【正文】 管理和操作責(zé)任人。 分。、財務(wù)部門牽頭、相關(guān)部門參與、分工合作的預(yù)算管理機(jī)制，按照科學(xué)、合理、真實的原則，完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算。有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評價與監(jiān)控。50萬元以上設(shè)備至少每年進(jìn)行一次使用效益分析。行加價。未使用統(tǒng)一票據(jù)扣1分。；門診、住院主要收費(fèi)項目公布于眾。，實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，向社會公開收費(fèi)項目和標(biāo)準(zhǔn)。查看審計部門出具的評審前兩年的財務(wù)審計報告，并有整改方案和措施。、職權(quán)范圍明確。，有違反會計法不得分，造成嚴(yán)重后果一票否決。 (八)財務(wù)管理與審計監(jiān)督。（死亡）24小時內(nèi)完成出院（死亡）記錄后歸檔。、急診、住院病人建立并保存就診記錄/住院病案，按規(guī)定及時歸檔，保持病案的可獲得性，建立病歷資料借閱、復(fù)印或復(fù)制制度。、無利用；、3任一項不熟悉、不能及時、。、危重病人、疑難病人搶救等情況。，了解工作分工、能力和梯隊情況。有以主管院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和信息安全管理委員會，有切實可行的管理制度，有信息化發(fā)展規(guī)劃和人員培訓(xùn)制度。4．。4610。，查看防護(hù)用品配備情況及醫(yī)務(wù)人員使用情況。1. ，無分析、。、護(hù)、技人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作，如換藥、穿刺、拆線等。查看醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理部門的設(shè)置、人員組成。、。③私密性良好，有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。②環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全、私密性良好、工作有序；清潔與污染物品嚴(yán)格分開放置。，應(yīng)真實、完整、準(zhǔn)確。 。有計劃，有安排，有記錄。護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士三年內(nèi)培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例≥70%。（抽查510人護(hù)理技術(shù)操作，其中中醫(yī)護(hù)理操作5項）。(3)建立健全護(hù)理工作制度、各級各類護(hù)理人員崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行，有相應(yīng)的監(jiān)督協(xié)調(diào)機(jī)制。，否則一票否決。，副主任1名，護(hù)理干事12名，分工明確。護(hù)理部主任和護(hù)士長任職條件應(yīng)符合《山西省護(hù)理管理人員管理規(guī)定》要求，具有二級醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)水平和管、科兩級為臨床第一線服務(wù)的工作制度、管理辦法、措施。、。、系統(tǒng)功能監(jiān)測（見附件三）和常用診療技術(shù)的培訓(xùn)。②專業(yè)人員設(shè)置:主任應(yīng)具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)，護(hù)士長具有主管護(hù)師以上技術(shù)職務(wù)，在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上；醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)比≥:1，護(hù)士數(shù)與床位數(shù)比≥:1。，通訊設(shè)備(2項以上)。（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)。建立和完善重點(diǎn)病種、重癥（創(chuàng)傷、昏迷、休克、中毒、腦卒中、腦挫傷等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范，及時救治急危重癥患者，提升臨床診斷和急救處置能力。、支持區(qū)布局流程，各環(huán)節(jié)符合急診需求。①急診室應(yīng)設(shè)在便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，“綠色通道”暢通。2.“合理檢查、合理治療、合理用藥”。；技術(shù)檔案建檔率＜100%。、。、考核扣1分。，未進(jìn)行崗前、。、(②除外)要求。（6）、（7)、（8） 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)。要點(diǎn)查預(yù)檢分診和報告制度落實情況。、專家門診醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度、控制指標(biāo)、具體落實措施和結(jié)果分析。 查看手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制、手術(shù)分級管理制度、能力評價與再授權(quán)的機(jī)制及落實情況。、醫(yī)療安全管理制度及持續(xù)改進(jìn)方案，有完整的檢查、實施、反饋及持續(xù)改進(jìn)記錄。、計劃、落實和效果評價；抽查至少五名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)記錄。、分布、有關(guān)手續(xù)、執(zhí)業(yè)資格、使用、培訓(xùn)及待遇等資料。（正職）答辯（20分鐘），答辯主要內(nèi)容：堅持公益性質(zhì)，深化醫(yī)院改革，本院醫(yī)療質(zhì)量管理的制度和措施等。%，實施崗位與職務(wù)聘任制。（有信息公開制度的責(zé)任主體和責(zé)任人，有信息公開目錄，建立信息公開審核、更新維護(hù)制度和工作程序）落實情況。④有突發(fā)性事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力.⑤嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度。每年院內(nèi)舉辦學(xué)術(shù)交流，中醫(yī)內(nèi)容≥80%。有一位副院長分管醫(yī)療工作。（9）“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理① 醫(yī)院要堅持對醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)的培訓(xùn)，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡稱“三嚴(yán)”)的作風(fēng)。定期召開專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的會議，確定質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)目標(biāo)，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對存在問題落實持續(xù)改進(jìn)措施。