車險人傷理賠技能培訓(xùn)-文庫吧在線文庫
【正文】 查報告 4. 診斷證明 5. 休息、護(hù)理證明 一般情況下診斷證明書 已經(jīng)注明休息及護(hù)理情況 6. 交通事故認(rèn)定書及調(diào)解書 7. 傷殘鑒定書 8. 工資證明 9. 交通費用票據(jù) （如保險單、身份證、行駛證、駕駛證等） 注： ① 門診治療的要求提供門診病歷，住院治療的要求提供出院記錄；當(dāng)在審核過程中發(fā)現(xiàn)有重大疑問的，可要求提供入院記錄、手術(shù)記錄或親赴醫(yī)院調(diào)查真實情況。 ? 指導(dǎo)思想及要求 規(guī)范、專業(yè)、合理，按保險條例及合同約定，在保險責(zé)任范圍、限額范圍內(nèi)進(jìn)行賠付， 該賠的不惜賠，不該賠的不錯賠。車險案件里較為復(fù)雜也較容易引起理賠糾紛的就是人傷案件。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：涉及車險人傷案件的賠款在車險總賠款中比例已經(jīng)超過 1/3，人傷案件賠付的水份也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過人傷總賠付的 20%。 ? （ 3）、賠償限額以機動車商業(yè)險三者保額為準(zhǔn)。 ④ 工資證明中，要求提供受傷前工資發(fā)放明細(xì)表，或因誤工而實際減少的收入證明；收入在 1600以上，尤其工資收入高于同行業(yè)水平時，要求提供納稅證明。 ? 票據(jù)上只標(biāo)明總費用，無費用明細(xì) 病歷上又無相應(yīng)的記錄的，對于事故的發(fā)生及治療經(jīng)過無疑義的，屬于門診小額費用的，加扣一定的比例。 ? 手術(shù)器械 包括進(jìn)口手術(shù)刀、電動手術(shù)床、進(jìn)口監(jiān)測儀、進(jìn)口敷貼 …… 等 此類材料均不屬于醫(yī)療保險范圍內(nèi)。 如根據(jù) 《 蘇州市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目管理辦法 》 的規(guī)定，磁共振掃描 （ MRI）、 X線計算機體層掃描（ CT）、螺旋 CT、彩色超聲多普勒、心臟超聲檢查 等項目的自付比例為 10％；某些藥品如頭孢呋辛各地區(qū)扣除比例為 10％～ 20％不 等。 護(hù)理費的計算 護(hù)理費＝實際護(hù)理天數(shù) 日護(hù)理費 1. 根據(jù)實際付給護(hù)理人員的工資證明，但不得高于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院從事專業(yè)護(hù)理勞務(wù)人員的平均工資。 4. 不能證明其收入情況的，參照相同或相近行業(yè)上一年度職工平均工資計算。 ? 《 法釋 》 中對住宿費沒有規(guī)定具體的標(biāo)準(zhǔn)，原則上可以參照事故發(fā)生地國家機關(guān)一般人員出差住宿標(biāo)準(zhǔn)。 被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的 ， 賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分 。在 18至 20個年度里其父親扶養(yǎng)義務(wù)已結(jié)束 ,故只剩其母親一人 ,按標(biāo)準(zhǔn)為每年 4135元 . ? 三個人的扶養(yǎng)費計算如下 : 10年 X9626元 /年 +(1710)年 X4135元 /年 +(2017)年 X4135元 /年 =137610元 計算過程 十五、精神撫慰金 精神撫慰金 受害人或者死者近親屬遭受精神損害 ， 賠償權(quán)利人向人民法院請求賠償精神損害撫慰金的 ， 適用 《 最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋 》 予以確定 。 例如：王某 30歲（無其他兄弟姐妹）， 2022年 3月 1日在南京發(fā)生被車撞死，上有父親 63歲，母親 60歲，均無勞動能力又無生活來源（農(nóng)村居民）下有 8歲的女兒（城鎮(zhèn)居民）需要扶養(yǎng)，如何計算多個被扶養(yǎng)人生活費？（其妻子已病世） 計算每個被撫養(yǎng)人應(yīng)撫養(yǎng)的年限：其父親應(yīng)扶養(yǎng) 17年，其母親 20年，女兒應(yīng)扶養(yǎng) 10年。 殘疾賠償金 多處殘疾的計算：賠償金額＝年賠付金額 賠償年限 ［殘疾比例 +（ 1％～ 10％）］ 死亡賠償金 ：交通事故發(fā)生地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn) ,以六個月總額計算 . 20957247。 4. 營養(yǎng)費一般為傷者病情比較嚴(yán)重（如構(gòu)成殘疾），根據(jù)醫(yī)療或鑒定機構(gòu)出具的須加強營養(yǎng)作為輔助治療的證明，按 10元 /日計算，一般為 20天左右，不超過 1月。 3. 受害人因致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可計算至定殘前一日。一般為前一次手術(shù)費用的 30％ 以內(nèi)（限國產(chǎn)普通型材料）。 甲類、乙類藥品區(qū)分（ 2） ? 甲類目錄的藥品除了符合上述條件外，應(yīng)具備臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低等特點。各地以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保為準(zhǔn)。 住院病歷 審核要點： ? 住院時間 是否與出險日期相符合； ? 入院診斷、出院診斷 是否與交通事故所致的損傷相符； ? 主訴 經(jīng)主訴可以大致了解受傷機制； ? 治療經(jīng)過 了解檢查、治療措施，有無合并癥、并發(fā)癥，有無舊病兼治。如標(biāo)的車承保商業(yè)險（ 7月 1日前保單，且尚未到期的）， 8月 11日后法院受理立案的案件， 注意事項 二、人傷理賠材料的初審 總原則 ?發(fā)生交通事故后受害人的各項損失賠償及需要支付或墊付的搶救費用必須符合現(xiàn)行法律法規(guī)，符合保險合同約定的范圍； ?
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