【正文】 6。（2） 腦室內(nèi)、脊髓蛛網(wǎng)膜下腔和腹腔內(nèi)（或引入臟器內(nèi)）有炎癥及出血者。（1） 開顱手術(shù)后置管：依次切開頭皮、顱骨及硬腦膜，清除血腫或摘除腫瘤，止血后關(guān)閉顱腔，硬膜下放置引流管一根，縫扎固定于頭皮上：切口處引出，外接引流袋。②拔管方法：先拔低位引流管，并用手指緊壓導(dǎo)管在皮下行經(jīng)的通道，以免空氣逸入顱內(nèi)。以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。四、知識(shí)鏈接置管方法：開顱手術(shù)時(shí)，逐層切開頭皮、顱骨和硬腦膜，清除血腫或摘除腫瘤，嚴(yán)密止血后關(guān)閉顱腔。（4）保持引流管通暢和傷口敷料干燥，避免引流管打折，每天在無菌條件下更換引流袋一次，用無菌紗布包裹接口處，預(yù)防感染。硬膜外引流管的護(hù)理一、適應(yīng)證(1)硬膜外血腫。（2） 局部以1％利多卡因麻醉。腦脊液流經(jīng)側(cè)腦室、室間孔進(jìn)入第三腦室，再經(jīng)中腦水管進(jìn)入第四腦室，在此第四腦室與脊柱的中心管連接；自第四腦室有通往蛛網(wǎng)膜下腔的開口，腦脊液可流經(jīng)整個(gè)脊髓和腦部。頭皮的血供較豐富，皮下組織有致密的纖維隔，其內(nèi)血管若發(fā)生斷裂不易回縮，因此切開頭皮或頭皮裂傷后出血較多。③拔管后觀察病人的神志、瞳孔及體溫的變化。（7） 對(duì)煩躁病人應(yīng)給予約束帶約束四肢，隨時(shí)觀察病情變化，謹(jǐn)防用手抓撓，造成感染發(fā)生。正常腦脊液無色透明，無沉淀。（4） 嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，穿刺需謹(jǐn)慎，因突然減壓有失明的危險(xiǎn)。（3） 開顱術(shù)中為能降低顱內(nèi)壓，常穿刺側(cè)腦室引流腦脊液。（5） 口咽部干燥：經(jīng)口呼吸因鼻孔內(nèi)有胃管，影響經(jīng)鼻呼吸，病人不得不經(jīng)口呼吸，經(jīng)口呼吸可引起口咽部干燥，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腮腺炎等。 健康教育（1） 置管前向病人解釋胃腸減壓的目的、意義及術(shù)中注意事項(xiàng)，取得其配合（2） 留置胃管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔清潔。（3） 妥善固定胃管，防止扭曲、打折、受壓，以免影響減壓效果。 禁忌證（1） 食管狹窄、嚴(yán)重的食管靜脈曲張。（3） 胃管末端放入水杯中無氣泡逸出。（3） 向病人及家屬講明鼻飼的注意事項(xiàng)、鼻飼后不良反應(yīng)的觀察及簡(jiǎn)單的處理方法等。如需注入藥片，應(yīng)將其研碎，并使其溶解后再注入胃內(nèi)。（3） 早產(chǎn)兒、病情危重者、拒絕進(jìn)食者。導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1／3處，并與上腔靜脈壁平行。（5） 自我護(hù)理：治療間歇期每7天對(duì)PICC進(jìn)行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護(hù)，切勿遺忘；注意觀察導(dǎo)管路徑周圍和穿刺點(diǎn)局部皮膚情況，如有發(fā)紅、滲出物、疼痛、腫脹等異常應(yīng)及時(shí)通知護(hù)士給予處理。（2）定期檢查導(dǎo)管位置、導(dǎo)管頭部定位、流通性能及固定情況。（5) 放置中心靜脈導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)較高或失敗時(shí)。鎖骨下靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)：自第1肋外緣續(xù)于腋靜脈。(3) 股靜脈置管：①優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行，成功率高，無氣胸危險(xiǎn)，不影響氣道處理。較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)中心靜脈壓時(shí)，應(yīng)每24h用生理鹽水配制的稀肝素液5mL（含30u肝素鈉）沖洗導(dǎo)管，以保持測(cè)壓系統(tǒng)通暢和降低感染發(fā)生率。（2） 局部皮膚感染者。但若病人出血多，沖洗液顏色鮮紅時(shí)，可告知醫(yī)師，適當(dāng)調(diào)快沖洗速度。定時(shí)開放既避免膀胱過度膨脹，又能有效的維持膀胱正常張力，應(yīng)每2~3h放尿一次，應(yīng)保護(hù)膀胱反射功能，如長(zhǎng)期開放將會(huì)導(dǎo)致膀胱逼尿肌萎縮，造成膀胱攣縮。（2） 拔管方法：用注射器抽出氣囊內(nèi)的液體，用血管鉗夾緊導(dǎo)尿管，拉住導(dǎo)尿管輕輕往外拔。