【正文】 _；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日卡介苗接種知情同意書【疾病簡介】結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的傳染病?！静涣挤磻?yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、硬結(jié)、紅腫或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥?！咀⒁馐马?xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。局部硬結(jié)通過熱敷、理療等處理可逐步吸收。如需了解更多信息，請您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)?！就扑]受種者】≥8月齡人群。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。【注意事項(xiàng)】避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)生簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病?！窘砂Y】結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者；早產(chǎn)兒體重＜、APGAR評分＜8分者暫緩接種。易感人群吸入帶有結(jié)核菌的飛沫就可感染結(jié)核?！咀⒁馐马?xiàng)】請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。如需了解更多信息，請您主動(dòng)索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗?！窘臃N對象】1824月齡的兒童。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右?！咀⒁馐马?xiàng)】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播?！静涣挤磻?yīng)】注射本品后局部可有紅腫、疼痛、發(fā)癢、或有低熱、疲倦、頭痛等，一般不需處理即自行消退。①是否發(fā)熱？（）②是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③是否以往接種本疫苗后有不適？（）④是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點(diǎn)?！久庖叱绦蚝蛣┝俊堪礃?biāo)示量加入稀釋劑復(fù)溶，搖勻立即使用。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。妊娠期婦女?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。本品為減毒活疫苗，不推薦在該疾病流行季節(jié)使用?！窘伞可眢w不適，℃者。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率僅次于乙肝位居第二?！静涣挤磻?yīng)】注射后一般無局部反應(yīng)。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：麻疹腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年?！窘伞炕紘?yán)重疾病、急性或慢性感染者；發(fā)熱者；對雞蛋及其他有過敏史者；妊娠期婦女；免疫功能低下和正在接受免疫抑制治療者；對硫酸慶大霉素過敏者。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個(gè)月；但本疫苗與腮腺炎減毒活疫苗可同時(shí)接種。雞蛋過敏者。罕見不良反應(yīng)：重度發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)采用物理方法及藥物對癥處理，以防高熱驚厥。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。免疫功能低下者或正在接受免疫抑制劑治療者?！久庖叱绦蚝蛣┝俊堪礃?biāo)示量加滅菌注射用水，待凍干疫苗完全溶解并搖勻后使用。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***吸附無細(xì)胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況。【不良反應(yīng)】一般無不良反應(yīng)，有的接種部位有輕度紅暈、癢感或有低熱，一般不需特殊處理，即自行消退，如有嚴(yán)重反應(yīng)及時(shí)診治。破傷風(fēng)由破傷風(fēng)芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。一般8～12周后結(jié)痂。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結(jié)核病變，其中結(jié)核性腦膜炎、粟粒型結(jié)核是兒童結(jié)核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴(yán)重疾病。【禁忌】發(fā)熱、患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；對酵母成分過敏者。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于預(yù)防乙型肝炎。【免疫程序和劑量】于上臂三角肌肌內(nèi)注射。① 是否發(fā)熱？（）② 是否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？（）③ 是否以往接種本疫苗后有不適？（）④ 是否處于疾病的急性發(fā)作期？（）******知情同意書簽字聯(lián)****** 已閱知上述知情同意書，并同意接種?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘?！窘臃N對象】3個(gè)月6周歲兒童。有過敏史者。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。罕見過敏性紫癜，蕁麻疹，驚厥等，應(yīng)對癥治療。在使用其他活疫苗前后各1個(gè)月，不得使用本疫苗，但與風(fēng)疹和腮腺炎活疫苗可同時(shí)接種?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬二類有價(jià)疫苗，由受種者采取””接種的疫苗。過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當(dāng)或不及時(shí)有可能并發(fā)紫癜性腎炎。患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。*** *** *** ***裁剪線（以下由接種單位保管）*** *** *** ***麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書接種前 ***受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。注射過人免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種本疫苗。接種本疫苗后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗麻疹病毒、腮腺炎病毒的免疫力，用于預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎?！咀⒁馐马?xiàng)】開啟疫苗瓶和注射時(shí)，切勿使消毒劑接觸疫苗；疫苗復(fù)溶后出現(xiàn)異常渾濁、疫苗瓶有裂紋或標(biāo)簽不清者，均不得使用；疫苗復(fù)溶后如不能立即用完，應(yīng)放置在2～8℃并于1小時(shí)內(nèi)用完，剩余的疫苗應(yīng)廢棄；注射過免疫球蛋白者，應(yīng)間隔1個(gè)月以上再接種本疫苗；本品為減毒活疫苗，不推薦在該疾病流行季節(jié)使用?！窘臃N原則】根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》,本疫苗屬于擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費(fèi)向公民提供。過敏體質(zhì)者。