽酸腎上腺素、氧氣、吸引器等急救藥品和物品。3．處理方法注射過程中隨時觀察情況。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作。2．預(yù)防措施（1）注重心理護理，說明注射的目的，取得配合。3)T管脫出 預(yù)防：① 告知患者及家屬放置引流管的目的及注意事項② 妥善固定引流管，保證病人翻身、活動時T管不受牽拉。處理：① 排除引流管扭曲受壓。2）鼻飼管堵塞 預(yù)防：? 鼻飼前應(yīng)檢查鼻飼管是否通暢在先；? 制定營養(yǎng)食時應(yīng)打爛，過稠時應(yīng)加水稀釋，藥物要研成細末服用，牛奶不要與果汁同時喂；? 鼻飼前后應(yīng)用溫開水2030ml沖洗管道。6）缺血壞死 預(yù)防：? 注意觀察造口粘膜及其周圍皮膚的血運情況； ? 造口袋底板的內(nèi)圈大小適當，不可過小。2)造口回縮 預(yù)防：? 避免術(shù)后體重增長過快，引起造口周圍脂肪組織過多； ? 手術(shù)時外翻腸管長度避免過短；? 注意觀察造口粘膜是否有缺血性壞死。一般若能通過食指，后果都是良好的；? 飲食上多食粗纖維食物，保持大便通暢； ? 造口狹窄合并腸梗阻時，應(yīng)禁食后急診就醫(yī)； ? 當小指無法通過時，可考慮手術(shù)治療。處理：? 選擇一件式造口袋，口袋的大小以能容納脫垂的腸管為準； ? 底板內(nèi)圈裁剪合適，其大小以突出腸管最大的直徑為準； ? 對結(jié)腸造口者，排泄物排空時可用腹帶或束褲加以支持固定；? 教會患者自行回納脫垂的腸管，囑患者戴手套，平臥放松，用生理鹽水紗布蓋住造口粘膜部位，順勢緩慢將造口推回腹腔內(nèi)；? 橫結(jié)腸、回腸造口脫垂者，可用脫垂回納后用腹帶固定，控制脫垂，但必須定時開放排便，避免引起不適，固定2小時左右，開放30min； ? 避免劇烈活動；? 脫垂的粘膜有糜爛、壞死或脫垂伴旁疝時，應(yīng)選擇手術(shù)治療； ? 暫時性造口發(fā)生造口脫垂時，可采用手術(shù)方法恢復(fù)腸道的持續(xù)性。處理：? 停止營養(yǎng)液的輸入，讓患者取右側(cè)臥位吸出口鼻返流物，必要時可使用纖維支氣管鏡協(xié)助清除誤吸物；? 調(diào)整鼻飼的體位使其保持于低半臥位，降低鼻飼速度和每次鼻飼的容量； ? 讓鼻飼管頭部的側(cè)孔完全進入胃內(nèi)，減少食物返流。② 嚴密觀察引流液的色、質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)引流液內(nèi)有泥沙樣結(jié)石，及時通知醫(yī)生。④ 引流口敷料有滲液，及時通知醫(yī)生予以更換。一．皮內(nèi)注射并發(fā)癥的預(yù)防及處理（一）疼痛1．臨床表現(xiàn)：主訴疼痛。2．預(yù)防措施（1）正確配制藥液，推注藥液劑量準確。（2）對以往有暈針史及體質(zhì)衰弱、饑餓、情緒緊張的，注射時宜采用臥位。注意觀察患者有無異常不適反應(yīng)，正確判斷皮試結(jié)果，陰性者可使用該藥，若為陽性結(jié)果則不可使用(破傷風抗毒素除外，可采用脫敏注射)。更換注射部位重新注射。針頭刺入角度不宜超過45度，以免刺入肌層。皮下注射胰島素劑量過大，注射部位過深，在運動狀態(tài)下注射，注射后局部熱敷、按摩導(dǎo)致血流加快使胰島素的吸收加快。（6）注射胰島素后，密切病人情況。觸碰時，患者有疼痛感。（3）注射部位組織變形(萎縮或水腫)。（五）神經(jīng)性損傷1．臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為注射當時出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木，放射痛、肢體無力和活動范圍減少。2．預(yù)防措施（1）注射前向患者做好解釋工作，消除患者緊張心理；詢問患者飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進行冶療。2．預(yù)防措施（1）注射前仔細檢查注射器質(zhì)量，針頭與針栓連接處是否牢固。2．預(yù)防措施（1）熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。（2）輸液外滲是指在輸液過程中由于管理疏忽，刺激性藥液和發(fā)皰劑或液體輸入了周圍組織。（3）合理選擇穿刺部位，避免在肢體屈曲的部位進行注射；輸注易致滲漏損傷的藥物時，應(yīng)選彈性好且較粗的血管。