【正文】 作用的藥品 ；部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制品；各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑； 血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外） 。 ? 體檢 審核項目分類 ? 床位費 ? 護理費 ? 檢查費 ? 化驗費 ? 治療費 ? 材料費 ? 藥品費 ? 手術費 ? 其它 床位費 按照南京地區(qū)標準，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院床位費為每床 日 30元， 即超出部分自負。 三、病歷審核 門診病歷 審核要點： ? 日期 是否與出險日期相吻合 ? 主訴 經(jīng)主訴可以大致了解受傷機制 ? 診斷 是否跟本次事故造成的損害有關 ? 診療記錄 要求每一次治療或復診都要有對應的診療記錄，審核診療記錄中治療情況是否均與本次事故有關 門診病歷樣本 門診病歷樣本 主訴 處理 意見 查體所見 現(xiàn)病史 診斷 門診病歷樣本 住院病歷 審核目的： 通過住院病歷的審核，了解入院、出院時間與保險事故的關系；傷者的診斷、治療情況，進一步確認傷情及所做的檢查、治療是否與本次事故有關，是否符合創(chuàng)傷診療規(guī)范。 ? 2022年 8月 11日后，機動車與行人或非機動車發(fā)生事故的，標的車承保交強險，按交強險有關規(guī)定處理。 《 機動車交通事故責任強制保險條例 》 第二十一條 被保險機動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡，財產(chǎn)損失的，由保險公司依法在機動車交通事故責任強制保險 責任限額范圍 內(nèi)給予賠償 。人傷案件相關費用核定標準 序 言 保險市場的競爭，歸根到底是服務的競爭。 普遍問題 人傷案件的復雜性 涉及面廣 醫(yī)學專業(yè)特殊 賠付標準尚未完善 虛假案件增多 糾紛案件增多 訴訟案件增多 以往的理賠方法： 被保險人先 賠付給受害人 向保險公 司索賠 被保險人 賠款得不到 保險公司認可 解 釋 被保險人心理 上難于接受 糾 紛 培訓內(nèi)容 一、處理車險人傷案件的總原則 二、人傷理賠材料的初審 三、病歷審核 四、門診費用的審核 五、住院費用的審核 六、治療項目費用計算標準及參考依據(jù) 七、后期醫(yī)療費 八、護理費 九、誤工費 十、住院伙食補助費 十一、交通費 十二、住宿費 十三、死亡、殘疾賠償金 十四、被撫養(yǎng)人生活費 十五、精神撫慰金 一、處理車險人傷醫(yī)療案件的總 原則 ? 法律依據(jù) ： 《 最高人民法院關于審理人身損害賠償案件使用法律若干問題的解釋 》 第十七條 受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費，賠償義務人應當給予賠償。 ? 2022年 7月 1日至 2022年 8月 11日，不論三者承保的是商業(yè)險還是交強險，均按交強險規(guī)定賠付。 ⑥ 在案件審理過程中，當發(fā)現(xiàn)所提供材料與病情不符，需要提供相關證明材料時，要求被保險人補交證明材料。 檢查費 ? 檢查的項目 常見的包括： X線、 CT、 B超（彩超）、腦電圖、心電圖、超生多普勒、核磁共振等，核定檢查的次數(shù)、部位，所做檢查的必要性及合理性。 甲類、乙類藥品區(qū)分（ 1） ? 《 國家基本醫(yī)療保險藥品目錄 》 明確納入目錄的藥品應是 臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品。 依據(jù) 復診費 患者在家療養(yǎng)或治療未痊愈，需要定期到醫(yī)院復查、射片、換藥等，一般待實際發(fā)生后按票據(jù)予以審核賠付；但骨折術后每月或三月復查一次可根據(jù)情況在合理的范圍內(nèi)與前次醫(yī)療費用一并賠付。 九、誤工費 誤工時間的確定 誤工時間＝住院時間 +出院后休息時間 1. 住院時間的計算：從入院當天開始計算，至出院前一天止（即出院當天不算）。 2. 注意住院費用清單中有無 伙食費 收費項目，如有應該剔除，避免重復賠付。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少 一年 ；七十五周歲以上的，按五年計算。 《 法釋 》 中對多個被扶養(yǎng)人的生活費問題確定了一個最高賠償額度，可以理解為，在每一個賠償年度里，無論有多少人被扶養(yǎng)需要撫養(yǎng)，他們所獲得的被扶養(yǎng)人生活費相加之和不能超過上一年城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費支