受種者姓名： 監(jiān)護(hù)人簽名： 接種日期： 年 月 日 接種醫(yī)生簽名：乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】流行性乙型腦炎(乙腦)是由乙腦病毒經(jīng)蚊子傳播的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多。【不良反應(yīng)】少數(shù)兒童可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，一般不超過2天，可自行緩解。本品為減毒活疫苗，不推薦在乙型腦炎流行季節(jié)使用。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。【禁忌】有癲癇、驚厥及過敏史者；患腦部疾患、腎臟病、心臟病及活動(dòng)性結(jié)核者；患急性傳染病及發(fā)熱者。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位?！静涣挤磻?yīng)】本疫苗使用后，偶有短暫發(fā)熱，局部稍有壓痛感，一般可自行緩解。破傷風(fēng)桿菌可產(chǎn)生破傷風(fēng)毒素，破壞神經(jīng)的正常抑制性調(diào)節(jié)功能，以致肌肉痙攣運(yùn)動(dòng)失調(diào)，產(chǎn)生肌肉強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。【注意事項(xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)域留觀30分鐘?！窘臃N程序】接種4劑，第5和18～24月齡各接種1劑。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)?！静涣挤磻?yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____ 年___月___日醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日麻腮風(fēng)疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。【注意事項(xiàng)】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主?！窘砂Y】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；過敏史者；發(fā)熱者暫緩接種。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段。接種后觀察30分鐘后再離開。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%?！窘臃N對象】8月齡以上的麻疹易感者。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。【禁忌癥】發(fā)熱，急性傳染病，中耳炎，活動(dòng)性結(jié)核或心肝腎疾病者；體質(zhì)衰弱，有過敏或癲癇史者；先天性免疫缺陷，近期或正在進(jìn)行免疫抑制劑治療者；妊娠期婦女。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時(shí)伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡?！咀⒁馐马?xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)?！窘臃N對象】1824月齡的兒童。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。接種流腦疫苗是預(yù)防流腦的有效手段。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。接種后觀察30分鐘后再離開。缺乏對結(jié)核病特異性免疫力的兒童一旦感染結(jié)核，結(jié)核菌可經(jīng)血循環(huán)播散至全身?！咀⒁馐马?xiàng)】 未接種人群中，≤3月齡者可直接接種，＞3月齡者須先做結(jié)核菌素試驗(yàn)，陰性者方可接種。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。嬰幼兒麻疹?？刹l(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴(yán)重危害兒童健康。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。每人接種卡介苗1針次。接種卡介苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)：（1）接種后2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤，若隨后化膿，形成小潰瘍，一般812周后結(jié)痂。罕見不良反應(yīng)：（1）嚴(yán)重淋巴結(jié)反應(yīng)：在臨床上分為干酪性、膿腫型、竇道型等。開啟疫苗瓶和注射時(shí)，切勿使消毒劑接觸疫苗。預(yù)防接種前，請家長如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)健康問題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。本次接種的乙肝疫苗和使用的一次性注射器全部是免費(fèi)的。極罕見不良反應(yīng)：（1）局部無菌性化膿：一般要用注射器反復(fù)抽出膿液，嚴(yán)重時(shí)（如出現(xiàn)破潰）需擴(kuò)創(chuàng)清除壞死組織，病時(shí)較長，最后可吸收愈合。疫苗有效期：36個(gè)月。白破疫苗免疫程序是6周歲接種1劑次。（2）注射部位可出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)癢。接種白破疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：以下情況者慎用：家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者，有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。白喉的主要臨床特征為在咽、喉、鼻等處形成灰白色假膜和出現(xiàn)全身中毒癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)癱瘓。注射百日咳、白喉、破傷風(fēng)疫苗后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。（2）過敏性皮疹：一般在接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過敏治療。注射第2針時(shí)應(yīng)換另側(cè)部位。脊灰疫苗免疫程序是2月齡服用第1劑，3月齡服用第2劑，4月齡服用第3劑，4周歲服用第4劑。極罕見不良反應(yīng)為：引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例（VAPP）。請您仔細(xì)閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：兒童姓名：，家長姓名：，日期：。患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。極罕見不良反應(yīng)：（1）過敏性皮疹：一般接種疫苗后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，給予抗過敏治療。使用其他減毒活疫苗與接種本疫苗應(yīng)至少間隔1個(gè)月；但本疫苗與腮腺炎減毒活疫苗可同時(shí)接種。麻疹、風(fēng)疹和腮腺炎病毒的傳播能力極強(qiáng)，可以通過講話、咳嗽、噴嚏進(jìn)行傳播。接種麻腮風(fēng)疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后24小時(shí)內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛，多數(shù)情況下于23天內(nèi)自行消失。應(yīng)及時(shí)注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。預(yù)防接種前，請家長如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。本次接種的A群C群流腦疫苗和使用的一次性注射器全部是免