（2）嚴(yán)格審核院內(nèi)專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)，建立聘用、考核、評價管理體系，外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。（3）主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，有促進(jìn)醫(yī)院中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢發(fā)揮的具體措施。、工作制度，特別是核心制度不熟悉扣1分。實行院長負(fù)責(zé)制，主要職能科室應(yīng)有：黨院辦室、人事科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)控科(可并入醫(yī)務(wù)科)、科教科、護(hù)理部、門診部、醫(yī)院感染管理科、信息科、后勤保障科、財務(wù)科、審計科、醫(yī)療設(shè)備科等科室?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)，如衛(wèi)生部有新增加或要求準(zhǔn)入的科目（如心血管疾病介入、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室等），應(yīng)及時辦理執(zhí)業(yè)登記手續(xù)；原注冊內(nèi)容有變動應(yīng)隨時辦理變更登記手續(xù)；按期校驗。各診療崗位的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員具備法定的執(zhí)業(yè)資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)，突出?？苾?yōu)勢。，無課題審批原件、主持人非本單位不得分。、計劃不切合實際無可行性扣1分，實施、。、培訓(xùn)計劃、組織實施及考核記錄。⑶在統(tǒng)計年度內(nèi)，主動承辦市級和縣級學(xué)術(shù)會議，在省級和市級刊物上發(fā)表論文，積極參與國際學(xué)術(shù)交流。有切實可行的教學(xué)科研工作規(guī)劃、計劃，并組織實施與評價。3320 82。查看指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)計劃等有關(guān)資料及完成情況。：市級應(yīng)≥5％，省級應(yīng)≥10％。 4．有組織的亂收費(fèi)、出具虛假醫(yī)療文書和提供虛假申報材料。 二、醫(yī)療安全 醫(yī)院在評審期內(nèi)有負(fù)完全或主要責(zé)任1起或次要責(zé)任3起的一級醫(yī)療事故（以定性年為準(zhǔn)）。有下列情形之一的中醫(yī)醫(yī)院不能參加當(dāng)年評審，轉(zhuǎn)入醫(yī)院自行整 改階段，在完成整改后，醫(yī)院方可申請下一年度評審。山西省二級中醫(yī)?？漆t(yī)院評 審 評 價 標(biāo) 準(zhǔn)山西省衛(wèi)生廳二零一一年九月山西省二級中醫(yī)?？漆t(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)說 明1．二級中醫(yī)?？漆t(yī)院是向含有多個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）的 區(qū)域提供以較高水平中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)一定的教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是中醫(yī)醫(yī)療保健體系的中間層次。 必 備 標(biāo) 準(zhǔn)必備標(biāo)準(zhǔn)即醫(yī)院評審必須具備的準(zhǔn)入條件，屬于“一票否決”項目。 7．未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，擅自裝備甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備。3．收取藥品、器械、轉(zhuǎn)診病人等回扣或提成。1要點(diǎn)加強(qiáng)對進(jìn)修、實習(xí)、見習(xí)生的管理，有健全的管理制度和進(jìn)修醫(yī)師上崗授權(quán)制度。，了解進(jìn)修人員培養(yǎng)情況。⑵ 有與功能和任務(wù)相適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。（主持人為本單位，中醫(yī)藥課題應(yīng)占課題總數(shù)比例≥80%）。、設(shè)備、教室。，教學(xué)、科研管理問題得不到持續(xù)改進(jìn)扣1分。職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，適應(yīng)管理工作的需要。經(jīng)登記取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，杜絕無證行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)，定期申請校驗?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注冊科目、注冊名稱、校驗期限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室命名是否規(guī)范、“中心”命名應(yīng)經(jīng)過省級衛(wèi)生行政部門審批。（二）組織（職能）管理，組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理、高效，各項管理工作均有專職或兼職人員負(fù)責(zé)。5 1122。做好執(zhí)行計劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核、評價與改進(jìn)。醫(yī)師與護(hù)士之比為1:。（8）醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育 等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)不低于6 0%． （1）建立健全以聘任、聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理的需要，各級各類衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員院內(nèi)調(diào)配合理。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，堅持科學(xué)發(fā)展觀和正確的政績觀，醫(yī)院院長要減少臨床專業(yè)工作，以主要精力加強(qiáng)和改善醫(yī)院管理、維護(hù)公益性質(zhì)。聘用人員管理應(yīng)按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，聘用人員應(yīng)與在職人員接受同樣的培訓(xùn)。（四）醫(yī)療和護(hù)理管理(1)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。