【正文】 。⑵、急診科一級(jí)臨床科室無外科設(shè)置。感染辦：⑴、全員性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查不符合要求。⑾、醫(yī)院無病案管理信息系統(tǒng)。⑶、健康教育宣傳工作無健教處方。⑵、質(zhì)量控制科無獨(dú)立的辦公室。⑻、無菌物品存放間無濕化儀及溫濕度表。供應(yīng)室：⑴、無下收下送制度；消毒供應(yīng)質(zhì)量責(zé)任追溯方案及滅菌物品召回制度、工作人員自身防護(hù)制度。二、目前主要存在問題：手術(shù)室：⑴、護(hù)理人員編制與手術(shù)臺(tái)之比不合理。⑵、手術(shù)部的建筑、布局不合理。⑵、主要設(shè)備、設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)記錄不全。⑼、檢查包裝區(qū)與去污間無傳遞窗。⑶、院務(wù)公開不全面。⑷、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感辦負(fù)責(zé)人缺乏管理、法律知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)歷。質(zhì)控科：⑴、質(zhì)控科無專職人員，職責(zé)不明確。⑵、感染患者使用抗生素前菌檢率達(dá)不到50％。1藥劑科： ⑴、臨床藥師的培養(yǎng)使用，畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育計(jì)劃落實(shí)不到位。院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能科室目前主要問題是工作人員不足，在檢查督導(dǎo)、人員培訓(xùn)、信息反饋等方面執(zhí)行不力，下一步將向院領(lǐng)導(dǎo)建議給職能科室配備2—3名的高年資醫(yī)師，以此改善醫(yī)院的服務(wù)設(shè)施，加強(qiáng)病歷的質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)揮質(zhì)控辦對醫(yī)療環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的把關(guān)作用，提高醫(yī)院的診療服務(wù)水平。加強(qiáng)健康教育，與患者建立和諧護(hù)患關(guān)系，每位住院病人都清楚自己的責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生。建立非懲罰性不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件發(fā)生，不定期召開護(hù)士長工作會(huì)議，組織討論、分析，查找原因，提出整改措施，避免發(fā)生同類事件，共同提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士熟練掌握急救技術(shù)，科室各種急救設(shè)備完好率100%。%。護(hù)理記錄按照衛(wèi)生部規(guī)范要求，簡化護(hù)理文書書寫，使用表格式文書，簡明扼要，重點(diǎn)突出，不重復(fù)記錄。三、促進(jìn)臨床護(hù)理技術(shù)和服務(wù)水平持續(xù)改進(jìn)促進(jìn)臨床護(hù)理技術(shù)和服務(wù)水平持續(xù)改進(jìn)，護(hù)士評(píng)估病人生活自理能力和照顧患者能力較好，晨、晚間護(hù)理、清潔護(hù)理、飲食護(hù)理、壓瘡護(hù)理、失禁護(hù)理、靜脈治療護(hù)理落實(shí)到位，得到患者的一致好評(píng)。永遠(yuǎn)把病人放在第一位，不斷更新服務(wù)理念，提高服務(wù)意識(shí)，以技術(shù)為保證，以病人為中心，以病人的需求為起點(diǎn)，以病人的滿意為終點(diǎn)，努力構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系，確保護(hù)理安全，提升護(hù)理管理內(nèi)涵和服務(wù)質(zhì)量，開創(chuàng)各種特色服務(wù)，盡努力做到讓病人滿意。婦科出院患者電話隨訪，使每一位患者及其親人能得到她們生理及心理的健康指導(dǎo)。急診科每月進(jìn)行“急診護(hù)理服務(wù)之星”評(píng)選活動(dòng)，調(diào)動(dòng)了全科護(hù)士“比、學(xué)、趕、幫”的積極性，創(chuàng)造了良好的工作氛圍。(3)市發(fā)展與改革委員會(huì)、市財(cái)政局、市人力資源和社會(huì)保障局主管處室。各區(qū)縣醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指導(dǎo)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理；審定轄區(qū)醫(yī)院評(píng)審專家委員會(huì)專家組成，審定轄區(qū)內(nèi)二級(jí)乙等、一級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告。(4)負(fù)責(zé)研究確定被評(píng)審醫(yī)院提交的醫(yī)院評(píng)審申請書內(nèi)容。(3)社會(huì)評(píng)估方面專家。(2)按照醫(yī)院評(píng)審辦公室安排，作為評(píng)審專家組成員開展醫(yī)院評(píng)審工作。三、總體安排(一)準(zhǔn)備階段(2011年9月2012年3月)市衛(wèi)生局制定印發(fā)北京市醫(yī)院評(píng)審方案。召開有關(guān)會(huì)議部署北京市醫(yī)院評(píng)審工作。各三級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)?？漆t(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心在提交醫(yī)院評(píng)審申請書前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作，并做好工作記錄。