（2） 觀察尿液的顏色、性狀與排出量，注意有無出血。 適應(yīng)癥（1） 各種原因引起的排尿困難。 護(hù)理 導(dǎo)尿管的固定妥善固定導(dǎo)尿管，注意經(jīng)常檢查導(dǎo)尿管及尿袋的位置，導(dǎo)尿管與尿袋之間保持足夠長(zhǎng)度，引流管要固定在床沿上，防止用力牽拉造成導(dǎo)尿管滑脫。(3) 按無菌操作原則每日一次更換引流袋，引流管遠(yuǎn)端接引流袋時(shí)，先消毒引流管口后再連接，引流袋內(nèi)保持無菌，以免引起逆行性感染。（2) 指導(dǎo)病人多飲水，每日2000ml左右，起到自身沖洗膀胱作用，可避免膀胱內(nèi)感染和小結(jié)石形成。雙腔氣囊導(dǎo)尿管的特定是在頭端側(cè)孔的遠(yuǎn)方有一氣囊，氣囊擴(kuò)張后可將導(dǎo)尿管固定，并有一定的壓迫止血作用。（3）嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救。（2） 預(yù)防氣栓：要及時(shí)更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個(gè)連接點(diǎn)，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落。（2） 中興靜脈血管粗，壓力低，靜脈輸液不易掌控，病人及家屬絕對(duì)不能擅自調(diào)節(jié)，以免輸液過快造成液體走空，導(dǎo)致空氣栓塞。頸根部有胸膜頂、肺尖，以及頸和上肢之間的血管、神經(jīng)束。經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的護(hù)理 為病人提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療，輸注高滲性、有刺激性的藥物，如化療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）等。（2） 穿刺部位或附近組織有感染、皮炎、蜂窩織炎、燒傷等情況。（5） 密切觀察病人狀況，發(fā)生感染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理或者拔管。 測(cè)量病人插管部位到上腔靜脈的長(zhǎng)度，以確保導(dǎo)管放置后，尖端位于上腔靜脈內(nèi)成人：將上肢從軀干部向外展45176。時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第3肋間隙水平。（3） 腦脊液鼻漏的病人。必要時(shí)每周應(yīng)更換胃管，于當(dāng)晚最后一次灌食后拔管，次晨再從另一側(cè)鼻孔插入。2. 插管方法當(dāng)胃管插入14～16cm處時(shí)：若為清醒病人應(yīng)囑病人做吞咽動(dòng)作,迅速插入45～55cm；對(duì)于昏迷病人護(hù)士左手將病人頭部托起，使下頜靠近胸骨柄,以增大咽部通道的弧度，便于胃管沿咽后壁滑行，徐徐插入至預(yù)定長(zhǎng)度。胃腸減壓 胃腸減壓術(shù)是利用負(fù)壓和虹吸原理，吸出胃和梗阻近端小腸內(nèi)的積液、積氣及內(nèi)容物，降低胃腸道內(nèi)的壓力，改善局部血液供應(yīng)，利于炎癥局限，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)。（4） 食管或胃腐蝕性損傷。密切觀察病情變化，記錄引流物量及性質(zhì)。（2） 體液丟失、電解質(zhì)紊亂：胃管引流可導(dǎo)致大量上消化道液丟失，使CI﹣、H﹢、K﹢減少。（6） 其他少見的并發(fā)癥：有鼻竇炎、中耳炎、創(chuàng)傷性喉炎及聲啞、創(chuàng)傷性食管靜脈曲張破裂、導(dǎo)管打結(jié)不能拔出、導(dǎo)管斷折、鼻黏膜創(chuàng)傷性出血、與環(huán)狀軟骨相對(duì)的食管或咽部壓迫壞死、咽后壁和喉部感染及膿腫等，雖偶有所見，但也應(yīng)引起重視。（6） 做腦脊液分流術(shù)，放置各種分流管。（3） 腦室引流袋的固定：引流管的最高點(diǎn)應(yīng)高于腦室最高點(diǎn)15～20cm。若引流液由清亮變混濁，伴體溫升高，提示可能發(fā)生顱內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。（9） 拔管:①拔管指征：腦室引流時(shí)間為3～7日。（2） 囑病人引流術(shù)后臥床休息3天，適當(dāng)限制頭部活動(dòng)，避免引流瓶大幅度升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動(dòng)。（3）腦膜：包圍在大腦外的一層保護(hù)膜，且延伸至脊髓，由外由外至內(nèi)分別是硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。