（5）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。對門診“合理檢查、合理治療、合理用藥”應(yīng)制定具體的監(jiān)控和管理措施，門診處方應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定和要求。；年度工作計劃應(yīng)包括職工關(guān)心的熱點(diǎn)問題（如醫(yī)院發(fā)展、分配、福利等）。、醫(yī)技科室(23個)、重點(diǎn)科室主任簡歷(姓名、性別、年齡、學(xué)歷、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)和主要學(xué)術(shù)成就及專業(yè)實踐能力與水平等)。、管理辦法、工作人員職責(zé)等資料。每月至少有一次討論提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的專題會議；組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對存在問題，有持續(xù)改進(jìn)措施，有落實效果。、輸液配置室等高危部門人員安全防護(hù)落實情況。衛(wèi)技人員“三基”培訓(xùn)率≥95%，考核合格率100%（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）。（包括業(yè)務(wù)院長查房記錄、醫(yī)務(wù)科下巡下視記錄等）。、技、護(hù)各35人，對診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療工作各項標(biāo)準(zhǔn)掌握程度。%。查預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。無公示制度、未實行院務(wù)公開扣1分，公開的次數(shù)、內(nèi)容；。（5）。2崗前教育達(dá)不到100%扣1分。、。弄虛作假不得分。、登記本、。（7）急診室建設(shè)與管理。④ 落實各項核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、會診制度和病歷規(guī)范書寫和管理制度（急診留觀患者按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》第十六條要求書寫留觀病歷）。，考核12人。、與120聯(lián)動協(xié)調(diào)制度的建立和執(zhí)行情況。設(shè)備、藥品配置應(yīng)達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，應(yīng)保證24小時均連續(xù)處于備用完好技術(shù)狀態(tài)。、數(shù)量等配備符合要求。、。(2)護(hù)理部主任由院長聘任，副主任由主任提名，院長聘任，科護(hù)士長、護(hù)士長由護(hù)理部主任聘任。聽介紹，查看護(hù)理管理組織體系圖及護(hù)理管理人員名單；實地考察各級護(hù)理管理情況。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)理能力，并經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的護(hù)理管理崗位培訓(xùn)和系統(tǒng)接收中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)。、職責(zé)、。定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，根據(jù)臨床需要，有?？谱o(hù)士能力能力能力培訓(xùn)制度。 ，科室每月12次。、。、2一處不符合要①布局合理、基本設(shè)施、設(shè)備齊全、適用。②工作人員言行規(guī)范，做到“四輕”(說話、走路、操作、開關(guān)門窗輕)，病室溫馨無噪音。、言行不規(guī)范，、處理措施不當(dāng)（應(yīng)急速度、方法、措施等）。 。、計劃、記錄。、。、隔離方式和防護(hù)技術(shù)及操作規(guī)程的掌握情況。（六）信息管理。、分析、編碼及信息都必須采取國家和部頒、建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、管理委員會和信息系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃、人力資源配置方案、培訓(xùn)制度等。、安全、費(fèi)用、績效考核等信息資料的情況。要點(diǎn)編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。；門診病歷、住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；病人停止診療活動后，門診病歷至少保管十五年，住院病歷至少保管三十年。，定期提供質(zhì)量評估報告。、財務(wù)核算制度（實行會計電算化的要有相應(yīng)的電算化管理制度）。，各項制度、職責(zé)完善。標(biāo) 準(zhǔn)方 法 要 點(diǎn)分值扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)，經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，實行醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本，控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。在顯著位置通過多種形式如電子屏、公示欄、觸摸屏等公示醫(yī)療服務(wù)、常用藥品和主要耗材價格。、收入、效益的增長與個人消費(fèi)資金增長比例，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。，無充分理由，每增2%。，實施內(nèi)部和外部審計制度，嚴(yán)格執(zhí)行《審計法》和衛(wèi)生部內(nèi)部審計工作規(guī)定。加強(qiáng)專項資金管理。，按規(guī)定實行政府采購或招標(biāo)采購，購置時醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證齊全；有配置許可證、大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員（包括醫(yī)生、操作人員、工程技術(shù)人員等）上崗證。查看10份臨床使用大型醫(yī)用設(shè)備、植入與介入類醫(yī)療器械的病歷：醫(yī)療器械名稱、關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)及唯一性標(biāo)識信息應(yīng)記錄到病歷中。加強(qiáng)對大、中型醫(yī)用設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。，實地考核專管人員對設(shè)備性能、操作、保養(yǎng)知識、技能掌握情況。，一臺（件）。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施消防安全規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見》。、貴重儀器設(shè)備的安全保衛(wèi)工作進(jìn)行檢查、