【正文】 個別人可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解；成人接種后2～4周內(nèi)，個別人可能出現(xiàn)輕度關(guān)節(jié)反應(yīng)，一般不需特殊處理，必要時可對癥治療。注射過人免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個月以上再接種本疫苗。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）⑥是否處于懷孕期或準備懷孕？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。接種本疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎。（2）?！咀⒁馐马棥块_啟疫苗瓶和注射時，切勿使消毒劑接觸疫苗；疫苗復(fù)溶后出現(xiàn)異常渾濁、疫苗瓶有裂紋或標簽不清者，均不得使用；疫苗復(fù)溶后如不能立即用完，應(yīng)放置在2～8℃并于1小時內(nèi)用完，剩余的疫苗應(yīng)廢棄；注射過免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個月以上再接種本疫苗；本品為減毒活疫苗，不推薦在該疾病流行季節(jié)使用。甲肝起病急，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理，必要時可對癥治療。過敏體質(zhì)者。妊娠期婦女慎用。受種者姓名： 監(jiān)護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多?！窘臃N對象】8月齡以上健康兒童及由非疫區(qū)進入疫區(qū)的兒童和成人。【不良反應(yīng)】少數(shù)兒童可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，一般不超過2天，可自行緩解。先天性免疫缺陷者，近期或正在進行免疫抑制劑治療者。本品為減毒活疫苗，不推薦在乙型腦炎流行季節(jié)使用。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征嚴重者可有敗血癥休克及腦實質(zhì)損害。【接種原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供?！窘伞坑邪d癇、驚厥及過敏史者；患腦部疾患、腎臟病、心臟病及活動性結(jié)核者；患急性傳染病及發(fā)熱者。受種者姓名： 監(jiān)護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）由腦膜炎雙球菌引起，通過呼吸道傳播。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位?！窘臃N對象】3周歲以上兒童及成人?！静涣挤磻?yīng)】本疫苗使用后，偶有短暫發(fā)熱，局部稍有壓痛感，一般可自行緩解。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。破傷風桿菌可產(chǎn)生破傷風毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。【免疫程序和劑量】上臂三角肌肌內(nèi)注射，注射1次。【注意事項】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡?！窘臃N程序】接種4劑，第5和18～24月齡各接種1劑?！窘砂Y】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：簽名日期：____ 年___月___日醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日麻腮風疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。接種麻腮風疫苗是預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風疹的有效手段?！咀⒁馐马棥?請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。腦膜炎雙球菌分為13 個血清群，常見的有A、C、Y、W135群?！窘砂Y】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴重疾病者；過敏史者；發(fā)熱者暫緩接種。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者、過敏者、妊娠期婦女、癲癇病、發(fā)熱者暫緩接種。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結(jié)核菌。接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段。如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。接種后觀察30分鐘后再離開。以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段?！窘砂Y】發(fā)熱、患急性傳染病、嚴重腹瀉，免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。受種者姓名：出生日期：____年__ 月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日麻疹減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病?！窘臃N對象】8月齡以上的麻疹易感者。接種后觀察30分鐘后再離開。以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。接種乙腦疫苗是預(yù)防乙腦的有效手段?！窘砂Y】發(fā)熱，急性傳染病，中耳炎，活動性結(jié)核或心肝腎疾病者；體質(zhì)衰弱，有過敏或癲癇史者；先天性免疫缺陷，近期或正在進行免疫抑制劑治療者；妊娠期婦女。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解?！咀⒁馐马棥?積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右?！窘砂Y】過敏體質(zhì)者，患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因?！窘臃N對象】1824月齡的兒童。接種后觀察30分鐘后再離開。以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段。接種后觀察30分鐘后再離開。以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗?！窘臃N程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。接種后觀察30分鐘后再離開。以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。缺乏對結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身?！静涣挤磻?yīng)】少數(shù)受種者可出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫，極少數(shù)出現(xiàn)局部淋巴結(jié)化膿、潰瘍?！咀⒁馐马棥?未接種人群中，≤3月齡者可直接接種，＞3月齡者須先做結(jié)核菌素試驗，陰性者方可接種。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡?！静涣挤磻?yīng)】個別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。嬰幼兒麻疹?？刹l(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴重危害兒童健康?！窘砂Y】雞蛋過敏或有其他過敏史者；患急、慢性嚴重疾病者；免疫缺陷；癲癇?。