【正文】 數(shù)情況下于2～3天內(nèi)自行消失。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。對雞蛋有過敏史者。接種麻疹疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗麻疹病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹。注射后局部可能有硬結(jié)，可逐步吸收?！久庖叱绦蚝蛣┝俊可媳弁鈧?cè)三角肌肌內(nèi)注射。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。疫苗溶解后必須在半小時(shí)內(nèi)用完。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結(jié)核菌。新生兒第1針在出生后24小時(shí)內(nèi)注射。第一篇：四川省一類疫苗預(yù)防接種知情同意書重組乙型肝炎疫苗（酵母）接種知情同意書【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。16歲以下人群每1次劑量為5μg，16歲或16歲以上人群每1次劑量為10μg。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。用注射器吸取搖勻的疫苗。受種者姓名：________ ___監(jiān)護(hù)人簽名：_______ __ _ 接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。基礎(chǔ)免疫共3針，自3月齡開始至12月齡，每針間隔46周。注射第2針時(shí)應(yīng)更換另側(cè)部位?！窘臃N對象】8個(gè)月齡以上的麻疹易感者。對慶大霉素過敏者。受種者姓名：________ ___監(jiān)護(hù)人簽名：_______ __ _ 接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：麻疹風(fēng)疹疫苗應(yīng)急接種知情同意書【疾病簡介】麻疹、風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。一般接種疫苗后1～2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)1～2天后可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過48小時(shí)者，可采用物理方法或藥物進(jìn)行對癥處理。【禁忌】已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。開啟疫苗瓶和注射時(shí)，切勿使消毒劑接觸疫苗。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因?！静涣挤磻?yīng)】注射后一般無局部反應(yīng)。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況?！久庖叱绦蚝蛣┝俊浚?）按標(biāo)示量（）加入麻腮稀釋液（滅菌注射用水），待疫苗完全溶解并搖勻后使用。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播?！静涣挤磻?yīng)】注射疫苗后少數(shù)可能出現(xiàn)局部疼痛、紅腫，一般在72小時(shí)內(nèi)自行緩解。注射過人免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種本疫苗。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗乙型腦炎病毒的免疫力，用于預(yù)防流行性乙型腦炎。體質(zhì)衰弱、有過敏史或癲癇史者。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過呼吸道傳播?！窘臃N對象】6月齡～15周歲少年兒童。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答，用于預(yù)防A群及C群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：第二篇：一類疫苗接種知情同意書百白破疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日甲肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。接種后觀察30分鐘后再離開。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%?！静涣挤磻?yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、硬結(jié)、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日卡介苗接種知情同意書【疾病簡介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病。極為罕見反應(yīng)有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。如需了解更多信息，請您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。罕見的可引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗?！咀⒁馐马?xiàng)】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可殘留有明顯后遺癥。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。【接種程序】接種4劑，第5和18～24月齡各接種1劑。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日麻腮風(fēng)疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年?！咀⒁馐马?xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主?！咀⒁馐马?xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。如需了解更多信息，請您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)?！窘臃N程序】出生后第3個(gè)月內(nèi)的嬰兒或用5UI PPD試驗(yàn)為陰性的兒童。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%?！窘臃N程序】接種4劑，4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)?！静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng)可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日第四篇：預(yù)防接種知情同意書（精選）卡介苗疫苗預(yù)防接種知情同意書各位家長：您好！結(jié)核病的病原菌是結(jié)核桿菌，結(jié)核桿菌感染可以引發(fā)全身各部位結(jié)核病?；技毙约膊　?yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（2）局部膿腫和潰瘍直徑超過10mm及長期不愈（大于12周），應(yīng)及時(shí)診治。