【正文】 對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【B】符合“C”，并，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并急救設(shè)備處于應(yīng)急待用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（5）急危重癥患者收住院比例（%）?？剖夷荛_展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄?！綛】符合“C”，并≥80%可在30分鐘內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室?！続】符合“B”，并醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行?！続】符合“B”，并，并得到落實(shí)?！綜】1有急診留觀管理和優(yōu)先住院的制度與流程?！綜】、分診制度并落實(shí)。、本崗位的履職要求。，保障患者得到連貫搶救。（2）藥劑、醫(yī)學(xué)影像（含超聲等專業(yè)）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)?！綛】符合“C”，并。，標(biāo)志醒目，救護(hù)車可到急診服務(wù)區(qū)域內(nèi)。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！続】符合“B”，并，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)?！綛】符合“C”，并，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。≥95%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。【C】，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。、數(shù)量等相關(guān)資料?！続】符合“B”，并。建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制?！綜】?！綛】符合“C”，并，并有記錄。、外聯(lián)合應(yīng)急演練?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善?！綜】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點(diǎn)。、本崗位的履職要求。，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。【C】、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。、可靠、完整的具體核查措施。，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程?！続】符合“B”，并職能部門對急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作取得明顯成效?！続】符合“B”，并職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ！綜】、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。、社區(qū)及下級醫(yī)院服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%?！綛】符合“C”，并職能部門加強(qiáng)對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。【A】符合“B”，并≤5%?！続】符合“B”，并，有相應(yīng)的采購、庫存量。【A】符合“B”，并，無排長隊現(xiàn)象?！続】符合“B”，并（第七章第三節(jié)所列病種）結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量與結(jié)果質(zhì)量管理，有完整的管理資料，可體現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)的進(jìn)程與業(yè)績?！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。，有評審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料?！綛】符合“C”，并、擅長診斷技術(shù)的水平、質(zhì)量與數(shù)量處于本省前列。、資源共享（不含非收費(fèi)項(xiàng)目）。（區(qū)）內(nèi)排在前列?！爸攸c(diǎn)臨床?？啤钡囊呻y病例數(shù)占總住院數(shù)≥20%。【A】符合“B”，并、專業(yè)診療技術(shù)水平、質(zhì)量與數(shù)量處于全國前列。開展計劃生育服務(wù)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要，并具備相應(yīng)崗位的任職資格與能力。（2）婦女保健科（青春期保健專業(yè)、圍產(chǎn)期保健專業(yè)、更年期保健專業(yè)、婦女心理衛(wèi)生專業(yè)、婦女營養(yǎng)專業(yè)、其他）。%時，有增加床位的申請及省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件?！綜】“三級婦產(chǎn)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”，獲得批準(zhǔn)三級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。（三）可選條款主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）實(shí)施細(xì)則為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部印發(fā)了《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕78號）。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級婦產(chǎn)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。≤10天。（1）婦產(chǎn)科（婦科專業(yè)、產(chǎn)科專業(yè)、計劃生育專業(yè)、優(yōu)生學(xué)專業(yè)、生殖健康與不孕癥專業(yè)、其他）。【A】符合“B”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)專科。人員應(yīng)相對固定，在計劃生育手術(shù)的崗位上連續(xù)工作時間不得少于半年。（行業(yè)）團(tuán)體中擁有常務(wù)委員以上席位。、醫(yī)學(xué)影像（含超聲）與介入診療部門可提供（24小時7天）急診診療服務(wù)。（ICU）床位占醫(yī)院總床位≥5%，符合危重評分標(biāo)準(zhǔn)（如APACHEⅡ評分等）的患者≥60%?！綛】符合“C”，并＞70%。、指導(dǎo)、咨詢和隨訪服務(wù)?！続】符合“B”，并?！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。【B】符合“C”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間?！綛】符合“C”，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！?%。“參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容”的明確規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。【B】符合“C”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！熬G色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通。【A】符合“B”，并開展公益性社會活動獲得省級及以上表彰?！綜】，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。【A】符合“B”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。【B】符合“C”，并具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編撰工作能力，并已出版，或被指定為省級臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地。，有專（兼）職教師?！綜】、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施方案，提供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作?！?個?！続】符合“B”，并。【B】符合“C”，并。（專利數(shù)量、統(tǒng)計源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）與醫(yī)院實(shí)際開放床位比例（如每百張實(shí)際開放床位）、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析。，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗(yàn)。（4）研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出現(xiàn)不良事件時得到適當(dāng)?shù)闹委?。【A】符合“B”，并十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)完整、規(guī)范的臨床試驗(yàn)案例及相關(guān)資料。，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例?！綜】、合理，流程有序、連貫、便捷?！続】符合“B”，并職能部門對門診管理工作有分析評價，改進(jìn)門診工作?！綛】符合“C”，并。、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。【C】、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)基本要求。%，護(hù)士梯隊結(jié)構(gòu)合理?！綛】符合“C”，并提供連貫不間斷的急診服務(wù)：（1）至少做到凡已經(jīng)設(shè)置的臨床科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24小時7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。有急診留觀管理和優(yōu)先住院的制度與流程。，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。（如急診剖宮產(chǎn)、異位妊娠等）患者中≥70%可在30分鐘內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室。，需緊急會診（院內(nèi)）患者中≥70%可在30分鐘內(nèi)獲得會診。、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯母呶Ｔ挟a(chǎn)婦、婦產(chǎn)科出血、異位妊娠、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂、子癇、前置胎盤出血、產(chǎn)后出血等）在“綠色通道”平均停留時間（即：自到達(dá)急診科至獲得專業(yè)性治療的時間）。，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并：，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實(shí)施，對于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。，并告知患者原因和處理方案。、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連貫醫(yī)療服務(wù)。，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效?；颊呒捌浣H屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬、授權(quán)委托人溝通，并履行書面同意手續(xù)?！綜】。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰?！続】符合“B”，并有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并。【B】符合“C”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料?！続】符合“B”，并通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率?！綜】，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。（8）衛(wèi)生間衛(wèi)生、清潔、無味、防滑，有專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效?！綛】達(dá)到“C”，并有相對固定的咨詢服務(wù)人員，并有相關(guān)繼續(xù)教育培訓(xùn)，有數(shù)據(jù)顯示對培訓(xùn)效果有評價?！続】符合“B”，并標(biāo)識與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動病床。【B】符合“C”，并?！綛】符合“C”，并相關(guān)負(fù)責(zé)人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。，抽查無重號。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，持續(xù)改進(jìn)有成效。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！胺答仭钡那闆r與落實(shí)的改進(jìn)措施。，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補(bǔ)記。有危急值報告制度與處置流程。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)?！綜】。（★）【C】，并明確由術(shù)者、麻醉、護(hù)士三方共同核查?！綛】符合“C”，并，體現(xiàn)已將“手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的基礎(chǔ)工作。≥60%。【C】?！綜】、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度?！綜】、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定?！綜】，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)、墜床風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。、墜床的風(fēng)險評估率≥85%。【B】符合“C”，并患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程執(zhí)行率≥95%?！綛】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（不良）事件報告制度的知曉率100%。（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降