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正文內(nèi)容

四川省一類疫苗預(yù)防接種知情同意書-文庫(kù)吧在線文庫(kù)

  

【正文】 道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染?;A(chǔ)免疫注射2針,從6月齡開(kāi)始,每針間隔3個(gè)月。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源,主要通過(guò)空氣飛沫傳播,發(fā)病以兒童為主。【免疫程序和劑量】按標(biāo)示量加入稀釋劑復(fù)溶,搖勻立即使用。受種者姓名: 監(jiān)護(hù)人簽名: 接種日期: 年 月 日 接種醫(yī)生簽名:吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗接種知情同意書【疾病簡(jiǎn)介】白喉由白喉棒狀桿菌引起,通過(guò)呼吸道傳播,臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀,重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。局部可能有硬結(jié),12個(gè)月即可吸收。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素,破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能,以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào),產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀,最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段。如需了解更多信息,請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書,以說(shuō)明書為準(zhǔn)?!静涣挤磻?yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹,一般不需特殊處理,可自行緩解,重度發(fā)熱對(duì)癥處理,如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。受種者姓名:出生日期:____年__月__日;聯(lián)系電話:受種者/監(jiān)護(hù)人簽名:簽名日期:____年___月___日醫(yī)師簽字:接種單位: 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期: 年 月 日流腦疫苗接種知情同意書【疾病簡(jiǎn)介】流行性腦脊髓膜炎(簡(jiǎn)稱流腦)是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病?!窘臃N對(duì)象】A群(618月齡);A+C群(36周歲);AC結(jié)合(6月齡2周歲);ACYW135群(2周歲以上及成人)。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀,提供信息資料屬實(shí),同意接種該疫苗。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。缺乏對(duì)結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核,結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身?!咀⒁馐马?xiàng)】 未接種人群中,≤3月齡者可直接接種,>3月齡者須先做結(jié)核菌素試驗(yàn),陰性者方可接種。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛,部分病例可發(fā)生肢體麻痹,嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn),如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。嬰幼兒麻疹常可并發(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等,并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因,嚴(yán)重危害兒童健康。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病,與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)?!静涣挤磻?yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱,一般不需特殊處理。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀,提供信息資料屬實(shí),同意接種該疫苗。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。受種者姓名:________;出生日期:____年__月__日;聯(lián)系電話:受種者/監(jiān)護(hù)人簽名:______;簽名日期:____年___月___日 醫(yī)師簽字:接種單位: 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期: 年 月 日甲肝疫苗接種知情同意書【疾病簡(jiǎn)介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起,通過(guò)飲食傳播。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等,孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病,與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征,嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病,與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。【禁忌癥】患急性或慢性嚴(yán)重疾病者、過(guò)敏者、妊娠期婦女、癲癇病、發(fā)熱者暫緩接種。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等,通過(guò)飛沫排出結(jié)核菌。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥治療。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀,提供信息資料屬實(shí),同意接種該疫苗?!窘砂Y】發(fā)熱、患急性傳染病、嚴(yán)重腹瀉,免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。受種者姓名:________;出生日期:____年__月__日;聯(lián)系電話:受種者/監(jiān)護(hù)人簽名:______;簽名日期:____年___月___日 醫(yī)師簽字:接種單位: 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期: 年 月 日麻疹減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡(jiǎn)介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。接種卡介苗后,可使機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫應(yīng)答,即產(chǎn)生了抗結(jié)核菌的免疫力,限制結(jié)核菌在體內(nèi)播散從而減少結(jié)核病發(fā)病,達(dá)到預(yù)防結(jié)核病的目的。妊娠期婦女。(4)接種疫苗后可出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱反應(yīng)。接種卡介苗的注射器應(yīng)專用,不得用作其它注射,以防止產(chǎn)生化膿反應(yīng)。嚴(yán)禁凍結(jié)。