【正文】 持續(xù)改進醫(yī)院感染控制質量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質量進一步提高。評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多?？梢哉f為達到標準，我們已是舉科室之力，全力以赴。我們的職工以醫(yī)院的大局為重，以醫(yī)院的集體利益為重的責任意識讓人感動不已：雖說行政科沒有向臨床科室那樣輝煌的業(yè)績可在背后默默無聞的為各科室協(xié)調(diào)各項工作。我院從質控方案的制定實施到信息反饋改進，從全員認識提高到培訓深化，始終保持對醫(yī)療質量的持續(xù)改進。引進國內(nèi)先進的抗菌藥物使用監(jiān)測系統(tǒng)軟件，實行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動化管理，對用藥情況進行有效監(jiān)控，使抗菌藥物應用管理更加規(guī)范。2011年我院被評為“全國臨床路徑管理先進單位”。（七）網(wǎng)絡直報醫(yī)療安全（不良）事件應用風險管理機制，從風險評估、安全防范措施的應用、高?；颊?新發(fā)患者上報、發(fā)生后質量持續(xù)改進等方面加強醫(yī)療安全（不良）事件的管理。二、醫(yī)院信息化建設我院信息化建設2000年就初步建成大型綜合性醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡稱his）。加強科室管理及科室間協(xié)作，積極推行臨床路徑管理工作，落實醫(yī)療核心制度，控制院內(nèi)感染，不斷改善醫(yī)院的服務流程和工作流程。今年我院**病區(qū)又榮獲了首批“全國優(yōu)質護理示范病房”稱號，護理學科成為國家臨床重點專科。加強全體醫(yī)護人員尤其是重點科室的院感知識培訓，強化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內(nèi)防控管理，加大院感質控員的培訓及考評力度，2011年舉辦了全省三級醫(yī)院“醫(yī)院感染崗位知識技能競賽”及院內(nèi)“醫(yī)院感染控制宣傳周活動”，聯(lián)合多部門監(jiān)管加強院感重點項目的管理；引進醫(yī)院感染專用監(jiān)測軟件，全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作；加大《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實，按照工作要求在病區(qū)、治療臺等處配備干手消毒液、洗手液、醫(yī)用干手紙等，強化手衛(wèi)生知曉與正確洗手的質量管理，使用atp清潔度監(jiān)測儀、手衛(wèi)生生物監(jiān)測等對重點科室人員手衛(wèi)生進行督導檢查，提高了廣大醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理的認知。我院依托信息網(wǎng)絡技術實施了手術分級制度，對臨床醫(yī)師的手術操作實現(xiàn)了分級管理。真水無香卻潤物無聲，真情至純讓人銘記不忘，我院正是因為有了這些忘我工作的同志，才有了事業(yè)長盛不衰的根基；正因為有了這種團結一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院長治久安的士氣。（三）同心協(xié)力，全力以赴經(jīng)過外出學習，請專家人指導，專家用嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思考問題的深度，給我們提出的有針對性的指導意見，讓我科職工感到了壓力，因此針對每一個問題，我們都是舉一反三，進行梳理消化，拿出解決辦法，落實責任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得完美，同時經(jīng)過這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰(zhàn)斗的集體。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天。通過三甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質量，明確各個部門的各個崗位職責，協(xié)調(diào)各級各單元之間關系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。追蹤檢查法、利用醫(yī)院信息數(shù)據(jù)做統(tǒng)計評價、開展第三方滿意度調(diào)查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進、應付工作的態(tài)度，真正從醫(yī)療環(huán)節(jié)的每一步加強管理，讓患者在就醫(yī)過程中不但對我院的硬件設施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。健全質量管理組織，及時督導解決問題。成立了民兵抗洪救災醫(yī)療突擊隊、青年志愿者醫(yī)療救護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫(yī)療保健任務。（二）、突出公益性與社會性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用我院始終堅持“全心全意為人民健康服務”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術領先、設施先進、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務中心。二是積極動員，抓好落實。醫(yī)院現(xiàn)有職工xx人，衛(wèi)生專業(yè)技術人員xx人，占全院總人數(shù)的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。有時達標。？答：非限制級、限制級及特殊使用級。？答：一周一次。？答：一般不超過24小時。外二科訪問護士長及其他護士： ？答：一周一次。？上報原則是什么？答：回答基本完整，上報原則未答出。答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。？答：100%。？答：查看有效期及登記，平時每天都查看。？答：28℃。答：使用強度：35DDD，使用率：65%。答：使用強度：30DDD，使用率：50%。手術室訪問科主任： ?答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）？答：28℃。？有無達標？答：使用強度：18DDD,使用率為20%。？答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。答：有規(guī)定，有簽字。？答：去年報過一例，今年暫無。內(nèi)三科查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： ？答：一周一次?；卮鸹就暾?？答：有登記，因批號是統(tǒng)一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。？答：先用近效期藥品等，回答基本完整。建議完善。答：賬目登記本與實際數(shù)量不相符合。10門診處方劑量？一張?zhí)幏接行谙?？答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。分級？ 答：楊俊峰回答不完善。？答：有。？答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？答：濕度范圍45%75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。？答：有2套，由護士日常管理。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。？冰箱等設備有無遠程監(jiān)控？ 答：28℃，暫無遠程監(jiān)控。訪問科室人員：：李婷婷現(xiàn)場操作，程序基本正確。