蝗焉锲趮D女等；發(fā)熱者暫緩接種。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。結(jié)核病發(fā)病緩慢，病程遷延，不易早期發(fā)現(xiàn)。每人接種卡介苗1針次。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。接種卡介苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)：（1）接種后2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤，若隨后化膿，形成小潰瘍，一般812周后結(jié)痂。（3）淋巴結(jié)反應(yīng)：接種側(cè)腋下淋巴結(jié)（少數(shù)在鎖骨上或?qū)?cè)腋下淋巴結(jié)）可出現(xiàn)輕微腫大，一般不超過10mm，12個月后消退。罕見不良反應(yīng)：（1）嚴重淋巴結(jié)反應(yīng)：在臨床上分為干酪性、膿腫型、竇道型等。（2）過敏性皮疹和過敏性紫癜。開啟疫苗瓶和注射時，切勿使消毒劑接觸疫苗。接受注射者在注射后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。預(yù)防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)健康問題，由醫(yī)生決定是否可以進行接種。）.乙肝疫苗預(yù)防接種知情同意書各位家長：您好！乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病。本次接種的乙肝疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。接種乙肝疫苗可能發(fā)生的不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)：一般接種疫苗后24小時內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。極罕見不良反應(yīng)：（1）局部無菌性化膿：一般要用注射器反復(fù)抽出膿液，嚴重時（如出現(xiàn)破潰）需擴創(chuàng)清除壞死組織，病時較長，最后可吸收愈合。接種乙肝疫苗應(yīng)該注意的事項：以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。疫苗有效期：36個月。接種醫(yī)生意見或建議：醫(yī)生簽字，日期吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗預(yù)防接種知情同意書各位家長：您好！白喉和破傷風分別是由白喉棒狀桿菌和破傷風桿菌引起的嚴重危害兒童身體健康的傳染病。白破疫苗免疫程序是6周歲接種1劑次?；寄X病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（2）注射部位可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢。極罕見不良反應(yīng)：（1）過敏性休克：一般在注射疫苗后1小時內(nèi)發(fā)生。接種白破疫苗應(yīng)該注意的事項：以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者，有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。白喉的主要臨床特征為在咽、喉、鼻等處形成灰白色假膜和出現(xiàn)全身中毒癥狀，嚴重者可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)癱瘓。本次接種的無細胞百白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。注射百日咳、白喉、破傷風疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。（2）重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)給予對癥處理，以防高熱驚厥。（2）過敏性皮疹：一般在接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，應(yīng)及時就診，給予抗過敏治療。（5）血管神經(jīng)性水腫。注射第2針時應(yīng)換另側(cè)部位。預(yù)防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題，由醫(yī)生決定是否可以進行接種。脊灰疫苗免疫程序是2月齡服用第1劑，3月齡服用第2劑，4月齡服用第3劑，4周歲服用第4劑。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制劑治療者。極罕見不良反應(yīng)為：引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例（VAPP）。使用不同的減毒活疫苗進行預(yù)防接種時，應(yīng)間隔至少1個月以上。請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：兒童姓名：，家長姓名：，日期：。接種麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗（簡稱麻風疫苗）可刺激機體產(chǎn)生抗麻疹病毒和風疹病毒的免疫力，達到預(yù)防麻疹和風疹的目的。患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（2）一般接種疫苗后12周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。極罕見不良反應(yīng)：（1）過敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時，應(yīng)及時就診，給予抗過敏治療。（4）血小板減少性紫癜。使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個月；但本疫苗與腮腺炎減毒活疫苗可同時接種。請您仔細閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字： 兒童姓名：，家長姓名：，日期：。麻疹、風疹和腮腺炎病毒的傳播能力極強，可以通過講話、咳嗽、噴嚏進行傳播。以下情況不能接種麻腮風疫苗：已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。接種麻腮風疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后24小時內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。（4）可有輕度腮腺和唾液腺腫大，一般在1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，必要時可對癥處理。應(yīng)及時注射腎上腺素等搶救措施進行治療。注射后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。預(yù)防接種前，請家長如實提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題，由醫(yī)生決定是否可以進行接種。流腦多發(fā)于兒童，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征，嚴重者出現(xiàn)敗血癥休克及腦實質(zhì)損害，暴發(fā)型流腦可引起死亡。本次接種的A群C群流腦疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。接種A群C群流腦疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)：（1）接種后24小時內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，注射局部紅腫浸潤輕、中度反應(yīng)，多數(shù)情況下23天內(nèi)自行