（3）發(fā)生滲漏后，應(yīng)注意觀察和評估滲漏部位的運動、感覺和肢端血運等情況，并記錄在患者病歷中。⑤局部冰敷。（4）拔針后正確按壓（按壓針進血管處而不是針進皮膚處）。（3）使用過程中加強巡視，嚴格床邊交接班。（2）患者穿刺處活動過多，肢體用力。處理流程（1）出現(xiàn)血液回流→用于生理鹽水將回血回輸→確認靜脈置管通暢后將延長管接上→將微量泵置于高于靜脈穿刺肢體10~20cm左右位置→按開始鍵運行→再次確認泵注通暢、無血液回流現(xiàn)象→向患者及家屬交代注意事項。預(yù)防（1）嚴格執(zhí)行無菌操作，避免感染的發(fā)生。嚴格執(zhí)行無菌操作。嚴重者立即停止輸血，保持靜脈通路，輸入無菌生理鹽水。血液內(nèi)不可隨意加入鈣劑、酸性或堿性藥物，高滲或低滲藥，以防血液凝集或溶解。處理：出現(xiàn)肺水腫癥狀，立即停止輸血，及時與醫(yī)生聯(lián)系，配合搶救。病情允許時可采用半臥位。處理規(guī)范如發(fā)生誤吸，病人出現(xiàn)呼吸困難等，應(yīng)立即停止鼻飼。處理規(guī)范在確定鼻飼管位置正常后，對已發(fā)生堵塞鼻飼管，可用溫水沖洗，使之再通。處理規(guī)范鼻飼管部分脫出，患者無禁忌癥時可酌情進行續(xù)管。迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸道梗阻。4．發(fā)生口腔黏膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾溶液。（5）針頭型號選擇正確，檢查針頭鋒利無倒鉤的針頭進行注射。3．處理方法對已發(fā)生局部組織反應(yīng)者，進行對癥處理，預(yù)防感染。少數(shù)患者通過給氧或呼吸新鮮空氣，癥狀可逐漸緩解。對于遲發(fā)性出血者可形成皮下血腫，注射部位腫脹、疼痛、局部皮膚淤血。皮下小血腫早期采用冷敷促進血液凝固，48小時后應(yīng)用熱敷促進淤血的吸收和消散。（5）注射藥量一般以少于2ml為宜。（2）準確抽吸藥液劑量。嚴重者可遵醫(yī)囑靜脈推注25~50%葡萄糖。（3）配置藥液濃度不宜過大，每次推注的藥量不宜過多，股四頭肌及上臂三角肌施行注射時，若藥量超過2ml時，必須分次注射。（4）在注射藥物過程中若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或放射痛，應(yīng)考慮注入神經(jīng)內(nèi)的可能性，須立即改變進針方向或停止注射。（3）、每次輪換部位，避免同一部位反復(fù)注射?！踞橆^堵塞】原因一次性注射器的針尖銳利、斜面大，抽吸瓶裝藥品時，極易被橡皮塞堵塞，瓶塞顆粒可隨著加入的藥物進入液體造成微粒污染或栓塞。四．靜脈注射【靜脈炎】1．臨床表現(xiàn)：按臨床表現(xiàn)進行臨床分型，包括：（1）紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛。（5）加強外周靜脈置管留置期間的護理；外周靜脈置管留置時間一般不超過72小時； 3．處理方法（1）停止在患肢靜脈輸液。（4）浸潤部位周圍皮膚的溫度較低或發(fā)熱。（7）輸液過程中，應(yīng)定時觀察穿刺部位；若出現(xiàn)局部疼痛，不能根據(jù)回血排除滲漏。②以空針回抽滲漏于皮下的藥液然后拔針。⑧恢復(fù)期：鼓勵患者多做肢體活動，以促進血液循環(huán)，恢復(fù)肢體功能。以輸同型血為原則。報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。用藥前詢問過敏史，對過敏體質(zhì)的患者所用藥物更應(yīng)謹慎。記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。立刻給患者吸氧。給藥后注意觀察藥物療效和病人的反應(yīng)。護士在給患者用藥時嚴格執(zhí)行查對制度。必要時報護理部、醫(yī)務(wù)科或總值班。嚴格床頭交接班，每班交接內(nèi)容包括：化療藥物名稱、注射部位、輸注時間、藥物余量、輸液通暢情況等。外敷時，注意保持患者衣物、床單的清潔、干燥。1護士在整個化療藥外滲處理過程中，要關(guān)心體貼患者，做好 心理護理，減輕患者的恐懼、不安情緒，以取得患者的合作。將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕 心臟負擔