醫(yī)院控感辦季刊有體現(xiàn)。確定評審結論。在總結先行醫(yī)院評審基礎上，進一步完善醫(yī)院評審流程，優(yōu)化醫(yī)院評審方式，改進醫(yī)院評審工作。(二)自評上報階段(2012年1月2012年6月)各三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心根據(jù)市衛(wèi)生局印發(fā)的醫(yī)院評審標準和醫(yī)院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫(yī)院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫(yī)院評審的各項準備工作。請各二級甲等及以上醫(yī)院按照《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫(yī)院評審專家名單一覽表》，加蓋醫(yī)院公章，于2012年1月20日前報送市衛(wèi)生局醫(yī)政處，同時將電子版上報指定郵箱。(二)醫(yī)院評審組織主要職責在市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會領導下，具體負責北京市醫(yī)院評審的技術性工作，提出醫(yī)院評審結論建議。推薦條件詳見《北京市醫(yī)院評審專家推薦條件》(附件1)。(三)成立北京市醫(yī)院評審專家委員會專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫(yī)院評審委員會研究確定。辦公室設在市中醫(yī)管理局醫(yī)政處，辦公室主任由醫(yī)政處處長兼任。(3)審定北京市醫(yī)院評審專家委員會專家組成。【字號來源：北京市衛(wèi)生局網(wǎng)站日期：20120131大中小】京衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕193號各區(qū)縣衛(wèi)生局、海淀區(qū)公共委，各三級、二級醫(yī)院：現(xiàn)將《北京市醫(yī)院評審方案》印發(fā)給你們，請各有關單位結合實際，統(tǒng)籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫(yī)院評審相關工作。A48科研所（室）、中心、實驗室（請?zhí)顚懢唧w名稱）。A49院級重點專科（請?zhí)顚懢唧w名稱）。聯(lián)系人：齊士明，姜鳳梅聯(lián)系電話：83970633，83970641傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps二〇一一年十二月二十日附件：北京市醫(yī)院評審方案根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛(wèi)生部關于印發(fā)〈醫(yī)院評審暫行辦法〉的通知》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。(4)審定北京市醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法。醫(yī)院評審工作辦公室主要職能(1)負責貫徹執(zhí)行市衛(wèi)生局和市醫(yī)院評審委員會部署的各項工作任務。專家委員會由四部分人員組成：(1)專業(yè)專家：由各三級醫(yī)院按照醫(yī)院管理、醫(yī)務管理、醫(yī)療管理、醫(yī)技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛(wèi)生局和市中醫(yī)管理局審定、選聘。各專業(yè)組組長由該專業(yè)組專家全體成員選舉產(chǎn)生。在市衛(wèi)生局領導下，參與組建醫(yī)院評審專家?guī)?，參與制定醫(yī)院評審專家?guī)燹k法，參與組織醫(yī)院評審專家的培訓工作。成立北京市醫(yī)院評審專家委員會。其他醫(yī)院自評工作時間另行安排。市衛(wèi)生局統(tǒng)一下達當進行醫(yī)院評審的醫(yī)院名單及評審時間安排。市醫(yī)院評審辦公室將被評審醫(yī)院的評審工作報告提交市醫(yī)院評審委員會討論同意后，報市衛(wèi)生局局長辦公會審議。？資質情況？有無大型醫(yī)療設備上崗證人員？答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫(yī)療設備上崗證人員。? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。？答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內(nèi)容、時間等，回答基本完整。？答：每天一次。放射科存在問題：；，參與讀片次數(shù)太少。？答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。訪問住院部藥房人員：？怎么管理？答：分責任管理。：李美英現(xiàn)場洗手，步驟基本正確。？怎么管理？答：查看近效期等。訪問中藥煎藥室人員： ？答：回答不出來；知曉率低。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。、發(fā)藥無人簽字。？答：應從未使用過，所以不知道。答：不是，目前只有護士長一人能開門。？答：一周一次。?答：一周一次。內(nèi)三科存在問題：；；；，建議晚上書面規(guī)定。具體內(nèi)容敘述不清。回答基本完整。有幾個月未達標。？分級？答：回答完整。基本達標?；具_標。3..科室內(nèi)有無酒精，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。？答：可以藥換藥。答：大腸埃希菌等。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。，有無超說明書用藥？答：無，只用碘伏。外一科存在問題：；，用藥量及用藥次數(shù)盡量控制。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？答：并發(fā)癥、手術時間長、失血量大的病人。，如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。秋冬季節(jié)偶超標，平均達標。兒科訪問科室人員：？有無達標？答：使用強度：52DDD,使用率為80%。?答：基本不用，回答不上來。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到科、到人，明確分工，不留空白。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫(yī)院各項工作得到了持續(xù)改進和提高。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務。2012年質控出院病歷xx份，甲級率95%以上。因此，這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結以往工作中的不足，完善科室管理、醫(yī)院管理甚至醫(yī)療管理體制，為今后持續(xù)改進醫(yī)療服務質量，歸根到底使患者和醫(yī)護人員本身都能更加獲益。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。所以醫(yī)院的明天也就是我們的未來，醫(yī)院與我們的前途已緊密聯(lián)系在一起，命運掌握在每個員工的手中。其余的各項條款在工作中不斷持續(xù)改進，爭取達到更高的標準。這段時間里，有許多同志發(fā)燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅持工作，無論是科主任還是職員，為了絕勝創(chuàng)甲的目標，毫不含糊，每個人都卯足了勁，力爭在“二甲”。目前，我院基本形成了以?醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)務部質控科院級質控專家組科室質控小組?為模式的四級質控體系。（三）強化醫(yī)院感染管理