接種重組乙型肝炎疫苗(釀酒酵母)(簡(jiǎn)稱乙肝疫苗)后,可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗乙型肝炎病毒的免疫力,達(dá)到預(yù)防乙型病毒性肝炎的目的。(2)接種部位輕、中度的紅腫、疼痛,一般持續(xù)12天后可自行緩解,不需處理。注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者,一般不再注射第2針。破傷風(fēng)主要臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、面肌痙攣、四肢肌肉陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣,呼吸肌、喉肌痙攣可致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。接種白破疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng):常見(jiàn)不良反應(yīng):(1)可出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng),一般不需處理。(2)過(guò)敏性紫癜:出現(xiàn)過(guò)敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診,應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過(guò)敏治療,治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。接種醫(yī)生意見(jiàn)或建議:醫(yī)生簽字,日期吸附無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗預(yù)防接種知情同意書各位家長(zhǎng):您好!百日咳、白喉和破傷風(fēng)分別是由百日咳桿菌、白喉棒狀桿菌和破傷風(fēng)桿菌引起的嚴(yán)重危害兒童身體健康的急性呼吸道傳染病。患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。嚴(yán)重者可伴有淋巴管或淋巴結(jié)炎,應(yīng)及時(shí)就診。接種無(wú)細(xì)胞百白破疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng):以下情況者慎用:家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書,如同意接種,在下面簽字: 兒童姓名:,家長(zhǎng)姓名: 日期: 接種醫(yī)生簽字: 日期:脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸預(yù)防接種知情同意書各位家長(zhǎng):您好!脊髓灰質(zhì)炎(簡(jiǎn)稱脊灰),俗稱小兒麻痹,是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性傳染病,臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛及肢體疼痛,部分病例發(fā)生肢體麻痹,嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。服用脊灰疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng):常見(jiàn)不良反應(yīng)為:輕度發(fā)熱反應(yīng)、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹等。預(yù)防接種前,請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況,向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題,由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。本次接種的麻風(fēng)疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。(3)皮疹:一般接種疫苗后12天內(nèi)可能有輕微皮疹出現(xiàn),出疹時(shí)間一般不超過(guò)2天,通常不需特殊處理,必要時(shí)可對(duì)癥治療。注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,臨床以發(fā)熱、全身皮疹,淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。極罕見(jiàn)不良反應(yīng):(1)過(guò)敏性皮疹:一般接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹,應(yīng)及時(shí)就診,給予抗過(guò)敏治療。使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗間隔至少1個(gè)月。接種A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗(簡(jiǎn)稱A群C群流腦疫苗)不但可預(yù)防A群流腦,同時(shí)還可以預(yù)防C群流腦。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng),一般持續(xù)12天后可自行緩解,不需處理;對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者,可給予對(duì)癥處理?;技毙约膊?、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書,如同意接種,在下面簽字: 兒童姓名:,家長(zhǎng)姓名:,日期:。(4)血小板減少性紫癜。其中為輕度發(fā)熱反應(yīng),一般持續(xù)12天后可自行緩解,不需處理,必要時(shí)適當(dāng)休息,多喝開(kāi)水,注意保暖,防止繼發(fā)感染;對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者,可采用物理方法或藥物對(duì)癥處理。麻腮風(fēng)疫苗免疫程序是1824月齡接種1劑。預(yù)防接種前,請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)提供兒童身體健康狀況,向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題,由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療?;寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的一種急性呼吸道傳染病,臨床以發(fā)熱、全身皮疹,淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)。接種后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。以下情況不能服用脊灰疫苗:已知對(duì)該疫苗所含任何成分,包括輔料以及抗生素過(guò)敏者。注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者,不再注射第2針。應(yīng)及時(shí)搶救,注射腎上腺素進(jìn)行治療。(2)全身性反應(yīng)可有低熱、哭鬧等,一般不需處理即可自行緩解。接種吸附無(wú)細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗(簡(jiǎn)稱無(wú)細(xì)胞百白破疫苗)后,可使機(jī)體產(chǎn)生抗百日咳、白喉和破傷風(fēng)的免疫力,達(dá)到預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)的目的。注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘疫苗有效期:36個(gè)月。罕見(jiàn)不良反應(yīng):(1)局部硬結(jié),12個(gè)月即可吸收。以下情況不能接種白破疫苗:已知對(duì)該疫苗的任何成分過(guò)敏者。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī),具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。