【正文】 學(xué)附屬第一醫(yī)院病案室 361003）【摘要】管理工作的好與差，直接關(guān)系到醫(yī)院的全面評價，并影響醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。解放軍醫(yī)院管理雜志，（5）：42425張云立，（J）。病案管理工作通過不斷的改革創(chuàng)新，對醫(yī)院的發(fā)展起著積極推動作用。有針對性的為臨床服務(wù) 病案工作人員定期深入醫(yī)療、教學(xué)、科研第一線，主動了解臨床需求，有針對性的為臨床、教學(xué)及科研提供專題病案信息數(shù)據(jù),為患者隨訪建立后續(xù)數(shù)據(jù)[8]。首先建立一體化的信息管理系統(tǒng)，通過建立一體化信息管理系統(tǒng)就能夠分類整合和管理醫(yī)療文書、臨床診治資料以及病案的歸檔等系列的管理，實現(xiàn)醫(yī)院資料信息的有序管理。信息中心應(yīng)對醫(yī)院的計算機(jī)及其網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行定期維護(hù)。（三）提高病案管理人員的綜合素質(zhì)，提高人員利用率管理工作需要多方面的技能，病案的開放性和各個方面的利用價值，都在本質(zhì)上要求了病案工作人員的素質(zhì)的進(jìn)一步提升，病案工作管理人員不僅需要了解管理方面的知識，還需要掌握基礎(chǔ)的病理知識，并且需要熟練使用設(shè)備，熟練操作相關(guān)的工作軟件。病案科不是創(chuàng)收科室，大多不被重視，而人員的安排、工作設(shè)施的配備、先進(jìn)的病案管理信息系統(tǒng)的開發(fā)等，決定著病案的整理、編目、歸檔等基礎(chǔ)工作質(zhì)量的優(yōu)劣，只有這些基礎(chǔ)工作質(zhì)量得到保證，才能為患者的病案復(fù)印，為醫(yī)院的醫(yī)、教、研和管理工作提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。二、改善病案管理的對策（一）提高病案管理意識，健全病案管理制度強(qiáng)化病案管理意識的培養(yǎng)。（四）硬件設(shè)備投入力度較低，病案管理的現(xiàn)代化水平尚淺受現(xiàn)代化管理理念的影響，大部分醫(yī)院都會設(shè)置專門的醫(yī)護(hù)工作站專門服務(wù)醫(yī)院的日常管理，特別是利用HIS系統(tǒng)以及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)院不同科室與診室之間的信息層級管理，推進(jìn)醫(yī)療信息在你不科室間的資源共享。最常見的問題是，許多醫(yī)務(wù)人員書寫病歷過分依賴學(xué)生和進(jìn)修人員，導(dǎo)致病案質(zhì)量不高，錯誤就愛哦多。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，大部分存在著“重經(jīng)營、輕病案”的意識。病案管理工作在提高醫(yī)療服務(wù)治療、減少醫(yī)療糾紛、維護(hù)醫(yī)院形象等方面存在著重要作用。只有不斷提高醫(yī)院病案管理工作的整體水平和質(zhì)量，為醫(yī)院提升總體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量做出貢獻(xiàn)，讓良好的病案管理收獲患者的肯定與配合，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院開展各項工作提供有效的信息資料。管理制度難以落實，有些制度即使落實了也對醫(yī)師起不到什么大的作用，舉例來說，一份不達(dá)標(biāo)的病歷口十塊錢的獎金，對工作人員來說根本“沒啥感覺”。病案管理工作遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實際需求，在一定程度上阻礙了病案管理工作的開展。隨著醫(yī)院信息化現(xiàn)代化建設(shè)步伐的推進(jìn)，患者對自己的病案信息有著更高的知情需求，醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療文書資料以及病案信息也提出更高的要求，這就客觀上要求醫(yī)院必須推進(jìn)病案管理的現(xiàn)代化水平建設(shè)，以滿足醫(yī)院開展各項事業(yè)的需要。對于病歷書寫不完整、不規(guī)范的，以及化驗結(jié)果不及時回報的，都要返回到科室進(jìn)行補(bǔ)充修改，加強(qiáng)管理人員與醫(yī)生護(hù)士的緊密聯(lián)系，不清楚的地方要請教醫(yī)生，把病案的問題都放在提交前去完成，保證病案的質(zhì)量。對疑難、危重、死亡病例及重大手術(shù)病例應(yīng)重點檢查，科室/病區(qū)各治療組上 級醫(yī)師對出院病歷審查并審簽病案首頁，護(hù)士長應(yīng)檢查相關(guān)護(hù)理文書，科室一級質(zhì)控應(yīng)有詳細(xì)的檢查記錄[6]；二級質(zhì)控，病案科質(zhì)控組檢查出院終末病案，及時將不足之處以“終末病案質(zhì)控通知單”形式反饋給臨床醫(yī)師及護(hù)士，并定期以報表形式反饋給臨床科室主任，上報醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部及病案管理委員會；三級質(zhì)控，院病案管理委員會負(fù)責(zé)組織定期聽取病案科質(zhì)控組病案質(zhì)量檢查匯報，對近期病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評價，及時歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督實施。不會操作電腦就等于無法實現(xiàn)病案管理的信息化，這對于熟悉傳統(tǒng)制度的工作人員無疑是一個新的挑戰(zhàn)，不會電腦操作就跟不上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理發(fā)展的步伐，就會被時代淘汰，知識和技能的更新不僅是對工作人員的要求，也是工作人員完成工作的個人意識的體現(xiàn)。