【正文】 +利尿劑 鈣拮抗劑 + β 受體阻斷劑 ACE抑制劑 +鈣拮抗劑 利尿劑 +β 受體阻斷劑 α 1受體阻斷劑 + β 受體阻斷劑 57 ? 保護(hù)靶器官 、 避免不良反應(yīng) 高血壓治療往往要長(zhǎng)時(shí)間用藥 ， 如何避免或減 少藥物長(zhǎng)期使用中帶來(lái)的不良反應(yīng) ， 保證療效 是高血壓治療選藥首先要考慮的問(wèn)題 。 ● 為了增強(qiáng)療效 ， 聯(lián)合用藥比單純?cè)龃髥蝹€(gè)藥的劑量更合適 。 3. 不良反應(yīng)可出現(xiàn)頭痛 、 口干 、 周圍性水腫和體重增加 ， 并且首次給藥時(shí)可出現(xiàn)明顯的首劑現(xiàn)象 ， 即體位性低血壓 。 48 非洛地平 （ 商品名波依定 ） 是一種對(duì)血管有高度選擇性、長(zhǎng)效而少負(fù)性肌力作用且具輕微利尿排鈉作用的鈣拮抗劑，常用劑量為每日 1次 5～ 10mg。 臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià) 44 ? 鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道 ， 干擾鈣內(nèi) 流；也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使 心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導(dǎo)致 心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。偶可引起血紅蛋白減少和轉(zhuǎn)氨酶升高。 4. 對(duì)胎兒的影響：對(duì)胎兒器官形成的早期（妊娠第一至第三個(gè)月）無(wú)致畸作用，但持續(xù)應(yīng)用可造成胎兒死亡。 3. 降壓譜較廣 ， 除降低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外 ， 對(duì)其他類型的高血壓都有效 。 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ ACEI） 34 【 藥物 】 卡托普利 、 依那普利 卡托普利 （ captopril） ACEI可通過(guò)抑制整體 ATⅡ 形成，對(duì)血管、腎發(fā)揮直接作用；并進(jìn)一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮的分泌而發(fā)生間接作用。 3. 適用于治療各型高血壓 ， 靜脈注射可治療高血壓危象 。 30 美托洛爾 （ metoprolol） 1. 無(wú)內(nèi)在活性的 β1受體阻斷藥 ， 對(duì)血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普奈洛爾弱 。 4. 無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng) ， 生物利用度約 30％ ， t1/2為 1424小時(shí) ， 34小時(shí)后達(dá)血藥濃度峰值 。 （ 40％ 70％ 在肝臟破壞 ） ， t1/2為 6h。 3. 對(duì)心肌梗死 、 高血壓伴心絞痛患者療效尤佳 。 適量補(bǔ)鉀 ， 每天 1～ 3g。 不良反應(yīng) 藥物劑量與用法 20 代表藥是呋塞米，作用時(shí)間短，利尿作用強(qiáng)，不良反應(yīng) 多，抗高血壓作用于噻嗪類相仿。 2. 長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)與保鉀藥合用。 16 ? 是治療高血壓的常用藥，可單獨(dú)治療輕度高血壓，也常與與其他降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。 ? 高血壓的治療 ：控制體重、低鹽飲食、禁煙、限酒、運(yùn)動(dòng)鍛煉、抗高血壓藥物治療。心腦血管病發(fā)病和死亡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)， 30歲左右發(fā)生心肌梗死和腦卒中的已屢見(jiàn)不鮮。第十九章 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 1 ? 【 高血壓 】 高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病。 流行病學(xué)調(diào)查 4 ? 15歲以上人群高血壓患病率約為 14%，比三十年前增加了一倍。 7 ? 危害： 高血壓持續(xù)進(jìn)展，心臟后負(fù)荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭，同時(shí)引起小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，內(nèi)膜肥厚，管腔變窄，使血壓進(jìn)一步升高，累及腦、心、腎等主要器官，最終可導(dǎo)致冠心病，心功不全，腎功不全和腦卒中。 ? 20世紀(jì) 90年代抗高血壓藥物治療方針已從階梯治療方案轉(zhuǎn)為 個(gè)體化治療方案（ individualized therapy） ， 即根據(jù)病人的 具體情況 ，如年齡、性別、種族、血壓升高和重要器官損傷的程度及有無(wú)其它合并癥等，選用藥物。每天最大劑量不超過(guò) 100mg。小于 25mg/d，對(duì)糖耐量與血脂代謝影響較小。 ? 由于排 Na+是利尿藥降壓的重要原因 ， 因此對(duì)于患者一 般中度限鈉 ， 每天 5～ 8g。 2. 對(duì)年輕高血壓患者 、 心輸出量及腎素活性偏高者療效較好 。 2. 口服吸收好 ， 首過(guò)效應(yīng)強(qiáng) ， 生物利用度不高 。 3. 主要呈現(xiàn)心肌收縮力減弱 ， 心率減慢 ， 心輸出量減少 ， 血壓降低和血漿腎素活性降低 。 3. 對(duì) β 1受體有選擇性阻斷 ， 對(duì) β 2受體作用較弱 ， 但對(duì)哮喘病人仍需慎用 。 使腎血流量增加 。 因?yàn)?ACEI降壓程度可與 ?受體阻滯劑相比 ， 接近利尿劑的降壓能力；較 ?受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量 。 2. 可口服短期或長(zhǎng)期應(yīng)用均有較強(qiáng)的降壓作用 。 不良反應(yīng)和防治 38 3. 高血鉀：可見(jiàn)于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥 ，β受體阻斷藥及補(bǔ)鉀的病人 。 藥動(dòng)學(xué)與影響因素 臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià) 41 因不含巰基副作用小于卡托普利，以咳嗽、頭痛、頭暈較常見(jiàn)，其他尚有低血壓、惡心、腹瀉、肌肉痙攣、血管神經(jīng)性水腫等。 3. 長(zhǎng)期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察。還可用于治療冠心病，尤以冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛最佳。 可用于各種病因 、 不同嚴(yán)重程度高血壓的初次治療 。 如 單用非洛地平療效 48%；加服ACEI或 ?阻滯劑療效 83%。 55 ? 但同類藥物，一般不宜合用 ? 小劑量開(kāi)始 ? 固定的復(fù)方制劑病人服用方便，依從性好。 ● 藥物選擇：長(zhǎng)效降壓藥物，即谷 /峰比＞ 50%，半衰期長(zhǎng)