ect檢查知情同意書-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 金屬物體若進(jìn)入了磁體間，如鐵制的車、平車、擔(dān)架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機(jī)、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機(jī)、金屬皮帶、金屬首飾等，均會(huì)吸入磁體造成嚴(yán)重的設(shè)備損害，甚至危及人身安全?！跹b有電子置入物（如心臟起搏器）因射頻場(chǎng)的干擾而發(fā)生動(dòng)能紊亂甚至失靈；體內(nèi)置入物（如支架）受磁場(chǎng)作用位置發(fā)生移位。本檢查為胃和與十二指腸降部的內(nèi)窺鏡檢查，需要經(jīng)口腔插入，經(jīng)咽喉、食管、胃與十二指腸球部到達(dá)十二指腸降部。特殊風(fēng)險(xiǎn)包括：食管胃腸穿孔、原有食道胃底靜脈血張、誘發(fā)大出血、急性心肌梗死；下頜關(guān)節(jié)脫臼；接受“無痛”胃鏡者麻醉意外等。受檢者簽名：受檢者親屬簽名：日期：年月日檢查醫(yī)生簽名：日期：年月日第四篇：知情同意書拔牙知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：診斷： 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。這是為證明……而進(jìn)行一項(xiàng)研究，它將歷時(shí)xx 時(shí)間。您參加本項(xiàng)研究是自愿的。研究過程和方法（簡(jiǎn)寫）：（包括主要研究?jī)?nèi)容、預(yù)期參加的受試者人數(shù)、過程與期限、隨訪的次數(shù)、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗(yàn)的不同組別等――語(yǔ)言要求通俗易懂）。）研究可能的受益：通過對(duì)您的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)將有助于對(duì)疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或?yàn)榧膊〉难芯刻峁┯幸娴男畔?。指定誰(shuí)來負(fù)責(zé)醫(yī)療監(jiān)督及整個(gè)研究過程中受試者的安全,簡(jiǎn)單說明負(fù)責(zé)此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯(lián)系方式。其他治療干預(yù)方式：告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預(yù)或治療措施?？梢宰R(shí)別您身份的信息將不會(huì)透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。說明在未來將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來使用他們的資料。這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表時(shí)，也需要對(duì)保密方面進(jìn)行承諾。參加后，無論是否發(fā)生傷害，或是否嚴(yán)重，您可以選擇在任何時(shí)候通知研究者要求退出研究，您的數(shù)據(jù)將不納入研究結(jié)果，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)因此而受到影響。聯(lián)系方式：如果您有與本研究有關(guān)的問題，或您在研究過程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項(xiàng)研究參加者權(quán)益方面的問題，您可以與xxx，電話______________
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