【正文】 接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日乙肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%?！窘臃N對象】主要為6 月齡以上兒童及成人的高危人群；【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日流腦疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，重度發(fā)熱對癥處理，如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準?！咀⒁馐马棥?積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種甲肝疫苗是預(yù)防甲肝的有效手段。以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。接種后觀察30分鐘后再離開。局部硬結(jié)通過熱敷、理療等處理可逐步吸收。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準。【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥?！就扑]受種者】≥8月齡人群。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日乙腦疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%?！静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng)可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)?！咀⒁馐马棥勘苊鈱⒈井a(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。【接種程序】接種4劑，4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。【禁忌癥】結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜、APGAR評分＜8分者暫緩接種?！窘臃N程序】出生后第3個月內(nèi)的嬰兒或用5UI PPD試驗為陰性的兒童。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準?！咀⒁馐马棥空埬e極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的有效手段。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準?！咀⒁馐马棥?請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。以上內(nèi)容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。接種后觀察30分鐘后再離開。【接種對象】1824月齡的兒童。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)?！窘砂Y】過敏體質(zhì)者，患急性或慢性嚴重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準。【注意事項】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** *** 吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況?！静涣挤磻?yīng)】注射本品后局部可有紅腫、疼痛、發(fā)癢、或有低熱、疲倦、頭痛等，一般不需處理即自行消退。接種白破疫苗，可刺激機體產(chǎn)生體液免疫應(yīng)答，用于經(jīng)吸附百白破聯(lián)合疫苗全程免疫后的兒童的白喉和破傷風加強免疫。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。如有嚴重反應(yīng)及時診治?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征嚴重者可有敗血癥休克及腦實質(zhì)損害。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點?！咀⒁馐马棥拷臃N后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘?！久庖叱绦蚝蛣┝俊堪礃耸玖考尤胂♂寗?fù)溶，搖勻立即使用。腦膜炎雙球菌分為13個血清群，常見的有A、B和C群。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。妊娠期婦女。偶有散在皮疹出現(xiàn)，一般不需特殊處理，必要時可對癥治療?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。本品為減毒活疫苗，不推薦在該疾病流行季節(jié)使用。對硫酸卡那霉素過敏者禁用。【禁忌】身體不適，℃者?！久庖叱绦蚝蛣┝俊?8月齡接種1劑。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率僅次于乙肝位居第二。************裁剪線（以下由接種單位保管）*********麻腮聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況?！静涣挤磻?yīng)】注射后一般無局部反應(yīng)?！窘臃N對象】8個月齡以上的麻疹和流行性腮腺炎易感者。受種者姓名： 監(jiān)護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：麻疹腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。不同的減毒活疫苗接種間隔至少1個月?！窘伞炕紘乐丶膊　⒓毙曰蚵愿腥菊?；發(fā)熱者；對雞蛋及其他有過敏史者；妊娠期婦女；免疫功能低下和正在接受免疫抑制治療者；對硫酸慶大霉素過敏者?！久庖叱绦蚝蛣┝俊浚齼龈梢呙缤耆芙獠u勻后使用。風疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）⑤是否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個月；但本疫苗與腮腺炎減毒活疫苗可同時接種。【注意事項】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。雞蛋過敏者。出現(xiàn)血小板減少性紫癜。罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)采用物理方法及藥物對癥處理，以防高熱驚厥?！久庖叱绦蚝蛣┝俊?，待疫苗復(fù)溶并搖勻后使用。風疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***麻疹減毒活疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。免疫功能低下者或正在接受免疫抑制劑治療者?！窘伞炕紘乐丶膊　⒓毙曰蚵愿腥菊?、發(fā)熱者?！久庖叱绦蚝蛣┝俊堪礃耸玖考訙缇⑸溆盟?，待凍干疫苗完全溶解并搖勻后使用。嬰幼兒麻疹?？刹l(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴重危害兒童健康。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況?！咀⒁馐马棥拷臃N后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘?！静涣挤磻?yīng)】一般無不良反應(yīng)，有的接種部位有輕度紅暈、癢感或有低熱，一般不需特殊處理，即自行消退，如有嚴重反應(yīng)及時診治?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***卡介苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。一般8～12周后結(jié)痂?！久庖叱绦蚝蛣┝俊?，放臵約1分鐘，搖動使之溶解并充分混勻。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。受種者姓名： 監(jiān)護人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：卡介苗接種知情同意書【疾病簡介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病?！窘伞堪l(fā)熱、患急性或慢性嚴重疾病者；對酵母成分過敏者?；A(chǔ)免疫程序為3針，分別在第0個月、第1個月和第6個月接種。接種本疫苗后，可刺激機體產(chǎn)生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于預(yù)防乙型肝炎。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。【免疫程序和劑量】于上臂三角肌肌內(nèi)注射。【不良反應(yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫或中、低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時可對癥治療。① 是否發(fā)熱？（）② 是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③ 是否以往接種本疫苗后有不適？（）④ 是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。缺乏對結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供?！静涣挤磻?yīng)】接種后2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤，若隨后化膿，形成小潰瘍，可用1%龍膽紫涂抹，以防感染。【注意事項】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡?！窘臃N對象】3個月6周歲兒童。加強免疫通常在基礎(chǔ)免疫后18～24月齡內(nèi)進行。有過敏史者。注射第1針后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不再注射第2針。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。罕見過敏性紫癜，蕁麻疹，驚厥等，應(yīng)對癥治療。妊娠期婦女。在使用其他活疫苗前后各1個月，不得使用本疫苗，但與風疹和腮腺炎活疫苗可同時接種。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬二類有價疫苗，由受種者采取””接種的疫苗。一般接種疫苗后12天內(nèi)可能有輕微皮疹出現(xiàn)，出疹時間一般不超過2天，通常不需特殊處理，必要時可對癥治療。過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應(yīng)時應(yīng)及時就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當或不及時有可能并發(fā)紫癜性腎炎?；技毙约膊　乐芈约膊?、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。患腦病、未控制的癲癇和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。注射免疫球蛋白應(yīng)至少間隔3個月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》,本疫苗屬于擴大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費向公民提供。在6～11天內(nèi)，