提高信息化水平。這種服務(wù)方式患者雖然需要支出20元左右的郵資，但減少往返路費、食宿費和誤工誤農(nóng)損失，提高服務(wù)質(zhì)量，收到患者的普遍好評。病案管理在當(dāng)前醫(yī)院管理中涉及醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律及醫(yī)療保險等各個領(lǐng)域。中國病案，（5）：1718(J)。中國病案，2010,592):3233詹光友，王坤，張峰。病案在收集整理、疾病編碼、質(zhì)量監(jiān)控、存貯借調(diào)及復(fù)印復(fù)制過程中存在的問題進(jìn)行分析并提出對策。其次由于臨床醫(yī)師對ICD10的編碼原則不了解，對合并癥，伴隨癥狀，包括及不包括等內(nèi)容的編碼及主要診斷的選擇缺乏了解導(dǎo)致編碼錯誤。臨床醫(yī)師借閱病案后，原位置無示蹤卡，或歸還后上架時看錯號碼等。病案記錄未及時完善，客觀材料欠缺，手術(shù)記錄、病理報告等重要資料經(jīng)常遺漏?？稍谟嬎銠C(jī)程序上設(shè)定自動提示功能，如醫(yī)師在填寫首頁疾病診斷時出現(xiàn)M80000/0至M94930/0或M80000/3至M94930/3等腫瘤動態(tài)組織形態(tài)碼時，系統(tǒng)提示編碼錯誤。病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守庫房管理及病案借調(diào)的各項規(guī)章制度，端正工作態(tài)度，做到任務(wù)落實，責(zé)任到人，獎罰分明?？傊?，病案管理工作是用科學(xué)的管理方法把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的大量醫(yī)療信息資料進(jìn)行系統(tǒng)收集、加工，按照病案管理規(guī)范流程，使信息得以充分利用和發(fā)揮。病案的主要內(nèi)容常常缺少：如缺少出院小結(jié)、入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、危重病人討論記錄、死亡討論記錄、出院病案排列順序紊亂不統(tǒng)一等等打印病歷內(nèi)容模糊看不清，化驗單打印內(nèi)容太淡看不清楚，檢查化驗報告病人姓名打錯或出現(xiàn)張冠李戴現(xiàn)象常有發(fā)生。 電子病案在形成過程中需及時準(zhǔn)確地進(jìn)行整理,各級醫(yī)生應(yīng)各盡其責(zé)、層層把關(guān)、嚴(yán)格要求,住院醫(yī)生每天要對病案內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)確的收集、輸入、排序、整理、存儲,主治醫(yī)生應(yīng)及時修改、補(bǔ)充,以確保病案準(zhǔn)確完整病案質(zhì)量檢查，,必須經(jīng)過嚴(yán)格的批準(zhǔn)手續(xù),應(yīng)對何人何時修改的病案內(nèi)容全部記錄在案,這對于維護(hù)病案的及時性、完整性、準(zhǔn)確性、法律的嚴(yán)肅性, 建立嚴(yán)格的歸檔制度,歸檔的病案應(yīng)完整、,歸檔的電子病案應(yīng)是最終稿本； 對歸檔電子病案應(yīng)采取嚴(yán)格保護(hù)措施,原版電子病案與復(fù)制版本電子病案要分開保管,復(fù)制版電子病案使之置于只讀狀態(tài),保存在特定溫度、濕度、防水、防火、無污染和無放射性的環(huán)境下,并定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)載體或信息損壞時, 加強(qiáng)對電子病案的管理,如需要須經(jīng)醫(yī)教和同意后以復(fù)制的形式部分提供使用,對需用院內(nèi)在網(wǎng)的電子病案,應(yīng)建立嚴(yán)格的授權(quán)使用制度,無關(guān)人員不得使用病案,電子病案應(yīng)專人負(fù)責(zé),所有借閱之人必須登記備案,以確保病案信息資源的安全,以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,[１]中華人民共和國國務(wù)院.《醫(yī)療事故處理條例》[Ｍ]北京：[２]中華人民共和國國務(wù)院.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》[Ｍ]北京：[３]劉愛民 無紙病案 中華醫(yī)院管理 （2）：119[３]《福建省醫(yī)歷書寫規(guī)范》《福建省醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》[４]岳樹強(qiáng) 沈敏 電子病歷 南平市第一醫(yī)院病案室王文英淺談電子病案在病案管理中存在問題及對策【摘要】電子病案的實施提高了工作效率、提高醫(yī)療質(zhì)量、避免在病案借閱中丟失、達(dá)到病案信息資源共享,對電子病案管理中存在問題進(jìn)行分析,并通過提高認(rèn)識、增強(qiáng)法律意識、完善制度來提高病案管理水平,從而實現(xiàn)新一代的醫(yī)院管理模式。但目前我國的很多醫(yī)院阿紫病案管理中都存在問題。國內(nèi)還有很多的醫(yī)院對病案管理的重視程度不夠，病案管理人員對病案管理工作的認(rèn)識不夠深刻。病案一般都具有唯一性，醫(yī)院病案在借閱室無法讓多人同時借閱，這就限制了病案的利用率，而且病案在被借閱的過程中，很難保證不被損毀或者篡改，紙質(zhì)病案的安全性無法得到保障。適當(dāng)?shù)莫剳椭贫群图寄芸己四?醫(yī)生也養(yǎng)成較好的書寫習(xí)慣，降低病案管理人員的工作難度。直接向負(fù)責(zé)醫(yī)生催交，在規(guī)定時間內(nèi)不及時歸檔的科室，對違規(guī)醫(yī)師進(jìn)行批評教育，適當(dāng)進(jìn)行懲罰。 加強(qiáng)病案管理的信息化建設(shè)醫(yī)院要開發(fā)并且利用病案信息資源，醫(yī)