遇有情況變化時(shí)，以市衛(wèi)生局的安排為準(zhǔn)。發(fā)放等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。（擺放規(guī)范）5毒株溢出怎么處理？答：封閉現(xiàn)場，對相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，進(jìn)行現(xiàn)場消毒等。等；回答不完整。檢驗(yàn)科存在問題：；，三樓若有急救事件發(fā)生則時(shí)間上可能來不及，建議三樓增加一個(gè)急救車。訪問科室人員：？答：具體敘述不清 ？答：每年定期體檢，防護(hù)服藥等。？答：有，但未做到一個(gè)季度一次。答：核對杜冷丁數(shù)量200支，瑞芬太尼數(shù)量300支，批號(hào)正確。？怎么上報(bào)？上報(bào)原則？答：宋建忠未答出，奎艷萍補(bǔ)充正確。查看留樣本還是存在不一樣醫(yī)生簽字。有執(zhí)行，但未找到登記本。答：無。制定制度?？谇豢圃L問科主任及科室人員： ?答：不知道，知曉率不夠。建議以后口服青霉素也需做皮試。美沙酮存在問題：，可能導(dǎo)致藥品丟失等嚴(yán)重后果。？答：28℃。分級(jí)？護(hù)士長答：不良反應(yīng)重，使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果等，回答不完整。？有無達(dá)標(biāo)？答：使用強(qiáng)度：41DDD,使用率為75%。有無上報(bào)？答：有，上報(bào)過兩例。建議可加量。2..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。：因人員關(guān)系，復(fù)蘇室暫時(shí)未做起來，復(fù)蘇基本在手術(shù)臺(tái)上完成。查看急救箱藥品及訪問護(hù)士長： ？答：白天使用快速補(bǔ)充，晚上使用第二天補(bǔ)充。只要發(fā)現(xiàn)即上報(bào)。ICU 查看小藥柜訪問護(hù)士長及科室人員： ？答：28℃。、訪問科主任：，有無邀請藥劑科成員參與？答：有多學(xué)科會(huì)診，但未邀請藥劑科參與。ICU存在問題：，建議分類規(guī)范擺放。？答：一般不超過24小時(shí)。？分級(jí)？答：回答完整。？分級(jí)？答：回答完整。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；。答：使用期限為7天。?答：向藥劑科備案，簽署知情同意。？發(fā)生藥物不良反應(yīng)怎么辦?涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？答：回答不完整，知曉率低。？答：32種。？答：48℃、26℃等，回答不完整?！妫丛谡７秶?。？有無達(dá)標(biāo)？答：使用強(qiáng)度：45DDD,使用率為50%。？答：78℃。前兩年為超標(biāo)，今年超標(biāo)。？答：單獨(dú)擺放及上鎖。？答：回答基本完整。有幾個(gè)月未達(dá)標(biāo)。答：使用強(qiáng)度：110DDD，使用率：90%。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補(bǔ)充？答：左進(jìn)右出，用患者處方到藥房快速補(bǔ)充還原等。五官科存在問題：。手術(shù)室存在問題：；。如何擺放？答：統(tǒng)一放在藥品柜里，未上鎖。答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫(yī)務(wù)科備案。分級(jí)？答：回答基本正確。答：未分析原因。？上報(bào)原則是什么？發(fā)生藥品不良反應(yīng)怎么辦，涉及不良反應(yīng)的藥品怎么處理？答：護(hù)士長回答藥品不良反應(yīng)概念基本完整，上報(bào)原則為嚴(yán)重才報(bào)等，回答不完整。才能真實(shí)反映冰箱內(nèi)溫度是否正常。（取后面六位數(shù)），要求登記藥品批號(hào)時(shí)完整填寫。美沙酮訪問護(hù)士長：℃怎么辦？采取措施后濕度會(huì)不會(huì)下降？答：開門通風(fēng)、拖地等。？答：未答出。建議以后盤點(diǎn)都計(jì)算周轉(zhuǎn)率。？滅火器使用方法？答：回答不完整，滅火器使用不正確。：9月24日從倉庫領(lǐng)出10mg杜冷丁100支，核對批號(hào)正確。？答：28℃。？答：王娟未答出，李美英補(bǔ)充但回答不完整。？答：藥品的質(zhì)量問題等，回答不完整。、處方不合格有無處罰？答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉(zhuǎn)。皮試由護(hù)理完成。？答：科室暫時(shí)自己審核自己出報(bào)告，因?yàn)槿藛T情況，暫時(shí)做不到。答：回答基本完整。各區(qū)縣衛(wèi)生局參照市衛(wèi)生局的上述方式公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評(píng)審的結(jié)論。(四)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論公布階段報(bào)告評(píng)審情況。市醫(yī)院評(píng)審工作辦公室組織醫(yī)院評(píng)審專家對13家三級(jí)綜合醫(yī)院先行評(píng)審。培訓(xùn)主要內(nèi)容為醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則、醫(yī)院評(píng)審申請書、醫(yī)院評(píng)審方法和相關(guān)要求。根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本市實(shí)際，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，制定北京市各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。