【正文】 起的急性呼吸道傳染病?！窘臃N對(duì)象】主要為6 月齡以上兒童及成人的高危人群；【不良反應(yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日乙肝疫苗接種知情同意書【疾病簡(jiǎn)介】乙型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴(yán)重疾病。積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種后觀察30分鐘后再離開。接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。本次接種的卡介苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。一般不需處理，但要注意局部清潔，防止繼發(fā)感染。接種處附近如腋下、鎖骨上下或頸部淋巴結(jié)強(qiáng)反應(yīng)，局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰，應(yīng)及時(shí)診治。疫苗瓶有裂紋、標(biāo)簽不清或失效者，疫苗復(fù)溶后出現(xiàn)混濁等外觀異常者均不得使用。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。以下情況不能接種乙肝疫苗：已知對(duì)該疫苗所含任何成分，包括輔料及甲醛過敏者。（2）過敏反應(yīng)：過敏性皮疹、阿瑟反應(yīng)。預(yù)防接種前，請(qǐng)家長如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。本次接種的白破疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。（3）全身性反應(yīng)有疲倦、頭疼或全身疼痛等。注射后局部可能有硬結(jié)，12個(gè)月即可吸收，注射第2針時(shí)應(yīng)換另側(cè)部位。破傷風(fēng)主要臨床表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、面肌痙攣、四肢肌肉陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣，呼吸肌、喉肌痙攣可導(dǎo)致窒息、呼吸衰竭、心力衰竭。接種無細(xì)胞百白破疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)：（1）注射部位可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢。（3）過敏性休克：一般在注射疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。注射后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)觀察至少30分鐘。本次服用的脊灰疫苗是免費(fèi)的。服用脊灰疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：有以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。接種醫(yī)生意見或建議：醫(yī)生簽字，日期麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗預(yù)防接種知情同意書各位家長：您好！麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，以發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔頰粘膜有麻疹粘膜斑及全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹為特征，嚴(yán)重者并發(fā)肺炎、心肌炎，可危及生命。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（2）過敏性休克：一般接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。疫苗有效期：18個(gè)月。接種麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗（簡(jiǎn)稱麻腮風(fēng)疫苗）可刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫力，達(dá)到預(yù)防麻疹、風(fēng)疹和流行性腮腺炎的目的。（2）一般接種疫苗后12周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（3）過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。以下情況不能接種A群C群流腦疫苗：已知對(duì)該疫苗的任何成分過敏者。
。A群C群流腦疫苗免疫程序是3周歲接種第1劑，6周歲接種第2劑。疫苗有效期：18個(gè)月。（2）過敏性休克：一般接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，主要表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)耳垂下腫大，張口或咀嚼時(shí)疼痛。注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔3個(gè)月以上接種本疫苗，以免影響免疫效果。罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)采用物理方法及藥物對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。以下情況不能接種麻風(fēng)疫苗：已知對(duì)該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。一般不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸（人二倍體細(xì)胞）（簡(jiǎn)稱脊灰疫苗）后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗脊灰病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防小兒麻痹的目的。注射后局部可能有硬結(jié)，12個(gè)月即可吸收。極罕見不良反應(yīng)：（1）局部無菌性化膿：一般需反復(fù)抽出膿液，嚴(yán)重時(shí)（破潰）擴(kuò)創(chuàng)清除壞死組織，病程較長，最后可吸收愈合?；寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。百日咳的主要臨床特征為陣發(fā)性痙攣性咳嗽，以及咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣吼聲。（3）血管神經(jīng)性水腫和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)重度發(fā)熱反應(yīng)時(shí)，應(yīng)給予對(duì)癥處理，以防高熱驚厥。接種吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（簡(jiǎn)稱白破疫苗）后，可使機(jī)體產(chǎn)生抗白喉和破傷風(fēng)的免疫力，達(dá)到預(yù)防白喉、破傷風(fēng)的目的。對(duì)于母嬰阻斷的嬰兒，如注射第3針應(yīng)遵照醫(yī)囑。（3）接種部位可出現(xiàn)硬結(jié)，一般12個(gè)月可自行吸收。乙肝疫苗免疫程序是兒童出生24小時(shí)內(nèi)接種第1劑，1月齡接種第2劑，6月齡接種第3劑。使用時(shí)應(yīng)注意避光。以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，持續(xù)12天后可自行緩解，一般不需處理；對(duì)于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過48小時(shí)者，可給予對(duì)癥處理?；紳裾罨蚱渌つw病患者。目前國家免疫程序是出生3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒或用5IUPPD試驗(yàn)陰性的兒童。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征?！咀⒁馐马?xiàng)】避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡(jiǎn)介】脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病?！窘砂Y】結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜、APGAR評(píng)分＜8分者暫緩接種。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核?！咀⒁馐马?xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。