阿瑟反應(yīng)一般出現(xiàn)在接種后10天左右,局部紅腫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可用固醇類藥物進(jìn)行全身和局部治療。患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀知情同意書,如同意接種,在下面簽字: 兒童姓名:,家長(zhǎng)簽字:,日期:。疫苗開(kāi)啟后應(yīng)立即使用,如需放置,應(yīng)置28℃,并于半小時(shí)內(nèi)用完,剩余均應(yīng)廢棄。(2)復(fù)種時(shí)偶見(jiàn)瘢痕疙瘩。膿皰或淺表潰瘍可涂1%甲紫(龍膽紫),使其干燥結(jié)痂,有繼發(fā)感染者,可在創(chuàng)面撒布消炎藥粉,不要自行排膿或揭痂。以下情況不能接種卡介苗:已知對(duì)該疫苗的任何成分過(guò)敏者。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀,提供信息資料屬實(shí),同意接種該疫苗?!窘臃N對(duì)象】8月齡以上的麻疹易感者。到目前為止,任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病,與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者,部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者,少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者;患急性或慢性嚴(yán)重疾病者;過(guò)敏史者;發(fā)熱者暫緩接種。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點(diǎn)?!窘砂Y】 過(guò)敏體質(zhì)者;患急性或慢性嚴(yán)重疾病者;發(fā)熱者暫緩接種;孕婦避免接種;患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀,提供信息資料屬實(shí),同意接種該疫苗。【接種對(duì)象】18月齡以上甲型肝炎易感人群。到目前為止,任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素,破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能,以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào),產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀,最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征?!窘砂Y】雞蛋過(guò)敏或有其他過(guò)敏史者;患急、慢性嚴(yán)重疾病者;免疫缺陷;癲癇??;妊娠期婦女等;發(fā)熱者暫緩接種。如需了解更多信息,請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說(shuō)明書,以說(shuō)明書內(nèi)容為準(zhǔn)。【不良反應(yīng)】個(gè)別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹,一般不需特殊處理,可自行緩解,如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病,與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)?!静涣挤磻?yīng)】少數(shù)受種者可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫,極少數(shù)出現(xiàn)局部淋巴結(jié)化膿、潰瘍。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀,提供信息資料屬實(shí),同意接種該疫苗。【接種程序】接種3劑,第0、1和6個(gè)月各接種1劑。接種后觀察30分鐘后再離開(kāi)。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。到目前為止,任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱,還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥?!咀⒁馐马?xiàng)】 請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問(wèn),如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀,提供信息資料屬實(shí),同意接種該疫苗。局部硬結(jié)通過(guò)熱敷、理療等處理可逐步吸收。①是否發(fā)熱?()②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀?()③是否以往接種本疫苗后有不適?()④是否處于疾病的急性發(fā)作期?()******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書,并同意接種?!窘臃N對(duì)象】12歲以下兒童?!窘伞坑邪d癇、驚厥及過(guò)敏史者;患腦部疾患、腎臟病、心臟病及活動(dòng)性結(jié)核者;患急性傳染病及發(fā)熱者。腦膜炎雙球菌分為13個(gè)血清群,常見(jiàn)的有A、B和C群。*** *** *** ***裁剪線(以下由接種單位保管)*** *** *** ***A群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)下列健康狀況。接種本疫苗后,可刺激機(jī)體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答,用于預(yù)防A群腦膜炎球菌引起的流行性腦脊髓膜炎。①是否發(fā)熱?()②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀?()③是否以往接種本疫苗后有不適?()④是否處于疾病的急性發(fā)作期?()⑤是否近期接受過(guò)輸血或使用過(guò)免疫球蛋白?()******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書,并同意接種?!窘伞堪l(fā)熱,患急性傳染病、中耳炎、活動(dòng)性結(jié)核或心臟、腎臟及肝臟等疾病者。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭,病死率較高,可殘留有明顯后遺癥?!咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。用滅菌注射水復(fù)溶,待完全溶解并搖勻后。①是否發(fā)熱?()②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀?()③是否以往接種本疫苗后有不適?()④是否處于疾病的急性發(fā)作期?()⑤是否近期接受過(guò)輸血或使用過(guò)免疫球蛋白?()******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書,并同意接種。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗,由政府免費(fèi)向公民提供。本品為減毒活疫苗,不推薦在該三種疾病流行季節(jié)使用。18月齡接種1劑。受種者姓名: 監(jiān)護(hù)人簽名: 接種日期: 年 月 日 接種醫(yī)生簽名:麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡(jiǎn)介】麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病,主要發(fā)生在兒童和青少年。以下情況者慎用:家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎,大關(guān)節(jié)疼痛、腫脹。【不良反應(yīng)】常見(jiàn)不良反應(yīng):一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi),在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛,多
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