④腦脊液中含有少量蛋白質(zhì)、淋巴細(xì)胞和一定量的氯化物。②腦室枕角穿刺：枕外粗隆上5～6cm，中線旁開3cm處切開頭皮并鉆孔，切開硬腦膜,穿刺針頭指向同側(cè)眼眶外緣，穿刺深達(dá)4～5cm即進(jìn)入側(cè)腦室后角?！?0176。三、健康教育（1）術(shù)后一周內(nèi)絕對(duì)臥床休息，避免長(zhǎng)時(shí)間交談、探視。（2） 硬膜下膿腫或腦膿腫者，行膿腫清除或穿刺引流術(shù)，通過引流管引流出膿液。當(dāng)病人下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)夾閉引流管，以防止過度引流或引流液逆流。（2）注意保持引流管通暢，防止管道受壓、扭曲、折疊或脫落。（3） 腦膿腫穿刺引流置管：切開頭皮，在靠近膿腫的部位鉆開顱骨，切開硬腦膜，穿刺膿腫，抽出膿液，并反復(fù)多次用含有慶大霉素的生理鹽水沖洗膿腔。（5） 患有心血管疾病者及患血液疾病有出血傾向者。（4） 按壓手術(shù)切口的下方皮下儲(chǔ)液泵，每日1～2次。200②腹痛：如果術(shù)中或術(shù)后傷及內(nèi)臟等可能發(fā)生急腹癥，需及時(shí)查明原因予以妥善處理。 知識(shí)鏈接側(cè)腦室—腹腔分流置管方法如下。（6） 最后縫合、包扎頭部及腹部切口。但在有顱腦手術(shù)準(zhǔn)備的情況下，確因鑒別診斷需要，可以慎重施行。（5） 觀察引流裝置：①引流瓶的位置：引流袋應(yīng)置于床下，以低于穿刺部位15～20cm為宜；②保持引流管通暢，避免引流管打折；③觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀，正常腦脊液為無色透明液體，放液時(shí)不宜過快，正確區(qū)分頭痛是顱內(nèi)高壓還是顱內(nèi)低壓引起的，及時(shí)調(diào)整腦脊液引流量和流速。（3）定穿刺點(diǎn)：選腰椎第3～4或第4～5間隙做好標(biāo)記。胸腔閉式引流是胸外科應(yīng)用較廣的技術(shù)，其目的是引流出胸腔內(nèi)的氣體、滲液、積血，重建胸膜腔的負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，使肺及早復(fù)張，恢復(fù)肺功能。（5） 引流管連接處脫落或引流瓶損壞時(shí)，應(yīng)立即用雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置。（2） 用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。一般情況下水柱上下波動(dòng)4～6cm，若水柱波動(dòng)過高，可能存在肺不張，若無波動(dòng)，則提示引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張；但若病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓狀況，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法捏擠或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶的短管，促使其通暢，并立即通知醫(yī)師處理。呼吸功能的鍛煉術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行有效呼吸功能鍛煉，是防止肺部感染、促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。用于排氣的胸管則選擇質(zhì)地較軟，管徑1cm的塑膠管，既能達(dá)到引流目的，又可減少局部刺激，減輕疼痛。一旦滑出應(yīng)囑咐病人屏氣，迅速用手捏緊引流口周圍皮膚，使引流口創(chuàng)緣閉合，然后用凡士林紗布及厚層紗布封閉傷口，并立即通知醫(yī)師做進(jìn)一步處理。因此手術(shù)時(shí)應(yīng)按規(guī)程操作，胸腔閉式引流時(shí)引流瓶的放置應(yīng)低于胸腔60cm，尤其是搬動(dòng)病人時(shí)，切勿將引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面，最好先鉗閉，至搬動(dòng)完畢再松開以防引流液倒流入胸腔。一旦發(fā)生縱隔擺動(dòng)，應(yīng)迅速搶救。營(yíng)養(yǎng)液的量：第1天500mL，第2天500～1000mL，第3天1500～2000ml，第5～6天鼻飼營(yíng)養(yǎng)液量為2000～3000mL。（6）拔管指征：營(yíng)養(yǎng)管的留置時(shí)間根據(jù)病人恢復(fù)情況而定，恢復(fù)良好者，一般12天左右無吻合口瘺可試飲水少許，逐漸過渡為流質(zhì)飲食，12～14天后可拔管。（2）堵管：另一種嚴(yán)重并發(fā)癥。（4）腹瀉：與營(yíng)養(yǎng)管輸注量和速度關(guān)系密