極罕見不良反應(yīng)：（1）骨髓炎。應(yīng)備有腎上腺素等藥物，以備偶有發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)急救用。接種醫(yī)生意見或建議：醫(yī)生簽字，日期（注：本知情同意書需經(jīng)家長、接種醫(yī)生簽字，并注明日期和疫苗生產(chǎn)企業(yè)名稱后有效，由接種單位保存至超過有效期2年備查?；嘉纯刂频陌d癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（3）過敏性休克：一般在接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。請您仔細(xì)閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：兒童姓名：，家長姓名：，日期：?；技毙约膊　?yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（2）過敏性皮疹：一般在接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過敏治療。預(yù)防接種前，請家長如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。無細(xì)胞百白破疫苗免疫程序是3月齡接種第1劑，4月齡接種第2劑，5月齡接種第3劑，1824月齡接種第4劑。罕見不良反應(yīng)：（1）煩躁、厭食、嘔吐、精神不振等。（4）過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。疫苗有效期：24個(gè)月。患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、發(fā)熱者。注射免疫球蛋白應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。麻疹和風(fēng)疹病毒的傳播能力極強(qiáng)，可以通過講話、咳嗽、噴嚏進(jìn)行傳播。接種麻風(fēng)疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。（3）過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。本次接種的麻腮風(fēng)疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。（3）皮疹：一般接種疫苗后612天，可能出現(xiàn)散在皮疹，出疹時(shí)間一般不超過2天，通常不需特殊處理，必要時(shí)可對癥治療。接種麻腮風(fēng)疫苗應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。接種醫(yī)生意見或建議：醫(yī)生簽字，日期群腦膜炎球菌多糖疫苗預(yù)防接種知情同意書各位家長：您好！流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎球菌引起經(jīng)呼吸道傳播的一種化膿性腦膜炎?；寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（2）一般在接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。腦膜炎球菌有13種血清群，我國致病的血清群以A群和C群為主。注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物對癥處理，以防高熱驚厥。患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。接種醫(yī)生意見或建議：醫(yī)生簽字，日期麻腮風(fēng)（麻風(fēng)、麻腮、麻疹）減毒活疫苗預(yù)防接種知情同意書各位家長：您好！麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔頰粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹為特征，嚴(yán)重者并發(fā)肺炎、心肌炎，可危及生命。接種麻風(fēng)疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12天后可自行緩解，不需處理，必要時(shí)適當(dāng)休息，多喝水，注意保暖，防止繼發(fā)感染；對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過48小時(shí)者，可采用物理方法或藥物進(jìn)行對癥處理。麻風(fēng)疫苗免疫程序是8月齡接種1劑。疫苗有效期：—20℃以下有效期為24個(gè)月。未控制的癲癇和患其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。（6）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為抽搐、痙攣、驚厥、嗜睡及異常哭叫等癥狀，神經(jīng)炎及神經(jīng)根炎，變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎。（3）局部硬結(jié)，12個(gè)月即可吸收。以下情況不能接種無細(xì)胞百白破疫苗：已知對該疫苗的任何成分過敏者。請您仔細(xì)閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：兒童姓名：，家長姓名：，日期：。應(yīng)及時(shí)搶救，注射腎上腺素進(jìn)行治療。注射白喉或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。白喉的主要臨床特征為在咽、喉、鼻等處形成灰白色假膜和出現(xiàn)全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)癱瘓。注射后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。罕見不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，一般持續(xù)12天后可自行緩解。乙型病毒性肝炎病程遷延，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?、肝硬化甚至是肝癌。注射免疫球蛋白者，?yīng)至少間隔1個(gè)月以上接種本品，以免影響免疫效果。接種皮內(nèi)注射用卡介苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：嚴(yán)禁皮下或肌肉注射。如遇局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰，應(yīng)及時(shí)診治?；寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。在我國，結(jié)核病感染率高、患病率高、死亡率高?！咀⒁馐马?xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。罕見的可引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例。如需了解更多信息，請您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。極為罕見反應(yīng)有誘發(fā)瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發(fā)生卡介苗病。受種者姓名：_______