車險(xiǎn)人傷理賠技能培訓(xùn)-全文預(yù)覽
【正文】 治療費(fèi) ? 治療項(xiàng)目包括： 靜脈注射、加藥、傷口換藥、導(dǎo)尿、灌腸、穿刺、手法復(fù)位、擦洗、監(jiān)測(cè) …… 等 ? 對(duì)癥治療 如生命體征監(jiān)測(cè)、高壓氧療 要點(diǎn)：審核治療的項(xiàng)目、次數(shù)，是否有治療的適應(yīng)癥（如高壓氧療） 材料費(fèi) ? 醫(yī)用衛(wèi)生材料 紗布、繃帶、石膏、棉墊、輸液器（管）、引流帶、三通管、胃管、吸痰管、水封瓶、留置針、頭皮針、麻醉包、導(dǎo)尿包 …… 等 ? 內(nèi)固定材料 包括鋼板、螺釘、髓內(nèi)針等 此類材料價(jià)格昂貴，注意分清國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口材料，一般費(fèi)用清單中有注明，從價(jià)格上看國(guó)產(chǎn)內(nèi)固定材料價(jià)格一般在 6000元以下，進(jìn)口材料從6000到 2萬(wàn)不等。 ? 體檢 審核項(xiàng)目分類 ? 床位費(fèi) ? 護(hù)理費(fèi) ? 檢查費(fèi) ? 化驗(yàn)費(fèi) ? 治療費(fèi) ? 材料費(fèi) ? 藥品費(fèi) ? 手術(shù)費(fèi) ? 其它 床位費(fèi) 按照南京地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的住院床位費(fèi)為每床 日 30元， 即超出部分自負(fù)。 ? 無正式發(fā)票，只有普通收據(jù) 不予賠付。 三、病歷審核 門診病歷 審核要點(diǎn)： ? 日期 是否與出險(xiǎn)日期相吻合 ? 主訴 經(jīng)主訴可以大致了解受傷機(jī)制 ? 診斷 是否跟本次事故造成的損害有關(guān) ? 診療記錄 要求每一次治療或復(fù)診都要有對(duì)應(yīng)的診療記錄，審核診療記錄中治療情況是否均與本次事故有關(guān) 門診病歷樣本 門診病歷樣本 主訴 處理 意見 查體所見 現(xiàn)病史 診斷 門診病歷樣本 住院病歷 審核目的： 通過住院病歷的審核，了解入院、出院時(shí)間與保險(xiǎn)事故的關(guān)系；傷者的診斷、治療情況，進(jìn)一步確認(rèn)傷情及所做的檢查、治療是否與本次事故有關(guān)，是否符合創(chuàng)傷診療規(guī)范。 ③ 住院期間可以不需提供護(hù)理證明，但根據(jù)病情需要增加護(hù)理人員的必須提供醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的相關(guān)證明；出院后仍需要護(hù)理的，必須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理證明。 ? 2022年 8月 11日后，機(jī)動(dòng)車與行人或非機(jī)動(dòng)車發(fā)生事故的，標(biāo)的車承保交強(qiáng)險(xiǎn)，按交強(qiáng)險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定處理。 ? （ 2）、交通事故受害人僅起訴機(jī)動(dòng)車方要求其承擔(dān)賠償責(zé)任，機(jī)動(dòng)車方已經(jīng)為機(jī)動(dòng)車投保機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)機(jī)動(dòng)車方的申請(qǐng)追加保險(xiǎn)公司作為被告參加訴訟，但是保險(xiǎn)公司已經(jīng)在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償?shù)某狻? 《 機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例 》 第二十一條 被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人人身傷亡，財(cái)產(chǎn)損失的，由保險(xiǎn)公司依法在機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn) 責(zé)任限額范圍 內(nèi)給予賠償 。 現(xiàn)狀： 人傷案件一般理賠項(xiàng)目容易有虛假水分存在，其中尤以檢查、藥品費(fèi)為甚，而護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)是難題。人傷案件相關(guān)費(fèi)用核定標(biāo)準(zhǔn) 序 言 保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，歸根到底是服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)。因此，提高公司的人傷理賠服務(wù)質(zhì)量及專業(yè)水平，可以提高整體理賠服務(wù)質(zhì)量。 普遍問題 人傷案件的復(fù)雜性 涉及面廣 醫(yī)學(xué)專業(yè)特殊 賠付標(biāo)準(zhǔn)尚未完善 虛假案件增多 糾紛案件增多 訴訟案件增多 以往的理賠方法： 被保險(xiǎn)人先 賠付給受害人 向保險(xiǎn)公 司索賠 被保險(xiǎn)人 賠款得不到 保險(xiǎn)公司認(rèn)可 解 釋 被保險(xiǎn)人心理 上難于接受 糾 紛 培訓(xùn)內(nèi)容 一、處理車險(xiǎn)人傷案件的總原則 二、人傷理賠材料的初審 三、病歷審核 四、門診費(fèi)用的審核 五、住院費(fèi)用的審核 六、治療項(xiàng)目費(fèi)用計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)及參考依據(jù) 七、后期醫(yī)療費(fèi) 八、護(hù)理費(fèi) 九、誤工費(fèi) 十、住院伙食補(bǔ)助費(fèi) 十一、交通費(fèi) 十二、住宿費(fèi) 十三、死亡、殘疾賠償金 十四、被撫養(yǎng)人生活費(fèi) 十五、精神撫慰金 一、處理車險(xiǎn)人傷醫(yī)療案件的總 原則 ? 法律依據(jù) ： 《 最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件使用法律若干問題的解釋 》 第十七條 受害人遭受人身?yè)p害，因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)給予賠償。 ? 交通事故受害人因 2022年 5月 1日至 2022年 3月 31日發(fā)生的交通事故提起損害賠償之訴的，被告應(yīng)根據(jù)以下情形確定： ? （ 1）、交通事故受害人僅起訴保險(xiǎn)公司要求其承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)追加機(jī)動(dòng)車方作為案件的被告參加訴訟。 ? 202
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