車險人傷理賠技能培訓(xùn)-全文預(yù)覽
【正文】 治療費 ? 治療項目包括： 靜脈注射、加藥、傷口換藥、導(dǎo)尿、灌腸、穿刺、手法復(fù)位、擦洗、監(jiān)測 …… 等 ? 對癥治療 如生命體征監(jiān)測、高壓氧療 要點：審核治療的項目、次數(shù)，是否有治療的適應(yīng)癥（如高壓氧療） 材料費 ? 醫(yī)用衛(wèi)生材料 紗布、繃帶、石膏、棉墊、輸液器（管）、引流帶、三通管、胃管、吸痰管、水封瓶、留置針、頭皮針、麻醉包、導(dǎo)尿包 …… 等 ? 內(nèi)固定材料 包括鋼板、螺釘、髓內(nèi)針等 此類材料價格昂貴，注意分清國產(chǎn)或進(jìn)口材料，一般費用清單中有注明，從價格上看國產(chǎn)內(nèi)固定材料價格一般在 6000元以下，進(jìn)口材料從6000到 2萬不等。 ? 體檢 審核項目分類 ? 床位費 ? 護(hù)理費 ? 檢查費 ? 化驗費 ? 治療費 ? 材料費 ? 藥品費 ? 手術(shù)費 ? 其它 床位費 按照南京地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院床位費為每床 日 30元， 即超出部分自負(fù)。 ? 無正式發(fā)票，只有普通收據(jù) 不予賠付。 三、病歷審核 門診病歷 審核要點： ? 日期 是否與出險日期相吻合 ? 主訴 經(jīng)主訴可以大致了解受傷機(jī)制 ? 診斷 是否跟本次事故造成的損害有關(guān) ? 診療記錄 要求每一次治療或復(fù)診都要有對應(yīng)的診療記錄，審核診療記錄中治療情況是否均與本次事故有關(guān) 門診病歷樣本 門診病歷樣本 主訴 處理 意見 查體所見 現(xiàn)病史 診斷 門診病歷樣本 住院病歷 審核目的： 通過住院病歷的審核，了解入院、出院時間與保險事故的關(guān)系；傷者的診斷、治療情況，進(jìn)一步確認(rèn)傷情及所做的檢查、治療是否與本次事故有關(guān)，是否符合創(chuàng)傷診療規(guī)范。 ③ 住院期間可以不需提供護(hù)理證明，但根據(jù)病情需要增加護(hù)理人員的必須提供醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的相關(guān)證明；出院后仍需要護(hù)理的，必須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理證明。 ? 2022年 8月 11日后，機(jī)動車與行人或非機(jī)動車發(fā)生事故的，標(biāo)的車承保交強險，按交強險有關(guān)規(guī)定處理。 ? （ 2）、交通事故受害人僅起訴機(jī)動車方要求其承擔(dān)賠償責(zé)任，機(jī)動車方已經(jīng)為機(jī)動車投保機(jī)動車第三者責(zé)任險的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)機(jī)動車方的申請追加保險公司作為被告參加訴訟，但是保險公司已經(jīng)在機(jī)動車第三者責(zé)任強制保險責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償?shù)某狻? 《 機(jī)動車交通事故責(zé)任強制保險條例 》 第二十一條 被保險機(jī)動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡，財產(chǎn)損失的，由保險公司依法在機(jī)動車交通事故責(zé)任強制保險 責(zé)任限額范圍 內(nèi)給予賠償 。 現(xiàn)狀： 人傷案件一般理賠項目容易有虛假水分存在，其中尤以檢查、藥品費為甚，而護(hù)理費、誤工費是難題。人傷案件相關(guān)費用核定標(biāo)準(zhǔn) 序 言 保險市場的競爭，歸根到底是服務(wù)的競爭。因此，提高公司的人傷理賠服務(wù)質(zhì)量及專業(yè)水平，可以提高整體理賠服務(wù)質(zhì)量。 普遍問題 人傷案件的復(fù)雜性 涉及面廣 醫(yī)學(xué)專業(yè)特殊 賠付標(biāo)準(zhǔn)尚未完善 虛假案件增多 糾紛案件增多 訴訟案件增多 以往的理賠方法： 被保險人先 賠付給受害人 向保險公 司索賠 被保險人 賠款得不到 保險公司認(rèn)可 解 釋 被保險人心理 上難于接受 糾 紛 培訓(xùn)內(nèi)容 一、處理車險人傷案件的總原則 二、人傷理賠材料的初審 三、病歷審核 四、門診費用的審核 五、住院費用的審核 六、治療項目費用計算標(biāo)準(zhǔn)及參考依據(jù) 七、后期醫(yī)療費 八、護(hù)理費 九、誤工費 十、住院伙食補助費 十一、交通費 十二、住宿費 十三、死亡、殘疾賠償金 十四、被撫養(yǎng)人生活費 十五、精神撫慰金 一、處理車險人傷醫(yī)療案件的總 原則 ? 法律依據(jù) ： 《 最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件使用法律若干問題的解釋 》 第十七條 受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)給予賠償。 ? 交通事故受害人因 2022年 5月 1日至 2022年 3月 31日發(fā)生的交通事故提起損害賠償之訴的，被告應(yīng)根據(jù)以下情形確定： ? （ 1）、交通事故受害人僅起訴保險公司要求其承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)追加機(jī)動車方作為案件的被告參加訴訟。 ? 202
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