車險人傷理賠技能培訓(xùn)-預(yù)覽頁
【正文】 2年 7月 1日至 2022年 8月 11日，不論三者承保的是商業(yè)險還是交強險，均按交強險規(guī)定賠付。 ② 特殊器械檢查報告指： X線、 CT、 B超、核磁共振等檢查報告，當(dāng)有骨折、臟器破裂、顱腦外傷等較嚴重的損傷時，要求提供此類報告以核實受傷情況及嚴重程度。 ⑥ 在案件審理過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)所提供材料與病情不符，需要提供相關(guān)證明材料時，要求被保險人補交證明材料。 提示：掛號費不屬于醫(yī)保范圍 ? 時間 是否與出險時間相符合，每一張票據(jù)的時間是否與病歷記錄上的治療時間相吻合； ? 姓名 因情況緊急，有時姓名輸入有誤，或有同音（諧音）等錯誤，須結(jié)合具體情況審核確定； ? 檢查項目 是否與傷情相符，與本次事故有關(guān)（一般為 X線、 CT、 B超、核磁共振，少數(shù)情況下有血液、體液常規(guī)檢查）； ? 相關(guān)藥品 病歷中是否有記錄，是否外科用藥（與本次損傷有關(guān)） 審核要點 常見案例 ? 只有發(fā)票，無病歷 原則上不予賠付，只有少數(shù)案例根據(jù)人傷調(diào)查報告，結(jié)合器械檢查報，所作的治療項目與病情相吻合，醫(yī)療費用金額小，并且只要求賠付醫(yī)療費的情況下可以酌情賠付。 檢查費 ? 檢查的項目 常見的包括： X線、 CT、 B超（彩超）、腦電圖、心電圖、超生多普勒、核磁共振等，核定檢查的次數(shù)、部位，所做檢查的必要性及合理性。 護理費 ? 陪護人員有固定收入的，可按照實際收入情況賠付，無固定收入的，參照不同地區(qū)、不同等級的醫(yī)院從事護理工作的勞務(wù)報酬 （參照第八節(jié) 護理費） 。 甲類、乙類藥品區(qū)分（ 1） ? 《 國家基本醫(yī)療保險藥品目錄 》 明確納入目錄的藥品應(yīng)是 臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品。 其它費用 ? 生活用品、用具 ? 電視、電話、空調(diào)費，健康教育咨詢費等 ? 各種自用保健、按摩、檢查和治療器械 ? 各種美容、保健、功能鍛煉、中醫(yī)氣功療法等 ? 損壞公物賠償費 以上均屬于自費項目 六、診療項目費用計算 標(biāo)準(zhǔn)及參考依據(jù) 參考依據(jù) ? 交強險保險條例、商業(yè)第三者責(zé)任險合同 ? 《 最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋 》 ? 交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南 ? 《 關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的通知 》 ? 《 江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄庫 》 車險人傷案件醫(yī)療核損項目參考 項目 扣除比列 甲類藥品 0 乙類藥品 10％ 丙類（醫(yī)保外） 100％ 特殊檢查如 CT、 MRI、彩超等 20％ 免疫類項目： 乙型肝炎， E抗原， E抗體； C反蛋 白，補體，免疫蛋白的測定，梅毒血清學(xué)檢查， CEA、 AFP、 HIV檢測等 根據(jù)具體情況，一般不予以報銷，屬于自費部 分，且與交通事故受傷關(guān)聯(lián)性不大。 依據(jù) 復(fù)診費 患者在家療養(yǎng)或治療未痊愈，需要定期到醫(yī)院復(fù)查、射片、換藥等，一般待實際發(fā)生后按票據(jù)予以審核賠付；但骨折術(shù)后每月或三月復(fù)查一次可根據(jù)情況在合理的范圍內(nèi)與前次醫(yī)療費用一并賠付。 八、護理費 護理時間的確定 護理時間＝住院護理時間 +出院護理時間 1. 根據(jù)醫(yī)院出具的護理證明 2. 根據(jù)醫(yī)囑中的特級、一級、二級、三級護理的時間確定 方法： 特級、一級、二級護理的傷者生活不能自理，需要人陪護；三級護理的傷者生活能夠自理，不需要人陪護。 九、誤工費 誤工時間的確定 誤工時間＝住院時間 +出院后休息時間 1. 住院時間的計算：從入院當(dāng)天開始計算，至出院前一天止（即出院當(dāng)天不算）。 2. 受傷前 3個月每月工資不一致的按 3個月平均工資計算。 2. 注意住院費用清單中有無 伙食費 收費項目，如有應(yīng)該剔除，避免重復(fù)賠付。 ? 交通費應(yīng)當(dāng)以正式的票據(jù)為憑且應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少 一年 ；七十五周歲以上的，按五年計算。 未成年人的扶養(yǎng)到 18周歲；對無勞動能力又無其他生活來源的 ， 計算 20年； 60周歲以上的 ， 每增加 1歲減少 1年 ， 75周 歲 (含 )以上 ,按 5年計算；被扶養(yǎng)人還有其他撫養(yǎng)人的 ， 只賠償應(yīng)當(dāng)負擔(dān)的部分 。 《 法釋 》 中對多個被扶養(yǎng)人的生活費問題確定了一個最高賠償額度，可以理解為，在每一個賠償年度里，無論有多少人被扶養(yǎng)需要撫養(yǎng)，他們所獲得的被扶養(yǎng)人生活費相加之和不能超過上一年城鎮(zhèn)居民人均消費性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費支出額。 計算全部養(yǎng)扶人生活費的金
高考資料相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1