腦膜炎雙球菌分為13 個(gè)血清群，常見的有A、B 和C 群。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準(zhǔn)。接種麻腮風(fēng)疫苗是預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹的有效手段。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸?！窘砂Y】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日第三篇：一類疫苗接種知情同意書白百破疫苗接種知情同意書【疾病簡(jiǎn)介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。如需了解更多信息，請(qǐng)您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段。接種后觀察30分鐘后再離開。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。請(qǐng)您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴(yán)重疾病。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日乙肝疫苗接種知情同意書【疾病簡(jiǎn)介】乙型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播?！静涣挤磻?yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對(duì)癥治療。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點(diǎn)?！窘砂Y】 過敏體質(zhì)者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種；孕婦避免接種；患腦病、癲癇及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗?！窘臃N對(duì)象】18月齡以上甲型肝炎易感人群。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。接種百白破疫苗是預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)的有效手段。【禁忌】患嚴(yán)重疾病、發(fā)熱者；有過敏史者；注射白喉類毒素或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。做為A群腦膜炎球菌多糖疫苗的加強(qiáng)免疫，接種2針，3周歲、6周歲分別接種1針，兩針間隔3年以上。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關(guān)節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染?！静涣挤磻?yīng)】本疫苗反應(yīng)輕微，偶有短暫低熱，局部稍有壓痛感，可自行緩解。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。于上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮下注射。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種。免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療者?！窘臃N對(duì)象】18月齡以上的甲型肝炎易感者。【禁忌】患嚴(yán)重疾病、急性或慢性感染者；發(fā)熱者；對(duì)雞蛋有過敏史者；妊娠期婦女。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。育齡婦女注射本疫苗應(yīng)至少避孕3個(gè)月。【接種對(duì)象】18月齡以上的麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹易感者。育齡婦女注射本疫苗后，應(yīng)至少3個(gè)月內(nèi)避免懷孕。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。過敏性休克：一般接種疫苗后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。【接種對(duì)象】4歲及以上的麻疹和風(fēng)疹易感者。注射過免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種本疫苗。在6～10天內(nèi)，少數(shù)兒童可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解，通常不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。受種者姓名：________ ___監(jiān)護(hù)人簽名：_______ __ _接種日期：_____年__月__日 接種醫(yī)生簽名：麻疹減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡(jiǎn)介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病?；技毙詡魅静。òɑ謴?fù)期）及發(fā)熱者，暫緩注射。接種本疫苗后，可使機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，用于百日咳、白喉、破傷風(fēng)的預(yù)防?！窘伞炕冀Y(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病者；患濕疹或其他皮膚病者；患免疫缺陷癥者?！窘臃N對(duì)象】出生3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒或用5IU PPD試驗(yàn)陰性的兒童（PPD試驗(yàn)后48～72小時(shí)局部硬結(jié)在5mm以下者為陰性）。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***重組乙型肝炎疫苗（酵母）接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供?！窘臃N對(duì)象】本疫苗適用于乙型肝炎易感者，尤其下列人員：（1）新生兒，特別是母親為HBsAg、HbeAg陽性者；（2）從事醫(yī)療工作的醫(yī)護(hù)人員及接觸血液的實(shí)驗(yàn)人員?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。接種卡介苗可使機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫應(yīng)答，用于預(yù)防結(jié)核病。如遇局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰，應(yīng)及時(shí)診治。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡?！窘伞坑邪d癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及驚厥史者。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種?！静涣挤磻?yīng)】注射后一般無局部反應(yīng)?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗麻疹病毒和風(fēng)疹病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹和風(fēng)疹。極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過敏治療。妊娠期婦女。本品為減毒活疫苗，不推薦在該病流行季節(jié)使用。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒和風(fēng)疹病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。在6～10天內(nèi)，個(gè)別人可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解，不需特殊處理，必要時(shí)可對(duì)癥治療。接種甲肝疫苗可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗甲型肝炎病毒的免疫力，用于預(yù)防甲型肝炎。患急性傳染病或其他嚴(yán)重疾病者。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況?！久庖叱绦蚝蛣┝俊浚耆珡?fù)溶后使用。已知對(duì)該疫苗的任何組份如明膠等及對(duì)硫酸慶大霉素、硫酸卡拉霉素等過敏者。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